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La meningitis es una inflamación de las membranas

que recubren el cerebro, el cerebelo y la médula,


sitios anatómicos circundados por el espacio
subaracnoideo, por donde circula el líquido
cefalorraquídeo (LCR).
cuando ocurre

cuando las meninges, (duramadre, aracnoides y piamadre),


que envuelven el tejido encefálico y la médula espinal,
son sembradas con microorganismos por vía hematógena,
reaccionando con inflamación, que se traduce por:
 Alteraciones clínicas
 Cambios en la celularidad
 Cambios en las características químicas del LCR
Recién nacidos a tres meses:
 Strep. B hemolítico grupo B

 E. Coli

 L. monocyotogenes

 Enterococcus

 Otros Gram (-)

3 meses a 4 años: Mayores de 4 años:


 Neisseria meningitidis  Neisseria meningitidis
 Streptococcus pneumoniae.  Streptococcus pneumoniae

 Haemophilus influenzae. Responsables de la mayoría de


(Preguntar si fue vacunado) las MB en niños mayores.
 Haemophilus influenzae (Hi):
Cocobacilo G (-). 6 serotipos encapsulados, designados de a hasta f
El serotipo b (Hib) es el agente más patogénico.
 Meningococo: Diplococo gran negativo. (13 serogrupos)
Los más frecuentes: A, B, C, W 135, Y, y Z. Los B y C en America.

 Neumococo es un diplococo gran positivo lanceolado. (90


serotipos y más de 40 subgrupos)
11 serotipos causan 75% de infecciones invasoras en los niños.
 La MB por Hib a descendido en la Región de las Américas.
 Actualmente el neumococo es el principal causante de las
meningitis bacterianas, seguido por el meningococo.

d
 Es infrecuente, < 1-2% de los casos de enfermedad invasiva
en Europa y Estados Unidos
 Se han publicado casos de meningitis por SGA, en niños.
 Alta tasa de letalidad (17%)
Por síndrome de shock tóxico por estreptococo.
 Alta tasa de secuelas neurológicas graves (32%).
Meningitis por Estreptococo Grupo A. Caracterización epidemiológica y determinantes
moleculares de la meningitis por S. Grupo A en niños. Pediatr Infect Dis J 2013;32:110-114
Problemas neuroquirúrgicos
 Válvulas de derivación ventrículo- Peritoneal: S. aureus, S.
epidermidis, S. pneumoniae, P. aeruginosa, Gram negativos
 Mielomeningocele: S. aureus, S. pneumoniae, Gram negativos
 Fístulas de LCR, implantes cocleares: S. pneumoniae
Inmunodeficiencias
 Déficit de linfocitos T, trasplante de órgano sólido: S. pneumoniae, N.
meningitidis, Hib, L. monocytogenes, Gram negativos
 Déficit de inmunoglobulinas, VIH: S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib
 Déficit de complemento: S. pneumoniae, N. meningitidis
 Asplenia: S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella sp
b) Lactante: cursa con fiebre o febrícula
 Vómitos/ rechazo de tomas/
decaimiento/ irritabilidad/ quejido/
a) Recién nacido: indistinguible alter. de la conciencia/ convulsiones.
de sepsis:
 En ocasiones rigidez de nuca
 fiebre o hipotermia /
 Apartir de los 8-10 meses
irritabilidad /letargia/ rechazo
posibilidad de signos meníngeos:
de tomas/ vómitos/ polipnea.
 Kernig (dolor de espalda con la
 Puede presentar convulsiones,
extensión pasiva de la rodilla
parálisis de pares craneales, estando los muslos flexionados)
pausas de apnea,
 Brudzinsky (flexión espontánea
de los miembros inferiores al
flexionar pasivamente el cuello

La fontanela abombada es un signo tardío


c) Los niños >1 año: Síntomas inespecíficos, como dolor de
cabeza, fotofobia, y uno de los siguientes signos específicos:
 Alteración del estado de conciencia;
 Convulsiones;
 Vómitos en proyectil.
 Signos de hiperactividad o letargia
 Rigidez de nuca u otros signos de inflamación
meníngea

