MODALIDADES DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN DESÓRDENES ARTERIALES,

VENOSOS Y LINFÁTICOS DE LAS EXTREMIDADES

INTRODUCCIÓN
Los vasos sanguíneos y linfáticos se distribuyen por casi todos los tejidos, su función es
transportar oxígeno y nutrientes, retirando el CO2 y los productos de desechos que en estos
se encuentren. Entre los vasos sanguíneos encontramos las arterias y las venas.
Las arterias llevan sangre oxigenada a la periferia, ramificandose y disminuyendo su
diámetro, estas estructuras cada vez más pequeñas se denominan arteriolas, que
finalmente drenan en los capilares. Las paredes de las arterias están constituidas por 3
túnicas (íntima, media y adventicia) que le confieren una gran resistencia y elasticidad.1

Las venas retornan la sangre menos oxigenada de los tejidos y órganos al corazón. Las
vénulas drenan los capilares sanguíneos y van aumentando de tamaño a medida que se
acercan al corazón. Las venas profundas pasan por debajo de las fascias, las superficiales
por encima de las fascias musculares y las perforantes entre las venas superficiales y
profundas.
Las paredes de las venas también están formadas por 3 túnicas, pero tienen menor cantidad
de músculo liso, permitiendo que estas sufran lesiones más fácilmente ante un aumento de
la presión sanguínea. En las extremidades las venas de tamaño mediano tienen válvulas en
las paredes internas, que están dispuestas en dirección del flujo sanguíneo, en condiciones
normales estas válvulas impiden el reflujo sanguíneo e impulsandolo hacia el corazón.1

El sistema linfático tiene 2 funciones principales, las cuales son, proteger a el cuerpo de la
infección y la enfermedad mediante la respuesta inmunitaria y facilitar el movimiento del
líquido, eliminando el exceso de este, de los desechos hemáticos y las moléculas de
proteínas en el proceso de intercambio de líquido. El sistema linfático está compuesto por
los vasos linfáticos, la linfa, ganglios, amígdalas, bazo, timo y conductos linfáticos. Los
vasos linfáticos están en todo el cuerpo, menos en la córnea y SNC. La linfa se absorbe en
los capilares, se canaliza en los vasos precolectores y desemboca en los vasos colectores.
Los vasos colectores están formados por músculo liso contráctil y válvulas. La linfa se
desplaza mediante difusión y filtración superficialmente, bajo la dermis las contracciones
dirigen la linfa a vasos colectores más profundos.2
Los estímulos que activan estas contracciones son: la estimulación nerviosa, contracciones
musculares, pulsaciones de las arterias, cambios de volumen y la estimulación mecánica
leve.
El exceso de linfa circula por el conducto linfático y desemboca en los ángulos venosos. En
condiciones normales el flujo linfático no es afectado por la fuerza de gravedad.1
Los trastornos vasculares periféricos, pueden causar pérdida de la funcionalidad. Las
alteraciones circulatorias son denominadas enfermedades vasculares periféricas (EVP), las
cuales, pueden afectar los sistemas circulatorios arteriales, venosos y linfáticos.2
 1. DESÓRDENES ARTERIALES
Fisiopatologia: 3,4,5

De acuerdo con la clasificación clásica descrita por Fontaine, la enfermedad arterial

periférica presenta cuatro estadios o grados:
– Grado I: enfermedad asintomática.
– Grado II: claudicación intermitente.
– Grado III: dolor en reposo.
– Grado IV: úlcera y/o gangrena isquémica.

Insuficiencia arterial
La EVP de origen arterial tiene factores predisponentes como el tabaquismo, cardiopatías,
diabetes, HTA, nefropatías, aumento del colesterol y triglicéridos. La obesidad y el
sedentarismo son factores relacionados con el ciclo de la enfermedad y la obstrucción de los
vasos. Estos factores causan daños en las paredes arteriales, alterando el flujo sanguíneo
normal. Algunas de estas patologías son:

Oclusión arterial aguda: pérdida del flujo sanguíneo a las arterias periféricas, causada por
un trombo, embolia o por traumatismo. Los émbolos se localizan frecuentemente en las
bifurcaciones de la arteria poplítea y la femoral. La gravedad depende del lugar y tamaño de
la oclusión.2

