SOLICITUD CONVOCATORIA JUNTA MEDICO LABORAL POR

Ciudad y Fecha

Señor (Grado)

Jefe Area Medicina Laboral y Salud Ocupacional

Ciudad

De manera atenta me permito solicitar al Señor Jefe del Area de Medicna Laboral y Salud Ocupacional, se sirva
ordenar a quien corresponda, se inicie el proceso Médico Laboral (Artículo 19 Decreto Ley 1796 de Septiembre 14
de 2.000) por:

1 DISMINUCION DE LA CAPACIDAD LABORAL

En caso de retiro:
Resolución de Retiro N° Fecha Ciudad
Fecha Notificación

2 INFORME ADMINISTRATIVO
N° Fecha Colectivo (con varios lesionados) SI NO
Enviado al Area de Medicina Laboral y Salud Oupacional mediante oficio N° Fecha
adelantado en la ciudad de Unidad o dependencia a la cual pertenece

3 INCAPACIDAD
4 PATOLOGIA

5 SOLICITUD DEL AFECTADO

6 POR ORDEN JUDICIAL

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES ACTIVO SI NO

GRADO CEDULA DE CIUDADANIA DE
UNIDAD EN QUE LABORAL TELEFONO UNIDAD
DIRECCION RESIDENCIA
BARRIO CIUDAD
INDICATIVO TELEFONOS OTRO

ANTECEDENTES MEDICO LABORALES

Si tiene Junta Médico Laboral previa N° Fecha

Si tiene Tribunal Médico Laboral previo N° Fecha

Atentamente,

Grado, Nombres y Firma

C.C. N° de

Bajo la gravedad del Juramento declaro que he revisado la información anterior y que es verdadera.
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PLIEGOS DE ANTECEDENTES
CODIGO: 2ML-FR-0002
FECHA:08-07-2009
AREA DE MEDICINA LABORAL
POLICIA NACIONAL VERSION: 0

(Debe llenarse en los exámenes para Ingreso y Reingreso)

Lease la nota final del reverso antes de escribir
Forma 10
1- Apellidos y Nombres 2- Grado 3- Cédula o T. I.

4- Dirección y teléfono de residencia habitual 5- Motivo del Exámen 6- Fecha del Exámen

7- Sexo 8- Raza 9- Nombre de los Padres y residencia habitual 10Lugar de Nacimiento

11Fecha de Nacimiento 13Unidad o repartición donde se hace el exámen 12Total años de servicio
Dia Mes Año Militar Civil

14Cargo a que aspira 15Como juzga el examinado su salud?

HISTORIA FAMILIAR
PARENTESCO EDAD ESTADO SALUD
SI MUERTO, LA CAUSA
EDAD EN QUE MURIO
HA HABIDO CASOS EN LA FAMILIA DE
SI NO PARENTESCO
Padre Tuberculosis
Madre Sifilis
Esposa Diabetes
Hermanos Cáncer
Enfermedades del Riñón
Enfermedades del Corazón
Enfermedades del Estómago
Hijos Reumatismo
Alergias
Epilepsia
Suicidios
Enfermedades mentales (locos)

HISTORIA MEDICO PERSONAL

HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO
Difteria (Fiebre y Diarrea) SI NO Perturbaciones de la nariz SI NO Cojeras SI NO
Asma SI NO Resfriados frecuentes SI NO Mareos de carro, tren, avión, mar SI NO
Tos ferina SI NO Ictericia (Coloracion amarilla) SI NO Pérdida de la memoria SI NO
Perturbaciones del oido SI NO Cáncer SI NO Toma alcohol. Cuanto? : SI NO
Perturbaciones de las vias digestivas SI NO Sangre en la orina SI NO Es tartamudo SI NO
Coto SI NO Deformidad huesos, articulaciones u otros SI NO Ha sido sonámbulo SI NO
Cólicos SI NO Epilepsia o ataques SI NO MUJERES SI NO
Apendicitis SI NO Depresión o angustia SI NO Edad de la menarquia (primera menstruación) SI NO
Hemorroides o enfermedad del recto SI NO Enuresis (orina) nocturna SI NO Tratamiento por desorden propio del sexo SI NO
Micciones (orinas) frecuentes o dolorosas SI NO Usa aparatos para oir SI NO Ha estado embarazada SI NO
Enfermedades venereas SI NO Ha intentado suicidio SI NO Tiene menstruaciones dolorosas SI NO
Parálisis SI NO Tuberculosis SI NO Ciclo actual (Cada cuantos dias)
Frecuente sueño intranquilo SI NO Palpitaciones SI NO Ha tenido flujos vaginales SI NO
Es adicto a narcóticos (estupefacientes) SI NO Perturbaciones de la vista SI NO Menstruaciones irregulares SI NO
Usa aparáto ortopédico SI NO Perturbaciones de la garganta SI NO Fecha última menstruación
Sangrado excesivo dental. o por heridas SI NO Bronquitis crónica SI NO
Erisipela (Infección de la piel) SI NO Tumores SI NO Normal
Dolor o inflamación articular SI NO Fractura SI NO Menstruación
Pérdida de conocimiento SI NO Forunculosis (Nacidos) SI NO Excesiva
Que empleo ha tenido en los 3 ultimos añ En cual permaneció mas tiempo, meses? Cuál es su oficio actual Es Ud. Derecho