Meningococemia: Exantema cutáneo inicialmente de tipo


eritematoso y macular que evoluciona rápidamente a erupción
petequial y eventualmente equimosis.
 Sepsis, shock, CID. Secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Convulsiones o parálisis de pares craneales (d/c empiema subdural)
 Fiebre persistente / recurrente:
◦ La fiebre suele persistir 4-5 días después del comienzo del
Tx.(menos tiempo si se ha empleado dexametasona).
◦ Si persiste más de 10 días se considera fiebre persistente (d/c
causa intracraneal: absceso cerebral, ventriculitis, higroma o
empiema subdural)
◦ Si reaparece después de 24 horas de Tº normal se considera
fiebre recurrente (d/c causa extracraneal: artritis, infección
nosocomial, fiebre medicamentosa).
◦ Ambas situaciones pueden deberse a un fracaso terapéutico.
 La sordera neurosensorial, es la secuela más frecuente.
 Hipoglucemia
 Acidosis
 Hipopotasemia
 Hipocalcemia
 Hipomagnesemia
 Anemia
 Coagulopatía.
 Pérdida de audición neurosensorial (RR 22,8)
 Dificultades de aprendizaje (RR 7,0)
 Discapacidad neuromotor (RR 8,6)
 Trastornos convulsivos (RR 2,7)
 Problemas de audición (RR 1,9)
 Trastornos visuales (RR 3,4)
 Trastornos del habla y / o lenguaje (RR 3,5)
 Problemas de comportamiento (RR 3,6)

Estrept. grupo B: Mayor proporción de discapacidad,


seguido de S. pneumoniae , E. coli , H. influenzae y N. meningitidis
Cuando la Punción lumbar no está contraindicada, debe
realizarse sin retraso.

La herniación de:
Los lóbulos temporales a través de la tienda del cerebelo
Las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno
Es raro
y se presenta en niños con hipertensión endocraneana
grave y compromiso grave de conciencia
 Signos sugestivos de presión intracraneal elevada
 Choque
 Extensión o difusión de la púrpura
 Después de las convulsiones hasta que se estabilice
 Alteraciones de la coagulación:

 Resultados de la coagulación fuera del rango normal


 Recuento de plaquetas disminuido / Recibir Tx anticoagulante
 Infección local superficial en el sitio de la PL
 La insuficiencia respiratoria (Puede agravarla)
 Evidencia radiológica de presión intracraneal elevada
 Presión de apertura: 10 a
Antes del Tx. ATB, Muestras LCR para: 100 mm H2O a la edad
 Cultivo del LCR y de sangre de 8 años; 60-200
 Citoquímico/Tinción de Gram. mmH2O (más de 8 años)
 Apariencia a simple vista:
transparente e incolora

La antibioterapia oral, Negativiza en gran medida el hemocultivo y el cultivo del LCR. En


general no modifica de forma sustancial la celularidad, la glucorraquia y la proteinorraquia
 Tinción de Gram, en la MB, se pueden identificar:
 Cocobacilos G (-) H. Influenzae

 Diplococos G (-) intra o extracelulares


(meningococos)

 Diplococos G (+) lanceolados (neumococos)


 Otros.

 El cultivo: Es “la prueba de oro” para el Dx etiológico bacteriano


Diferenciar la MB de MA

En cuadros de < 12 h de evolución, la procalcitonina es de mucha utilidad


Este reactante se eleva en las primeras 4 h del inicio de la fiebre.
Concentraciones elevadas (≥ 1 μg/l) diferencian muy bien la MB de MV
Diferenciar la MB de MA
MB: meningitis bacteriana
MA: meningitis aséptica.

La PCR y la velocidad de sedimentación, su elevación es tardía


El PCR en LCR es más sensible que la tinción de Gram

M. Meningocócica : LCR M. neumocócica: LCR


 PCR S: 87% •PCR S: 100%
 Tinción de Gram S: 27% •Tinción de Gram S: 62%
 Cultivo S 17% •Cultivo S 36%
 Cultivo E 100% •Todas las técnicas: E 100%
 PCR : E 96%

PCR ayuda a confirmar Dx en niños con Gram y cultivo LCR negativos.


PCR permanece positivo un Mx de 72 hs después de administrar ATB.

Guia NICE June 2010


0 1 2
1. Fiebre < 39,5° C ≥ 39,5° C –
2. Púrpura No – Sí
3. Convulsiones, alt. Sensorio, hemiparesia No Sí –
4. Células/mm3 LCR < 1.000 1.000-4.000 >
4.000
5. PMN en LCR < 60% ≥ 60% –
6. Proteínas (mg/dl) en LCR < 90 90-140 > 140
7. Glucosa (mg/dl) en LCR > 35 20-35 < 20
8. Leucocitos/mm3 en sangre < 15.000 ≥ 15.000 –
0, 1, 2 puntos: probable meningitis vírica. Actitud expectante.
3-4 puntos: dudoso. Valorar según evolución si antibioterapia u observación.
≥ 5 puntos: alta probabilidad M. bacteriana. Instaurar Tx. antibiótico inmediato

El score no puede aplicarse a los Lactantes menores de 3 meses y Niños


que hayan recibido tratamiento antibiótico previo.
Objetivo del tratamiento:
 Rápida esterilización del LCR.
 Esterilización tardía del LCR . Mayor incidencia de secuelas neurológicas

 Es condición imprescindible que la [ ] del antibiótico en el LCR sea


superior a la [ ] mínima bactericida (CMB) Índice bactericida >1.