Arteriosclerosis obliterante o Enfermedad vascular arteriosclerótica crónica (EVAC):

Es la patología más común de las EVP, causa un deterioro progresivo debido a la estenosis,
fibrosis y oclusión. Presenta síntomas como claudicación intermitente, dolor en reposo y
cambios tróficos, generalmente producen úlceras; es frecuente en adultos mayores y
pacientes con diabetes miellitus.1,2
Tromboangeítis obliterante (Enf. Buerger): Patología crónica, debido a una inflamación
que produce oclusión arterial, isquemia tisular y ulceración, es de avance progresivo desde
distal (arterias de manos y pies) hacia proximal.1,2

Síndrome de Raynaud: Enfermedades vasomotoras funcional de las arterias de menor

calibre, que no produce necrosis isquémica, causada por una anomalía del sistema nervioso
simpático, siendo más común en adultos jóvenes. Se caracteriza por sensibilidad al frío,
cianosis y palidez en las falanges distales de los dedos, dolor intenso, parestesias y
reducción de la funcionalidad.1,2

Para establecer el tipo y el estado de la patología se realiza una evaluación completa, de los
cuales algunos son realizados por el médico y otros por el fisioterapéuta, estos son:2
1. Toma del pulso: para evaluar la integridad del sistema arterial a nivel distal.
2. Temperatura cutánea: Los pacientes con EVP arterial presentan una disminución de
la temperatura.
3. Integridad tegumentaria: se puede presentar piel seca, pálida, brillante y sin vello,
también puede presentar úlceras.
4. Prueba de rubor/hiperemia activa: se observan los cambios en el color de la piel al
elevar los MI. En la arteriopatía oclusiva suele presentarse un rubor brillante en la
parte distal de los MI. y puede tardar hasta 30 segundos en aparecer.
5. Tiempo de claudicación: Se realiza una prueba de dolor durante el ejercicio, para
determinar el tiempo de aparición de calambres y dolor muscular distal.
6. Ecografía Doppler: Determinar la velocidad relativa del riego sanguíneo en las
principales venas y arterias.
7. Arteriografía: Realizada por un cirujano vascular, mediante inyección por contraste.

Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad arterial periférica ha evolucionado a un enfoque más
amplio, buscando la disminución de eventos cardiovasculares adversos, mejorar los
síntomas de la claudicación, el cuidado del tejido tegumentario y reducir la progresión de la
patología. 6

Los objetivos del tratamiento son mejorar la situación funcional de la extremidad y prevenir
los eventos secundarios a la distribución polifocal de la enfermedad.7

- Oclusión arterial aguda:

Es una emergencia médica/quirúrgica, en la cual se realiza generalmente una
tromboembolectomia, el ejercicio terapéutico está contraindicado y el uso de la termoterapia
refleja esta limitado.

- Arteriopatía crónica:
Frecuentemente se tratan de forma conservadora, este método de
tratamiento también es útil en la tromboangitis y la enfermedad de
Raynaud. Se recomienda cambiar frecuentemente la posición del
paciente para evitar lesiones en el tejido tegumentario.
Para esto son utilizados algunos ejercicios como:
Ejercicios de Buerguer:
Se elevan los miembros a un ángulo de 60-90º durante 30-180 seg o durante el tiempo
mínimo requerido para generar palidecimiento. Después se permite que los pies cuelguen
sobre el borde de la camilla de 2-5 min o durante el tiempo necesario para producir una
hiperemia reactiva o rubor por más de 1 minuto no debiendo exceder un tiempo total de 5
minutos. Finalmente se ponen los miembros en posición horizontal durante 3-5 minutos.
Este ciclo se repite de 6-7 veces en cada sesión y varias veces al dia.8

Ejercicio aeróbico progresivo con intensidad leve/moderada:

Estos ejercicios son utilizados para aumentar el tiempo de aparición de la claudicación
intermitente, aumentar el VO2max y mejorar la calidad de vida. 6,8,9
La evolución que presentan los pacientes al realizar estas actividades se pueden explicar
por:
- Aumento del flujo sanguíneo a partir de la red colateral.
- Mayor redistribución del flujo sanguíneo.
- Optimización en el consumo periférico del oxígeno.
- Aumento en los niveles de enzimas oxidativas en el músculo comprometido.
- Mejora en las propiedades reológicas de la sangre.
- Disminución del metabolismo anaeróbico.
- Mayor eficiencia en la marcha

