ASCITIS, HIPERTENSION PORTAL E

INSUFICIENCIA HEPATICA
Fisiopatología, características
semiológicas y causas

DRA. CARMEN CORNEJO RAYMUNDO

MEDICINA I - UAP

2019
Ascitis
Definición:
▪ Acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal.

▪ Alrededor de 80% por Hipertensión Portal (Presión > 12 mmHg en

el sistema venoso portal).
Fisiopatología:
Fisiopatología:
▪ En Insuficiencia cardiaca Congestiva y pericarditis constrictiva,
ocurre como resultado de la presión en las venas hepáticas y en la
porta.

▪ En el Sd. Budd- Chiari, se produce por obstrucción de las venas

suprahepáticas.

▪ En la Enfermedad venooclusiva hepática, complicación del

trasplante de Médula ósea, por obstrucción de las venas centrales
del hígado.

▪ En Enfermedades del peritoneo, por aumento de permeabilidad

de la membrana peritoneal acompañado por exudación del líquido
intravascular de los capilares del peritoneo u obstrucción linfática
como en carcinomatosis peritoneal.
 Causas de ascitis
Hipertensión portal 80%: Enfermedad peritoneal

Neoplásica: Carcinomatosis peritoneal

▪ Cirrosis hepática. metastásica, mesotelioma, linfomas.

▪ Infecciosa crónica: TBC

▪ Sx. De Budd-Chiari.
▪ Pancreática: P. Aguda y Crónica.
▪ Trombosis de la Vena Porta}
▪ Endócrina: Mixedema, Sx de Meigs.
.
▪ Enfermedad venooclusiva ▪ Renales: Glomerulopatías (Sx.
hepática Nefrótico)

▪ Enfermedades del Colágeno: LES

▪ Insuficiencia Cardíaca
Congestiva. ▪ Enfermedades Urológicas: Ascitis
Urinosa.

▪ Pericarditis Constrictiva.
 Historia Clínica
Motivo de Consulta:
▪ Aumento del diámetro abdominal y del
peso corporal.

▪ En cirrosis descompensada:
síntomas de insuficiencia hepática e
HTP y sus complicaciones.

Síntomas inespecíficos:
▪ Dolor en HD, dispepsia, flatulencia,
anorexia, debilidad muscular, pérdida
de la libido e impotencia, amenorrea
en las mujeres.

En la cirrosis descompensada el cuadro

clínico es más demostrativo.
Antecedentes:
A. Personales: Antecedentes de hepatopatía crónica,
cardiopatías o nefropatías. Neoplasia, TBC pulmonar.

Historia Personal-Hábitos e influencias:

▪ Ingesta alcohólica que por lo general se niega y se infravalora.

▪ Se considera que una ingesta de alcohol de 80g por día durante
20 años conlleva riesgo de desarrollar una hepatopatía
alcohólica.
▪ Debe evaluarse el tipo de bebida alcohólica y la cantidad ingerida
con el fin de cuantificar los gramos de etanol consumidos.
Antecedentes:

▪ Ingesta de fármacos hepatotóxicos:

Metildopa, nitrofurantoinas, dantroleno, isoniazida, halontano,
amiodarona, metotrexato,AC.

Antecedentes epidemiológicos: posibilidad de contagio con

virus de la hepatitis (transfusiones, consumo de drogas,
tatuajes, hábitos sexuales, promiscuidad sexual)

A. Familiares: Antecedentes de hepatopatías.

 Diagnóstico
Anamnesis:
▪ Interrogatorio dirigido.
▪ Complicaciones de la HTP, posible etiología
▪ Cirrosis la causa mas frecuente de Sx de HTP
▪ Otras causas de HTP: enfermedades hematológicas, inflamaciones o infecciones
abdominales, sobre todo época neonatal y fármacos, predisponen a trombosis
venosa y por tanto a HTP.
▪ Contestar: Historia familiar de enfermedad hepática, exposición a toxinas,
hepatitis viral, IC, perdida de peso? O fatiga severa? Fatiga común en
hepatopatías y perdida de peso en carcinoma hepatocelular en cirrosis.