 Para que la actividad bactericida en el LCR sea óptima, el índice


bactericida debe ser de alrededor de 10.
En el grupo de recién nacidos (0 a 28 días):

 Ampicilina + Gentamicina ó Cefotaxima.


En meningitis de instalación tardía, se puede utilizar
 Vancomicina + aminoglucósido o cefotaxima.

Muertes neonatales: asociado con el calcio-ceftriaxona

En los lactantes de uno a tres meses:

 Germenes de RN más Neumococo: Ampicilina + cefotaxima


 AAP: MB por neumococo debe recibir en forma empírica
vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona
 Por la resistencia creciente a la penicilina del neumococo y el
Hib, se considera usar a la cefalosporina 3ra generación.

 Las cefalosporinas de la tercera generación esterilizan el LCR


más rápido que otros antibióticos. Se recomienda Ceftriaxona:

Por costo
Dosis una vez al día.
No debe mezclarse con soluciones que contienen calcio
No deben administrarse a pacientes que reciben calcio
En esta situación, usar cefotaxima

La ceftriaxona: Desplaza la bilirrubina de la albúmina sérica,


exacerbando la hiperbilirrubinemia, la hipoalbuminemia
Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E. Invasive pneumococcal diseases
among hospitalized children in Lima, Peru Rev Panam Salud Publica 28(2), 2010
Meningitis causada por Streptococcus pyogenes
(Streptococcus Grupo A, SGA)

 Los 14 aislados: susceptibles a los 6 antibióticos testeados


con CIMs bajas (CIM50/CIM90:
◦ 0,015/0,015 µg/ml - penicilina
◦ 0,03/0,03 mg/ml - eritromicina y clindamicina
◦ 2/2 µg/ml - cloranfenicol
◦ 0,5/0,5 - vancomicina
◦ 0,12/0,12 - tigeciclina

Meningitis por Estreptococo Grupo A. Caracterización epidemiológica y determinantes moleculares de la


meningitis por S. Grupo A en niños. Pediatr Infect Dis J 2013; 32: 110-114
Neumococo resistente

Vancomicina 60 mg/Kg/día, IV, c/6 hs


+
cefotaxima 300mg/Kg/d IV, c/6 hrs
o ceftriaxona 80 a 100 mg/Kg/día IV, una vez al día, (doble de la
dosis en el primer día fraccionado en dos dosis).

 Duración mínima del Tx 10 días; dependara la evolución clínica


 Meningitis meningocócica: Generalmente 7 días

 Meningitis Hib: Generalmente 10 dias

 Meningitis neumocócica: generalmente 10 a 14 días.

< 3 meses
 Estreptococos del grupo B: 14 a 21 días

 Gram-negativas; L. monocytogenes: 21 días.

En base a estudios de morbimortalidad, o riesgo de recaída.


 Las convulsiones, pueden presentarse precoz o tardíamente
posterior a las primeras 48 Hrs. de Tx

 Las convulsiones tardías, se asocian a compromiso focal


(Infarto, colecciones subdurales, absceso cerebral).
Además de los anticonvulsivante solicitar TAC RMN.

 Si hay compromiso de conciencia, es aconsejable iniciar Tx.


anticonvulsivante aunque no haya tenido convulsiones.
 La restricción de líquidos: Se basa en el SIADH, que retiene
agua, disminuye la osmolaridad del plasma e hiponatremia,
todo esto esta relacionado con edema cerebral, que es un
riesgo de convulsiones y efectos adversos neurodesarrollo

No está claro si la restricción de líquidos es la


mejor opción para los niños con meningitis.
Líquidos de mantenimiento:
 100 a 110 ml / kg por día los primeros 10 kg

 50 ml / kg para los segundos 10 kg

 20-25 ml / kg de peso superior a 20 kg.