Previo a la formulación del ejercicio se debe realizar una evaluación con los siguientes
parámetros según Domenech et al. caminata en banda sin fin a una velocidad de 3.2 Km/h a
0 grados de inclinación, incrementando un 2% cada 2 minutos o del 3,5% cada 3 minutos,
también se considera útil el cálculos de VO2máx, que en individuos con estas patologías
oscila entre 12 y 15 ml/Kg/min. Esta evaluación previa permite evaluar el progreso del
paciente. 8,9
Existe poca evidencia que permita soportar la utilidad de parámetros específicos para el
ejercicio aeróbico, sin embargo existen algunas recomendaciones que se deberían tener en
cuenta: 9
- Frecuencia: 3 a 5 veces/semana 10
- Intensidad: Progresiva desde el 50% de la capacidad pico hasta el 80% al finalizar el
tratamiento.
- Tiempo: Progresivo desde 15 minutos de ejercicio/sesión hasta 30 minutos al
finalizar el tratamiento, también se recomienda iniciar con 35 minutos realizando
progresos de 5 minutos hasta alcanzar los 50 minutos.
Cuando se presenta la claudicación se debe descansar por periodos breves de
tiempo hasta que desaparezca el dolor y luego se reinicia el ejercicio. 10
- Modo: Caminata. 10
- Tipo de ejercicio: Caminata intermitente por debajo del dolor máximo. 10
- Duración: 6 meses mínimo.
- Se debe realizar calentamiento y enfriamiento de 5 a 10 minutos cada uno.

Precauciones:
- Evitar realizar ejercicio en entornos con baja temperatura.
- Utilizar calzado cómodo y protegido
 - Examinar los pies en busca de lesiones o irritaciones después de cada sesión de
ejercicio.
- Detener el ejercicio si se aumenta el dolor en el MI con el transcurso del ejercicio

Contraindicaciones:
- Lesiones, irritaciones, o micosis del tejido tegumentario del pie.
- Dolor en reposo del MI

2. DESÓRDENES VENOSOS

Fisiopatologia: 11,12

Insuficiencia venosa
Es la relativa dificultad para el retorno venoso hacia el corazón. Es decir, es el desequilibrio
que se establece a nivel de la microcirculación entre unos factores que favorecen el retorno
(centrípetos) y otros factores que lo dificultan (centrífugos). Se dificulta la reabsorción
normal de los fluidos perivasculares, produciéndose un acúmulo de agua, iones y glucosa
en el espacio intersticial que rodea los capilares y linfáticos, ocurre principalmente en las
extremidades inferiores, causando edema y trastornos cutáneos, impidiendo el intercambio
normal de oxígeno, agua, iones, glucosa y demás componentes necesarios para la
oxigenación celular de los tejidos subyacentes. Dicho fenómeno se acentúa en el
sedentarismo y el ortostatismo. Por lo tanto, la sintomatología de la IVC es la producida por
la incapacidad del sistema venoso de responder a un aumento de la demanda y la liberación
de células y mediadores inflamatorios, se produce un aumento de la capacidad filtrativa y la
insuficiencia venosa se cronifica y se orienta hacia estadios más evolucionados y de peor
pronóstico, como las úlceras. En consecuencia, ésta constituye la complicación más
frecuente, tardía y común de la insuficiencia venosa. 13

Existen dos tipos de insuficiencia venosa:

2.1.1 Tromboflebitis aguda: Inflamación aguda con oclusión de venas superficiales o

profundas
. Trombosis venosa superficial: cuando se aloja un coágulo de sangre en una vena
superficial.
. Trombosis venosa profunda (TVP) Esta afección causa edema, dolor, hiperalgesia en los
músculos de la pierna e inflamación.

