Ficha técnica de tratamientos corporales Centro de estética Sthetic Pro

Fecha Dirección

Nombre: Teléfonos:
Email:
Edad: Ocupación:
fecha de nacimiento :
Tamizaje corporal
PESO: EDAD EDAD MUSCULO GRASA BMI GRASA CALORIAS EN
IDEAL: REAL CORPORAL VISCERAL CORPORAL REPOSO
MAXIMO:

GRASA CORPORAL Nivel De grasa visceral Indice de masa corporal

sexo edad normal 1a3 Ideal Peso normal 20.0-24.9
F 20-39 21-32.9 4a6 Intermedio Sobrepeso 25.0-29.9
40-59 23-33.9 7a8 Riesgo Obesidad 1 +30
60-79 24-35.9 9+ Alto riesgo
M 20-39 8.0-19
40-59 11-21.9 Obesidad Androide / ginoide/ generalizada/ dura/flácida/esponjosa
60-79 13-24.9
Estado de salud en general
Estreñimiento Rinitis Infección renal Ha consumido Miomas
cortisona?
Acidez Alergias Cistitis Irregularidad Quistes
menstrual
Flatulencias Sinusitis Retención de Periodos Fecha ultima
líquidos Normales citología
Ulceras asma #vasos de agua Embarazos Infecciones
toma Numero vaginales
Come rápido Fuma Incontinencia Anticonceptivos Fecha ultima
menstruación
Hipotiroidismo Tos frecuente Cálculos renales Partos Cesárea o flujos
parto natural
Hipertiroidismo Hipoglicemia Diabetes Dismenorrea Ha consumido
hormonas
varices Taquicardia adormecimiento Artritis Hernias
piernas

Flebitis Problemas Cuantas horas Artrosis Desviaciones de

cardiacos duerme columna
Fragilidad capilar Arterioesclerosis Cefaleas Calambres Espasmos
musculares
Hipertensión telangiectacias Disrritmias Osteoporosis
Hipotensión Edema Epilepsia Atrofias
musculares
Antecedentes Quirúrgicos
Cirugías Cuales Enfermedades cual Consume algún
graves medicamento
Depresiones Stress Ansiedad

Autorización para procedimientos:

En el presente contrato de prestación de servicios:
YO c.c.
Autorizo al especialista para que realice los procedimientos antes mencionados en la presente ficha técnica, de
acuerdo al tratamiento a realizar y declaro que he leído cuidadosamente todas las condiciones aquí estipuladas y
declaro que toda las información suministrada aquí es verdadera, por tanto renuncio a ejercer cualquier acción de
tipo legal o jurídico en perjuicio de la persona que realizo el tratamiento recomendado por el especialista y me
comprometo a seguir las indicaciones del tratamiento recomendado por el especialista.

Esteticista Paciente
C.C. C.C.
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MEDIDAS CORPORALES
FECHA
Tórax
Abdomen alto
Cintura
Abdomen bajo
Cadera
Muslos Der
-Izq.
Brazo izq.
Brazo Der.
Peso

ECNICAS DE TRATAMIENTO
vendas calientes maderoterapia ultrasonido parafango parafina
vendas frías drenaje linfático Ultracavitación masoterapia Exfoliación corporal
Cobija térmica vacum radiofrecuencia Alta frecuencia Plataforma Vibratoria
Termolipolisis fajas térmicas Auriculoterapia Mesoterapia Plataforma oscilante
virtual
DESCRIPCION TRATAMIENTO Y VALOR

Precio tratamiento Abono fecha Descripción

SESIONES DE TRATAMIENTO
fecha Terapias realizadas firma
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nombre
Tórax
Abdomen alto
Cintura
Abdomen bajo
Cadera
Muslos Der
-Izq.
Brazo izq.
Brazo Der.
Peso
fecha

Fecha terapia firma