Es Ud. Zurdo
GMV
ELABORO: REVISÓ: APROBÓ:

Teniente Coronel ADRIANA RODRIGUEZ CLOPATOSKY, BG. SANTIAGO PARRA RUBIANO , Director de BG. JORGE HERNANDO NIETO ROJAS, Director Talento
Jefe Area de Medicina Laboral Sanidad Humano Policia Nacional

FECHA:24-06-2009 FECHA:24-06-2009 FECHA:26-06-2009

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PLIEGO DE ANTECEDENTES
CODIGO: 2ML-FR-0002
FECHA:08-07-2009
AREA DE MEDICINA LABORAL
POLICIA NACIONAL VERSION: 0

SEÑALE CON UNA "X" SI o NO (Si marca "SI" debe explicarse al frente)

Ha estado incapacitado para desempeñar algún

SI NO
trabajo?

Es sensible a productos quimicos, polvo, luz del

SI NO
sol, etc (alergias)?

Tiene dificultades para ejecutar algunos

SI NO
movimientos?

Tiene dificultad para adquirir cierta postura? SI NO

Por otras razones de orden médico es inhábil? SI NO

Ha sido rechazado de algún empleo por causa de

SI NO
su salud?

Ha sido herido? Que clase de arma ? Sitio de la

SI NO
herida ?

Se le ha negado algún seguro de vida? SI NO

Se le ha practicado o le han aconsejado que se

SI NO
practique alguna operación. Cual ?

Ha estado interno por su voluntad o por orden de

un hospital de enfermedades mentales ? (En
caso afirmativo especificar cuando, donde, por SI NO
que, nombre del médico y señas completas de los
hospitales)

Ha tenido otra enfermedad distinta a las anotadas

SI NO
? (En caso afirmativo dar detalles)

Se ha tratado Usted mismo por enfermedades

benignas como resfriados ? Que otra enfermedad SI NO
?

Ha sido rechazado por el servicio militar por

SI NO
causas médicas, mentales u otras ? Dar detalles.

Ha sido pensionado o tiene pensión pendiente

SI NO
por inhabilidad ? Dar detalles.

OBSERVACIONES

Declaro por mi palabra de honor, que he revisado la información anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y autorizo a los señores médicos, clinicas y hospitales mencionados, para suministrar una completa transcripción de mi historia clinica, para
información del Estado con relación al cargo que aspiro.

Fecha y Lugar (del exámen)

Firma del Examinado

Documento de Identificación: CC TI CE

Nombre del Exáminado (Letra Imprenta) Número y Lugar de Expedición:

GMV
ELABORÓ: REVISÓ: APROBÖ
Teniente Coronel ADRIANA RODRIGUEZ CLOPATOSKY, BG. SANTIAGO PARRA RUBIANO , BG. JORGE HERNANDO NIETO ROJAS,
Jefe Area de Medicina Laboral Director de Sanidad Director Talento Humano Policia Nacional

FECHA: 22-06-2009 FECHA:24-06-2009 FECHA:26-06-2009

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FICHA MEDICA
CODIGO: 2ML-FR-0003

FECHA:08-07-2009
AREA DE MEDICINA LABORAL
POLICIA NACIONAL VERSION: 0

CAUSA DEL EXAMEN (Art. 4 Decreto Ley 1796/2000)

