José María Castorena No. 426 Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa 05200 México, D.F.

Tel: 54-81-8500 · 50-02-5500 Fax 54-81-8550 · 50-02-5550 · Cabina Nacional: 01-800-800-2880 · 01-800-288-6700 · Servicio a clientes 01-800-

FICHA DE DEPOSITO PARA PAGO DE

FECHA DE 29/06/2019

Asegurad VENTURA CORDERO ROBERTO Póliza 4053193288

Fecha de Reporte Siniestr

04/06/2019 04190674123 04190589969

DATOS DEL

Marca/Tipo Modelo Placas

RENAULT DUSTER ZEN 5P L4 2019 PERMISO

TOTAL A PAGAR
TRESCIENTOS TREINTA Y UN PESOS CON CINCUENTA Y CINCO
$331.55

Puede pagar hasta la fecha de vencimiento de pago indicada, en los bancos autorizados. Sí la fecha del vencimiento coincide con sábado, domingo o días festivos la fecha del vencimiento
bancario será el día hábil anterior inmediato. Transcurrida la fecha de vencimiento de pago, Consulte a su agente de Seguros, o acuda a la oficina de Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de
IMPORTANTE: Este documento sólo será válido con el sello original o la impresión de la máquina certificadora del banco receptor del pago, y/o de la firma del cajero de la compañía.

- - - - - - REFERENCIA - - - - - -
CONVENIO CIE 1267620
01190589969020431214
CONVENIO: 5241 CUENTA: 65504441542 01190589969020431214

CONVENIO: 8808 CUENTA: 4056388515

01190589969020431214

Esta es su FICHA DE PAGO, usted NO debe llenar otra en el BANCO.

Esta es su FICHA DE PAGO, usted NO debe llenar otra en el banco. Para pago de deducible NO SE ACEPTAN CHEQUES