2.1.2 La insuficiencia venosa crónica (IVC): es aquella insuficiencia que perdura mucho
tiempo. Las IVC son la causa más frecuente de úlceras. El envejecimiento, el sedentarismo,
la obesidad, el embarazo, tiempo prolongado en bipedestación o en sedente y la genética
predisponen a sufrir hipertensión venosa y eventualmente IVC.
Los signos y síntomas son edema postural, dolor o sensación de cansancio en miembros
inferiores (MI), aumento de la estasis en MI y úlceras.1,2

Existen pruebas específicas para evaluar la suficiencia venosa como:

- Perimetría: para determinar la presencia y magnitud del edema.
- Prueba de schwartz: Se realiza en pacientes con varices sintomáticas, el paciente se
mantiene en posición bípeda hasta que las venas resalten, se percute la vena a nivel
inferior de la rodilla mientras se palpa la misma a nivel superior de esta, si hay
alteración de las válvulas se percibirá el retroceso del flujo sanguíneo.
- Signo de Homans: Paciente en decúbito supino con rodilla extendida se realiza
dorsiflexión pasiva y se realiza una presión suave en los músculos de la pierna. La
prueba es positiva si se presenta dolor en la pierna y posible TVP.
- Compresión de la pierna con un esfingomanómetro: Se insufla gradualmente el
manguito hasta que el paciente presente dolor. En pacientes con tromboflebitis
aguda no tolera una presión superior a 40 mmHg.
 - Ecografía Doppler
- Venografía: Inyección de medio de contraste radiopaco.

2.2 TRATAMIENTO

- TVP y tromboflebitis: Se recomienda intervención médica inmediata, administración

de anticoagulantes, reposo absoluto en cama (mínimo 2 días), elevación de la
extremidad afectada y uso de medias elásticas de compresión. El ejercicio está
contraindicado durante el tiempo que se debe guardar reposo y no existe consenso
acerca del tiempo en el que se debe dar inicio de la deambulación. 1, 2 Tres series
intermitentes de 30 segundos de ejercicio superior del cuerpo de baja intensidad
obtienen la más alta respuesta para la menor cantidad de esfuerzo y pueden
representar una alternativa o complemento para la profilaxis de la trombosis venosa
profunda en pacientes con deambulación restringida. 14

- Objetivos del tratamiento general : 1. Aliviar el dolor durante el período inflamatorio

agudo. 2. En estadios posteriores, a medida que remitan los síntomas recuperar la
movilidad funcional. 3. Prevenir la recidiva del trastorno agudo.2

- Plan de asistencia 1. Aplicación de calor húmedo, como compresas calientes, en

toda la extremidad afectada. 2. Deambulación gradual con las piernas vendadas con
vendas elásticas o cuando se lleven medias con gradiente de presión. 3. El paciente
debe evitar sentarse o estar de pie durante mucho tiempo. Hay que descansar con
las piernas elevadas y caminar.2

- IVC y varices: La formación del paciente es primaria en el tratamiento de estos

trastornos crónicos. Hay que enseñar al paciente a prevenir el edema postural y las
úlceras e infecciones cutáneas. El fisioterapeuta debe educar y formar al paciente en
el uso correcto de media con gradiente de presión, cuidado adecuado de la piel,
realizar un programa de ejercicios regular con ejercicios activos y activo-resistidos de
baja intensidad, diseñado e individualizado para cada paciente con ejercicios de
práctica clínica habitual de estiramiento y fortalecimiento muscular de la pantorrilla
progresando en repeticiones, series y pesos.1, 2, 15 El ejercicio estructurado y la
supervisión de un programa de ejercicios mejora la fuerza de la musculatura de la
pantorrilla, la función de la bomba muscular así como la hemodinámica venosa en
pacientes con insuficiencia venosa crónica. 13, 15

- Objetivos del tratamiento general : 1. Aumentar el retorno venoso y reducir el edema.