▪ Buscar síntomas comunes a hepatopatías como: ictericia, acolia, coluria, prurito,

trastornos de la conciencia, hemorragias.
 Exámen físico:
▪ Distensión abdominal simétrica: Ombligo desplegado o evertido y los flancos abombados.
▪ Circulacion colateral (Veas de pared lateral dilatadas).
▪ Estigmas de cirrosis:
▪ Arañas vasculares, ictericia y palma hepática.
▪ Matidez con concavidad superior. Deplazable de flancos y signo de la onda ascítica.
▪ Hepatomegalia: por hepatopatía crónica dura pétrea y nodular, dolorosa por I. Cardiaca
derecha.
▪ Esplenomegalia que indica Hipertensión portal. Tumores abdominales.
▪ Dolor con rebote positivo en Peritonitis bacteriana espontanea. A menudo es indolora.
▪ Edemas que acompañan sugiere cirrosis con Sd ascítico edematoso, I. cardiaca, P.
constrictiva. Sd. Nefrotico, Sd. Budd Chiari crónico, carcinomatosis peritoneal con desnutrición e
hipoalbuminemia.
Exámen físico:

▪ Alteraciones del nivel de la conciencia, temblor y asterixis en los estadios

avanzados, que en su etapa final pueden llegar a encefalopatía hepática y
coma.

• Asterixis o flapping: aleteo de la mano, posterior a una dorsiflexión

extrema. Cuando encontramos este signo decimos encefalopatía
hepática.

▪ En casos de ptes. con ascitis por constricción pericárdica recordar la

ingurgitación yugular severa que no disminuye con la inspiración profunda
(Signo de Kussmaul)
▪ Presencia de Derrame Pleural., frecuente en los cardiópatas con ICC
▪ Esplenomegalia y circulación venosa colateral en abdomen configura el Sx
de Hipertensión portal
 Exámenes Complementarios
▪ Punción abdominal con análisis del líquido ascítico. Confirma
y se utiliza para conocer su etiología y determina si el líquido
está infectado.

Análisis del líquido ascítico

Pedidos Obligatorios Pedidos Optativos Pedidos según la Orientación

Clínica
[] de albúmina y proteinas [] de glucosa Cultivo de micobacterias TBC
Recuento y fórmula de [] de proteínas Examen citológico
células [] de LDH [] de triglicéridos
Cultivo del líquido [] de amilasa [] de bilirrubina
Tinción de Gram
 Ascitis
Clasificación de la ascitis según el gradiente albúmina
sérica/albúmina en el líquido ascítico

Gradiente › 1,1 g/dL Gradiente ‹ 1,1 g/dL

Cirrosis Carcinomatosis peritoneal

Hepatitis alcohólica Peritonitis tuberculosa Ascitis
Insuficiencia cardíaca congestiva pancreática
Metástasis hepática masiva Lupus eritematoso sistémico
Trombosis de la vena porta
Ascitis

▪ El recuento absoluto de polimorfonucleares y cultivo del Líquido. Si

>250 x mm3 se presume diagnostico.
▪ Examen Citológico. Si gradiente de < 1.1 g/dl y se sospeche de
carcinomatosis peritoneal.
▪ Cultivo para M. Tuberculosis si gradiente < 1.1 g/dl. Biopsia de
peritoneo por Laparoscopia.