 Los corticosteroides con antibióticos puede reducir la
inflamación meningea. Beneficio informado MB por Hib,

◦ Se evaluó los efectos sobre la mortalidad, la pérdida de


audición severa y las secuelas neurológicas (déficits
neurológicos focales, epilepsia, ataxia y trastornos de
memoria)

El beneficio de no secuelas,
se logra cuando se administra antes o con la 1ª dosis de ATBs
 No utilizar corticoides en niños menores de 3 meses.
 Dar dexametasona (0,15 mg/kg/ c/ 6 hs/ 4 dias. dosis Mx 10 mg. ó
0,4 mg/kg/12 hs / 2 días.
 Dar rapidamente si la PL revela cualquiera de los siguientes aspectos:
◦ LCR Francamente purulento
◦ LCR: células blancas >1000/microlitre
◦ Proteínas superior a 1 g / litro
◦ Bacterias en la tinción de Gram.
 Si no se administro antes o con la primera dosis de antibióticos,
administrar antes de las 12 hs después de los antibióticos.

La concentración de vancomicina en niños que reciben dexametasona es


el 20% de la del suero. En conejos disminuye la penetración en LCR
Expuesto
Aquel que convive con el caso índice ó Aquel que tiene contacto por más de
4 hs al día, al menos 5 ds de los 7ds previos a la presentación del caso índice

 A Personas cercanas a una persona con meningitis por meningococo,


Rifampicina: erradica hasta el 95% de las bacterias a dosis 10mg/kg día
c/12h/2 días o en su defecto ceftriaxona o ciprofloxacina
Lo ideal es iniciar 24h posterior a la detección del caso índice)
 A Personas que viven en la misma casa, con paciente con MB por Hib
 Todos.
 Meningitis por S. penumoniae: Rifampicina, asociar clindamicina, si se
desconoce la sensibilidad del germen a la rifampicina.
 Heptavalente: contiene serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

 Decavalente: serotipos de la vacuna heptavalente más los


serotipos 1, 5 y 7F;

 13-valente: además de los serotipos anteriores contiene los


serotipos 6A y 19A.

 Considerando los serotipos aislados en AL 2000-2003:


 La heptavalente cubre aprox. 60% de los serotipos circulantes
 La decavalente cubre 73,5%
 La 13-valente el 84,1%.
 Todos los niños < de 2 años
 Los niños de 2 a 5 años con alto riesgo de infecciones neumocócicas
como:
◦ Niños con antecedentes de neumonía
◦ Portadores de asplenia funcional o quirúrgica
◦ Tumores hematológicos y otros cánceres generalizados
◦ Diabetes mellitus
◦ Enf. crónicas hepáticas, cardiovasculares, pulmonares y renales
◦ Fístulas de LCR, inmunodeficiencias adquiridas o congénitas
◦ Receptores de órganos o células hematopoyéticas y los pacientes
sometidos a Tx inmunosupresores, (incluidos los corticoides).
 Cursa típicamente con LCR turbio o purulento
 Intensa pleocitosis y claro predominio de polimorfonucleares.
 Es más frecuente en lactantes y preescolares y más rara por
encima de los 10 años.
 La meningitis bacteriana es una de las principales causas de
sordera neurosensorial, epilepsia y retraso psicomotor en la
infancia
Tratamiento según etiologia
≤ 0,5 μg/dl Cefotaxima/ceftriaxona
Streptococcus CMI a
pneumoniae cefalosporinas Cefotaxima/ceftriaxona
1-2 μg/dl
+ vancomicina
Neisseria
< 0,1 μg/dl Ampicilina/penicilina G
meningitidis CMI a penicilina
0,1-1 μg/dl Cefotaxima/ceftriaxona
Haemophilus Negativo Ampicilina
Betalactamasa
influenzae tipo b Positivo Cefotaxima/ceftriaxona
Sensible Cloxacilina +/- rifampicina
Staphylococcus
Meticilin Vancomicina + rifampicina
aureus Resistente
o linezolid
Cefotaxima/ceftriaxona
Escherichia coli y otras enterobacterias

L. monocytogenes Ampicilina/penicilina G
Streptococcus agalactiae Ampicilina/penicilina G
Cefepime/ceftazidima + amikacina/
Pseudomonas aeruginosa
tobramici
 Reducción del nivel de conciencia o fluctuante
 Bradicardia relativa y la hipertensión
 Signos neurológicos focales
 Postura anormal o la postura
 Dilatación de pupilas desiguales, o responden mal
 Edema de papila
 Movimientos anormales de los ojos “ojos de muñeca”