1. Ingreso 5. Reintegro

2. Ascenso 6. Retiro o Licenciamiento

3. Comisión al Exterior 7. Definición Situación Médico Laboral

4. Aptitud Psicofisica Especial 8. Orden Auroridad Médico Laboral

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

FECHA
FICHA N°
(dd/mm/aa)

C.C., T. I. o C.E. N°. DE

CARGO A QUE ASPIRA TIEMPO DE SERVICIO

EDAD SEXO ESTADO CIVIL

FECHA NACIMIENTO NATURAL DE

UNIDAD EXAMEN GRADO O CARGO

NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO PARIENTE

DIRECCION Y TELEFONO RESIDENCIA

EXAMEN SOMATICO ESTADO GENERAL

PIEL Y FANERAS TENSION ARTERIAL PERMETRO TORACICO
PESO Kgs. ESTATURA CAPACIDAD VITAL
MAXIMA MINIMA I. E.

ASPECTO
GENERAL
CABEZA, CARA, CUERO CABELLUDO

ABDOMEN - HERNIAS

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO Y LINFÁTICO

APARATO GENITO - URINARIO

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

SISTEMA NERVIOSO

EXTREMIDADES Y VARICES

RADIALES
ABDOMINALES
APARATO CIRCULATORIO CREMASTERIANOS
CIONUS
AQUILEOS
ROTULIANOS
REFLEJOS

LUZ ACOM. ANO.

CORAZON Y GRANDES VASOS
D
PUPILAS

PULSO
MEDICO (Que examina),

TORAX Y APARATO RESPIRATORIO

FIRMA SELLO (Con nombre y RM)

DESCRIBIR NORMAL O CADA ANORMALIDAD DETALLADAMENTE.

Anote (NE) si no evaluó

ELABORÓ: REVISÓ: APROBÓ:

BG. JORGE HERNANDO NIETO ROJAS, Director

Teniente Coronel ADRIANA RODRIGUEZ CLOPATOFSKY BG. SANTIAGO PARRA RUBIANO , Director de Sanidad
Jefe Area de Medicina Laboral. Talento Humano Policia Nacional

FECHA: 22-06-2009 FECHA:24-06-2009 FECHA:26-06-2009

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0003

Director
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FICHA MEDICA
CODIGO: 2ML-FR-0003

FECHA:08-07-2009
AREA DE MEDICINA LABORAL
POLICIA NACIONAL VERSION: 0

EXAMENES ESPECIALES
FECHA APELLIDOS Y NOMBRES

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

VIAS FONDO DEL

AG. VISUAL PTERIGIOS AG. AUDITIVA CON. AUD. EXT. TIMPANO
LACRIMALES OJO

SC:
D
D

OIDOS
CC:
OJOS

SC: I

I
CC:
AMIGDALAS FARINGE LARINGE

GARGANTA

TABIQUE CORNETES MUCOSAS

NARIZ

DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES
PARANASALE

FRONTALES MAXILARES
SENOS

MEDICO (Que examina),

FIRMA SELLO (con nombre y Registro)

FICHA ODONTOLOGICA
TRATAMIENTO PPR PPF
ORTODONCIA
4 3 2 1 1 2 3 4
SUPERIOR INFERIOR SUPERIOR INFERIOR
5 5
6 6
DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES
7 7 I
D IV III II I I II III IV Z
E H V V Q
R 8 8U
E I
C H E
H e e R
O d c b a a b c d D ODONTOLOGO (Que examina),
G G O

F F
E E
D C B A A B C D

ROJO: O CORONA VERDE: RESINA AZUL: AMALGAMA

X RESTO R. NEGRO: CARIES
FIRMA SELLO (con nombre y Registro)
INCLUIDO SELLANTE CEMENTO

CALIFICACION DE LA CAPACIDAD PSICOFISICA ( Uso exclusivo de la Autoridad Médico Laboral )

CONCEPTO: APTO NO APTO APLAZADO

OBSERVACIONES:
FIRMA SELLO (con Nombre y RM)

GMV
ELABORÓ: REVISÓ: APROBÓ:
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Teniente Coronel ADRIANA RODRIGUEZ CLOPATOFSKY
BG. SANTIAGO PARRA RUBIANO , Director de Sanidad
Jefe Area de Medicina Laboral. Director Talento Humano
Policia Nacional
FECHA: 22-06-2009 FECHA:24-06-2009 FECHA:26-06-2009