▪ La esofagogastroduodenoscopia es útil para detectar la presencia

de varices esofágicas y gastropatías secundarias a la hipertensión
portal, la colangiografía por RM o colangiografía endoscópica
retrógrada permiten evaluar una obstrucción de la vía biliar
Grados de Ascitis
 Complicaciones
▪ Infección
▪ Ascitis Tensa
▪ Hernias de la pared abdominal
▪ Hidrotórax Hepático
 Diagnóstico diferencial
▪ PANICULO ADIPOSO GRUESO
▪ HEPATOMEGALIA MASIVA
▪ SOBRE DISTENCIÓN CON GASES
▪ TUMORACIÓN INTRAABDOMINAL
▪ EMBARAZO
CIRROSIS E HIPERTESION
PORTAL

DRA: CARMEN CORNEJO RAYMUNDO

Definición
CIRROSIS: Fibrosis del parenquima y la produccion de
nodulos de regeneracion que llevan a una distorsion de la
artquitectura de la glandula que se traduce en alteraciones
de la circulacion arterial y portal e insuficiencia funcional del
hepatocito
Manifestaciones clínicas:
1. HT PORTAL: Aumento de la presión en la vena porta que
traduce en la trasudación de liquido hacia la cavidad
abdominal (ascitis), y dilatación de los plexos venosos
(varices esofágicas).

2. ENCEFALOPATIA HEPATICA: Alteraciones del SNC

producidas por circulación de sustancias no metabolizadas
por el hígado

3. INSUFICIENCIA HEPATICA: El hígado no puede ejercer

sus funciones de metabolismo, síntesis .
Etiología y Fisiopatología:
• Primera causa ingestión de alcohol , riesgo aumenta con
el consumo entre 80 - 160 g diarios.
• Segunda causa es la hepatitis B y C.
Clasificación:
1. CIRROSIS ALCOHOLICA: (CIRROSIS DE LAENNEC)
Es de tipo irreversible . los factores que influyen son:
-- Cantidad y duración de ingesta de alcohol , cantidad
necesaria para producir una cirrosis es de 80g de alcohol
por 20 años.
--Sexo: mas frecuente en mujeres.
-- Infección por virus de la Hepatitis B y C
-- Estado nutricional.
Manifestaciones clínicas:
-Alteraciones nutricionales (neuritis periférica, glositis,
anemia macrocítica, ferropénica, edemas maleolares.

-Hipertrofia parótida bilateral.

-Ginecomastia bilateral.

-Anorexia y nauseas matutinas (nauseas secas).

- Contractura palmar de Dupuytren.

- Cuadros de pancreatitis crónica recidivante.

- Falta de memoria y concentración

- Insomnio e irritabilidad
 Cirrosis Postehepática
1. Hepatitis crónicas por virus B y C, son la segunda causa
importante en el occidente, la primera en Asia y África.
2. Progresan a cirrosis entre un 20-30%.
3. Su aparición se halla en relación con la distorsión de la
arquitectura lobulillar que produce el virus, el consumo
de alcohol y la superposición del virus.
4. El CA hepatocelular se puede presentar aun en
ausencia de cirrosis.
Cirrosis biliar:

1. PRIMARIA: enfermedad inmunitaria que se

caracteriza por la destrucción de los conductos
bilaterales intrahepáticos y la presencia de
anticuerpos antimitocondriales.

2. SECUNDARIA: Se produce por la obstrucción crónica

de las vías biliares que puede ser intrahepática
(colangitis esclerosante primaria) extrahepática
(mecánica).
Cirrosis Descompensada
 Cirrosis Descompensada
• El paciente consulta por las manifestaciones de la HT portal o
de la insuficiencia hepática.
• Existe decaimiento general y febrícula de 37°C. Aliento hepático
e ictericia.
• Piel hiperpigmentada por el incremento de melanina,
hematomas asociados con plaquetopenia. cúmulos de colesterol
alrededor de los ojos (xantelasmas) y los tendones (xantomas).
• Sobre todo en cirrosis biliares. Epistaxis y equimosis (reflejan el
deficit de protombina).
• HABITO DE CHVOSTEK (vello pubiano ginecoide, circulación
colateral en abdomen, abdomen globoso y ginecomastia).
Angiomas en araña (spiders), eritema palmar y atrofia testicular.
Hepatomegalia. Bazo puede ser palpable. distensión abdominal
por ascitis y circulación colateral
 Cirrosis Descompensada
• puede tener alteraciones circulatorias, renales y pulmonares..
Evolución y pronóstico
La insuficiencia hepática y la hipertensión portal son las
mas graves complicaciones.
Hipertensión Portal:
Etiología mas frecuente es la cirrosis.
Se clasifica en:

• -Intrahepática (prehepatica)
• -Hepática (presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal)
• -Suprahepática (poshepatica)
Hipertensión Portal:

1. Mesenterica Superior, 2. Mesenterica superior, 3. Esplénica, 4. Porta,

5. Suprahepaticas, 6 Cava Inferior
ASCITIS:
Acumulación de liquido en la cavidad abdominal generado por
Hipertensión portal y tiene las características de un trasudado

ESPLENOMEGALIA:
Produce hiperesplenismo que se traduce como una pancitopenia
(trombocitopenia, leucopenia y anemia) en la sangre periférica.
Anamnesis:

• CONSUMO DE ALCOHOL
• CONSUMO DE FARMACOS HEPATOTOXICOS
• ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: contagio de
hepatitis.
• ANTECEDENTES FAMILIARES DE HEPATOPATIAS
• SINTOMAS INESPECIFICOS: si existe sospecha.
 Exámen físico:

-- EXAMEN GENERAL: desnutrición, lesiones de rascado e

ictericia muy importante en la cirrosis biliar.

-- PALPACION ABDOMINAL: Hígado nodular micronodular o

macronodular. Esplenomegalia. signo de la matidez
desplazable. y en casos tardíos signo de la onda ascítica .
tipico el abdomen en batracio.

-- MANIFESTACIONES CUTANEOMUCOSAS: Ictericia que

varia con el grado de colestasis, angiomas en araña, eritema
palmar, uñas blanquecina, equimosis y hematomas,
xantelasmas e hipocratismo digital. NOTA: la contractura de
Dupuytren y la hipertrofia parotídea se relacionan mas con el
alcoholismo que con la cirrosis.
 Exámen físico:

-- MANIFESTACIONES HORMONALES: ginecomastia,

disminución del vello corporal y atrofia testicular, (hábito de
Chvostek), se debe a la formación periférica de estrógenos
debido a la disminución del metabolismo hepático de su
precursor, la androstenediona. en las mujeres se puede
observar signos de virilización y puede existir amenorrea o
irregularidades menstruales.

-- ALTERACIONES NEUROLOGICAS: Alteraciones del nivel

de conciencia, temblor, y asterixis que en etapa final puede
llegar a encefalopatía hepática y el coma.
 Exámenes Complementarios
Perfil Hepático:
-- Necrosis hepática aumento de transaminasa: AST y ALT Marcador
principal en daño hepatocelular.

-- Colestasis: hay aumento de bilirrubina total y directa de fosfatasa

alcalina, 5 Nucleotidasa, y GGT.

-- Funcion hepatica: prolongación del tiempo de protombina, dismin.

de la pseudocolinesterasa, albumina e Hipergammaglobulinemia
policlonal.
Disminución del factor V confirma falla hepática.

- Hemograma : Anemia ferropénica, anemia megaloblástica (por

déficit de Vit B12 o acido fólico) o pancitopenia por hiperesplenismo.

- pruebas destinada a detectar:

-- Enfermedad de Wilson (ceruloplasmina)
-- Transferrina y ferritina (hemocromatosis)
Paracentesis
Biopsia hepática
▪ Puede realizarse por vía percutánea a ciegas o con control
laparoscópico. Permite el diagnóstico histológico de la lesión
y en algunos casos, el diagnóstico citológico.
Ecografía abdominal
▪ Para confirmar en presencia de escaso líquido abdominal.
▪ Parénquima hepático.
▪ Tamaño del bazo
▪ Excluye masas tumorales o enf. peritoneales.
▪ Estado de la vía biliar y enf. pancreáticas.
Eco-Doppler
▪Circulación venosa portal, hepática y esplénica.
TAC
▪ Enf. pancreáticas, tumores abdominales o hepáticos y ascitis
quilosa (linfoma, cáncer)
Imágenes
Imágenes
Exámenes complementarios
Gracias!