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HISTORIA CLÍNICA PROCESOS NEUROPSICOLÓGICO

NOMBRE DE PACIENTE: Angie Paola Romero EDAD: 19 Años


Bonilla
IDENTIFICACION:1077481400 FECHA DE NACIMIENTO:24/Junio/1999
DIRECCCION DE RESIDENCIA: B/Ángeles LUGAR: Quibdó
ESCOLARIDAD: Bachiller ESTADO CIVIL: Soltera
PROFESION: ninguno OCUPACION: Estudiante universitaria
ACUDIENTE: ninguno RELIGION: católica
TELEFONOS:3138154653 E.P.S: Comparta
AREBDIDO POR: Francislenys Ibargüen FECHA:30/03/2019
Mosquera

1. Motivo de consulta
“Me siento estresada en todo, sentimental, en la universidad y en mi casa azarada en
toda mi vida”
2. Información medico psicológica
Antecedentes personales
Patológicos: Cardiopatía
Quirúrgico: Ninguno
Traumático: Muerte de la madre
Toxico: Ninguno
Alérgico: Maní y sus derivados

Antecedentes Familiares
Patológicos: Papá con sinusitis
Quirúrgico: Cirugía de senos paranasales que le realizaron al papá
Traumático: Desconoce
Toxico: Desconoce
Alérgico: Desconoce

Enfermedad actual
Paciente que manifiesta que todos a su alrededor se van en contra de ella, que todo
lo que hace así sea lo más mínimo para los demás es lo peor, refiere que, le delegan
actividades y responsabilidades que no le corresponden ya que la mamá murió
cuando ella estaba pequeña y al morir la madre le toco tomar las riendas de la casa
realizando los que haceres como cocinar ,lavar platos, ropa , estar pendiente del
hermano menor y tenerle todas las cosas listas al papá dice que le toco madurar
antes del tiempo y eso la hace sentir muy frustrada y estresada, que nadie la apoya
así ella se esfuerce por hacer lo mejor.
Usuaria que manifiesta llorar todos los días sin que nadie la vea ,hay días que no
quiere consumir alimentos y que nadie le hable ,no le cuenta las sus problemas a las
personas por temor a que ellas hablen de ello, antes era muy agresiva en el colegio
porque si su papá le pegaba o la regañaba ella se desquitaba con cualquiera que le
hablara en su momento de rabia y por eso las personas se le fueron alejando y tomo
la decisión de cambiar ese comportamiento per eso es muy reservada y callada, le
da temor que las personas se burlen de su situación ,expresa que en la universidad
casi no habla con nadie y que no participa en clase así sepa lo que están preguntado
no responde porque cree que lo que va a decir esta mal hay días que no logra
concentrarse en clase porque esta pensado en sus problemas , manifiesta que en la
parte económica esta muy mal y que ella reconoce que escogió una carrera el cual
es difícil pagarla y que nadie la apoya como dijo anteriormente, pero que ella hace
todo lo posible por conseguir los recursos para poder seguir estudiando dice
sentirse muy mal porque los familiares quieren que ella haga lo que ellos creen
más correcto y además quieren escogerle la carrera universitaria .
La paciente manifiesta que en la parte sentimental también se siente estrazada ya
que su pareja le dice muchas mentiras y siempre se da cuenta de ellas cree que su
relación no esta muy bien por esa situación; luego refiere “no creo que mi pareja y
mi relación sean estresante si no que el me dice muchas mentiras y no me entiende”.
Usuaria que manifiesta sentir que ella no se entiende porque dice algo y después se
contradice quiere sentirse feliz pero no puede, está haciendo lo que ella quiere y se
siente mal y estresada por todo, siente que nadie la entiende y eso la hace estar triste
de mal genio y estresada.

Signos y síntoma
Irritabilidad, aislamiento, dificultad para concertarse, se siente mal por todo lo que
realiza, llora escondida, perdida del apetito, se siente triste así este haciendo algo
que ella le gusta, siente que todos a su alrededor no la entiende.
Examen físico
Usuaria orientada en tiempo y espacio, buena presentación personal no mira a los
ojos al momento de hablar, tapa y destapa un lapicero, sube y baja la voz al
momento de hablar.

Impresión diagnostica
Después de escuchar lo que la paciente refiere o manifiesta presumo que la usuaria
tiene depresión

Plan terapéutico
Terapia cognitiva conductual

Establecer un vínculo con el paciente explicarle la terapia cognitivo conductual,


hacer que la usuaria vea que lo que ella cree que está mal y que todos están en su
contra transfórmalo en pensamientos positivos realizando terapias de relajación por
medio del yoga el cual la usuaria con ropa cómoda se sentara en una colchoneta y
escuchara música suave por medio de charlas el cual la usuaria pueda irse soltado
para manifestar su problemática, en la próxima visita invitaremos al padre para haga
parte de la terapia

Informe final
La paciente Angie Paola Romero Bonilla de 19 años de edad que llega sola el día
30/03/2019 al consultorio manifestando “Me siento estresada en todo, sentimental, en la
universidad y en mi casa azarada en toda mi vida”.
Se le realiza terapia cognitivo conductual, terapia de relajación yoga