2. Prevenir las úlceras cutáneas y la infección de heridas.2

- Plan de asistencia : 1. Durante la deambulación se llevarán medias con un gradiente

de presión a medida. Masaje manual de la extremidad en dirección distal a proximal.
Empleo de bombeo intermitente de compresión. Deambulación, ciclismo con
regularidad o un programa de ejercicio activo. Se enseñará al paciente a elevar las
extremidades inferiores tras una deambulación gradual hasta que la frecuencia
cardíaca vuelva a la normalidad. Se evitarán períodos prolongados de pie o sentados
con las piernas hacia abajo. Elevación de los pies de la cama cuando se descanse
en ella. 2. Un cuidado adecuado de la piel. 2
 - Es necesario realizar cambios de decúbito varias veces por dia, recostarse sobre el
abdomen por poco tiempo varias veces por dia y elevar los miembros inferiores en
forma alterna hasta un ángulo de 60-75º con flexo-extensión de rodilla y tobillos de
forma activa, de 3 a 4 veces por dia.8

- Para pacientes que tengan contraindicado el movimiento activo, el terapeuta

realizará ejercicios pasivos varias veces al dia. Para aquellos que tienen
contraindicado cualquier tipo de movimiento se deben elevar los miembros de 15-20
cm. Después de superada la inflamación se permite la marcha con vendaje elástico.8

- En la oclusión venosa masiva se elevan los miembros a 65-70º y se mantiene esa

posición mientras se realizan ejercicios pasivos de tobillo, rodilla y cadera en forma
continua por lo menos 4 horas. Después de este periodo el paciente debe realizar
ejercicios activos durante 24-36 horas.8

3. DESÓRDENES LINFÁTICOS
Fisiopatologia: 16,17
Linfedema

Es un trastorno crónico caracterizado por la acumulación anormal de linfa en los tejidos,

esta acumulación se debe a diferentes causas, pero mayormente por una insuficiencia
mecánica del sistema linfático. El linfedema se clasifica en primario y secundario.
El linfedema primario es debido a una afección congénita, en esta hay una formación
anormal de los vasos linfáticos, ya sea hipoplasia o agenesia.
El linfedema secundario es causado por una lesión que genera un bloqueo, secciona, daña
o altera el flujo linfático, este tipo de linfedema es el más común.
Los signos de esta patología son: Edema distal o adyacente al área afectada, sensación de
fatiga, pesadez, presión o tirantez, parestesias, cambios fibróticos en la piel, quistes,
fístulas, linforrea, papilomas, hiperqueratosis, disminución del RDM, aumento de la
susceptibilidad a infecciones y alteración en la reparación de los tejidos.1,2
Se realizan evaluaciones como:
- Integridad del tejido tegumentario: se realiza mediante la palpación e inspección,
buscando edema con fóvea, escleredemas o edema exudativo.
- Perimetría: para determinar la presencia y magnitud del edema
- Volumetría

Tratamiento:
La finalidad del tratamiento es conseguir un equilibrio entre la carga proteica linfática y la
capacidad de transporte de la linfa, para lograr esta finalidad se debe detener el proceso de
la enfermedad lo cual requiere de un tratamiento fisioterapéutico a largo plazo de igual
forma la educación del paciente es fundamental, para que asuma la existencia de una
enfermedad crónica que no tiene cura pero que sí podrá observar una mejoría notable. 16

Los objetivos del tratamiento son: reducir el volumen del miembro, recuperación funcional,
disminuir el dolor, mejorar las condiciones de la piel, reducir la fibrosis, prevenir y tratar
procesos infecciosos y reintegración del paciente a su vida social y laboral. 16

El tratamiento es conservador y consta de 1) medidas higieno-dietéticas, 2) drenaje linfático

manual: DLM, 3) presoterapia secuencial, 4) elastocompresión, 5) linfofármacos, 6)
gimnasia programada y 7) Apoyo psicológico. 16,17

1. Las medidas higieno-dietéticas incluyen un correcto secado interdigital luego del

baño, aplicación de cremas hidratantes, especial cuidado en la elección de
 vestimenta y calzado. Corregir vicios de postura y descansar siempre con la
extremidad elevada. También es importante que el paciente tenga el peso ideal,
evitar alimentos ricos en colágeno para disminuir la viscosidad sanguínea y mejora la
circulación linfática. Se enseña a evitar los pequeños traumatismos como rasguños y
picaduras, evitar la extracción de sangre, colocación de inyecciones y la toma de
peso en el miembro afectado. No acudir a lugares muy calefaccionados, baños
termales, saunas, etc.16,17
2. El DLM tiene como objetivo estimular la contracción del tronco colector, abrir y
promover la formación de anastomosis linfo-linfáticas, estimular la actividad del
linfangión, favorecer el trofismo cutáneo y estimular el sistema inmunitario, por
acción en el sistema vagal produce un suave efecto sedativo en el paciente. 16,17

