FORMAT

DVGA-GA-024
O

SOLICITUD DE LICENCIA DE IMPORTACIÓN DE PRODUCTOS,

SUSTANCIAS Y MATERIAS PRIMAS
Decreto No. 68-86 Ley de Protección y Mejoramiento del Medio Ambiente, Acuerdo Gubernativo No. 137-2016
Reglamento de Evaluación, Control y Seguimiento Ambiental.

1 No. Licencia de Importador

INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD
Nombre de la
2 persona individual o
jurídica
3 Dirección
4 Teléfono Fax
5 Nit
6 Representante Legal
PRODUCTOS A IMPORTAR PARTIDA
PESO UNITARIO Kg. TOTAL Kg.
7 (Descripción de Mercancías) (Código SAC)

Nombre Comercial o Común No. CAS Nombre Químico Uso del Producto
8

USO DEL PRODUCTO (marque con una X)

Venta Distribución Materia Prima
9
Otro (especifique)

DATOS COMPLEMENTARIOS
10 Exportador País de Origen
11 País de Procedencia Factura/Prof.
12 Fecha de Arribo Aduana
Fecha de
13 Transporte
Solicitud

f. __________________________
Representante Legal de la Empresa
Sello de la Empresa
Documentos a adjuntar a la Solicitud
1) Fotocopia Simple de Factura Comercial (Proforma)

2) Fotocopia Simple de Certificado de Embarque (Bill of Lading o Air Waybill) o carta de porte
2423-0500 Extensión 2204