3. Presoterapia secuencial por compresión neumática provoca un aumento de la

presión intersticial facilitando la evacuación del edema, su efecto es primordialmente
sobre el componente líquido del linfedema. Se emplea una bomba neumática con
múltiples cámaras, la fase de contracción estimula la evacuación linfática y en la fase
de relajación que es de mayor duración, se llenan los colectores.16,17

4. Elastocompresión consiste en un vendaje multicapa según el método de Leduc,

colocado de distal a proximal, el cual ejerce mayor presión durante la contracción
muscular y menos durante la relajación lo que facilita la circulación linfática, aumenta
la presión tisular, disminuye la filtración al espacio intersticial y protege al tejido de
lesiones tróficas.16,17
5. Linfo Fármacos son los que estimulan la proteolisis favoreciendo la reabsorción de
proteínas con alto PM, estimulan la fagocitosis, aumenta el número de macrófagos,
disminuye la permeabilidad de vasos sanguíneos, inhibe mediadores de la inflamación y
aumentan frecuencia y fuerza de la contracción en el linfangión.16,17

6. Gimnasia Programada efectuar ejercicios gravitacionales activos y pasivos por una a dos
veces al día, idealmente practicar con frecuencia caminatas, ciclismo, natación o
hidrogimnasia y gimnasia suave para favorecer elongación-activación muscular y retorno
venolinfático.16,17

Se realizan ejercicios de amplitud del rango de movimiento, estiramiento y ejercicios de

resistencia de baja intensidad, combinado con el drenaje linfático manual. Los ejercicios se
deben realizar con la extremidad elevada. Después de los ejercicios de RDM se deben
realizar ejercicios de resistencia cardiorrespiratoria de baja intensidad. Se debe mantener
los MI elevados con medias o vendaje compresivo.16,17

Según Orestes et al. divide el tratamiento en dos partes: la primera consiste en propiciar
cuidados a la piel, un tratamiento manual, ejercicios terapéuticos (ejercicios activos,
fortalecimiento muscular y ejercicios que desarrollen la amplitud de los movimientos) y el
uso de vendajes compresivos; y una segunda parte, que consiste en conservar los
resultados obtenidos de la primera. En esta etapa podemos ordenar compresión elástica
con medias de baja elasticidad, y continuar con los cuidados cutáneos y los ejercicios tantas
veces como sean necesarios. 18
Antes de iniciar la sesión de masajes y ejercicios, que será diaria, y después de ejecutados
estos, se acostara al paciente en decúbito supino con las extremidades elevadas. Se realiza
una estimulación mediante frotación concéntrica de los ganglios linfáticos, se continúa con
los masajes siempre desplazando las manos en favor de la circulación de retorno y sin
retroceso de estas.Los ejercicios se realizan de 6 a 8 veces cada uno, y se aumentan
progresivamente hasta llegar a 30 repeticiones.18

González propone incluir la práctica de Nordic Walking (NW) como una forma de ejercicio
físico integrandolo a un modelo asistencial para pacientes afectados o con riesgo de
padecer linfedema secundario al cáncer de mama específicamente. La finalidad del NW es
la de evitar que se desarrolle el linfedema y/o minimizar los daños en caso de que este
llegue a producirse. Claro está que el NW debe ser utilizado de forma complementaria a
otras técnicas como el drenaje linfático manual.19
La prescripción del NW debe componer un primer elemento de movilidad articular, un
elemento aeróbico y estiramientos. Tanto en el modelo preventivo como en el de tratamiento
del linfedema secundario las sesiones de NW deberán ser de intensidad moderada, ya que
un exceso de ejercicio físico podría ser contraproducente. Se ha sugerido una sesión
semanal de una hora a una velocidad de 4 km/h y deberá emplearse en todo caso un
vendaje o manga compresiva. 19
Las ventajas de la prescripción del NW son: Integra la actividad del tren inferior y superior,
aumenta la resistencia del tren superior, aumenta la capacidad cardiopulmonar, aumenta el
consumo de energía, favorece la circulación, es de fácil aprendizaje, tiene buena
adherencia, entre otras. 19

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