INFECCIONES DE CAVIDADES ESTÉRILES.

 Dentro de las cavidades estériles, aquellas más importantes de las cuales vamos a hacer el diagnóstico microbiológico
son el LCR, por la importancia que tiene en las meningitis, y el hemocultivo, por lo importante que es desde el punto
de vista cuando llega un paciente con fiebre y no hay un foco de infección aparente, por esto es que es un examen al
cual se le debe dedicar tiempo y recursos.
 Cavidades estériles o serosas: normalmente no hay microorganismos.
 Líquido cefalorraquídeo.
 Ascítico o peritoneal.
 Articular.
 Pleural.
 Pericárdico.
 Cuando hay aumento de líquido en estos espacios, se deben obtener estas muestras frente a la sospecha clínica de
infección (meningitis, ascitis, artritis supurada, empiema pleural, pericarditis –inflamación del pericardio, el paciente
generalmente manifiesta fuertes dolores-).

ESTUDIO MICRIOBIOLÓGICO.

Toma de muestras.
 Estas muestras se obtienen generalmente por punción percutánea, por lo tanto, se debe realizar un riguroso aseo y
desinfección de la zona que se va a puncionar, para evitar la contaminación con flora de piel (técnica aséptica
correctísima). La muestra debe ser obtenida por un médico experimentado en la técnica.

Transporte.
 Deben ser llevadas al laboratorio inmediatamente a temperatura ambiente, porque las bacterias que se van a
estudiar son muy lábiles al ambiente y temperatura, por lo cual se podrían obtener cultivos negativos. Esto es
diferente a otras muestras que necesitan medios de transporte (después de 2-4 horas), como en el caso del
coprocultivo (Stuart, Amies o Cary-Blair).

Procedimiento (es el mismo para todas las muestras).

 Centrifugación de la muestra a 3.000 rpm x 10 minutos, y todo debe ser en forma estéril: para esto normalmente se
utilizan tubos estériles que deben tener tapa (tubo eppendorf), los cuales deben estar almacenados en un envase
cerrado, y al sacarlos se debe hacer con pinza estéril Todo debe ser al lado del mechero. Entonces, se vacía la
muestra (desde el frasco o tubo donde viene) al tubo eppendorf y se centrifuga.
 Se realiza tinción de Gram de la muestra Del sedimento.
 Se siembran en medios enriquecidos (agar sangre, agar chocolate, caldo tioglicolato). Incubación en atmósfera de
CO2 3-5% Del sedimento.
 Es muy importante que venga indicado en el frasco el tipo de muestra. Los agentes etiológicos a buscar en cualquiera
de estas muestras son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (LCR); por ello es
importante sembrar en agar chocolate.
 Detección de antígenos con el sobrenadante si corresponde: en el caso del LCR, por lo cual el sobrenadante obtenido
con la centrifugación se debe guardar (solo para este caso).

Interpretación de resultados.
 Por tratarse de líquidos normalmente estériles, cualquier desarrollo bacteriano puede tener importancia clínica. Debe
correlacionarse con los antecedentes clínicos del paciente y a las características citoquímicas del líquido por
ejemplo, en un LCR con bacterias: glucosa baja (o no habrá), proteínas altas y recuento de PMN elevado, lo que sí se

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 relaciona con una meningitis.

Utilidad de la tinción de Gram.

 En general, no es buena ().
 La información que entrega este examen permite al clínico plantear una hipótesis del agente causal, lo que sirve de
base para iniciar un tratamiento antibiótico o modificar el tratamiento empírico (por ejemplo si el clínico receta
vancomicina pensando que puede ser Staphylococcus, pero en la tinción de gram se observan bacilos gram negativos).
Por lo tanto, cuando llega la muestra y se procesa lo primero que se debe hacer es la tinción de gram, y entregar sus
resultados rápidamente, demorando no más de 40 minutos en total.
 La sensibilidad clínica varía según el tipo de muestra:
 LCR 75%.
 Líquido pleural 50-80%.
 Líquido peritoneal 25-50%.
 Líquido articular 50%.

INFECCIONES OSTEOARTICULARES Y ÓSEAS: ARTRITIS SÉPTICA.

 Infección bacteriana aguda de articulaciones.

 Generalmente es monoarticular.
 Más frecuente en niños que en adultos.
 En adultos se asocia a:
 Cirugías.
 Traumatismos.
 Enfermedades de base como Diabetes Mellitus, Artritis Reumatoide.
 Prótesis articulares.

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Patogénesis.
 Vía hematógena: Desde la sangre la bacteria puede ir a
ubicarse a una articulación; por ejemplo, en una
bacteriemia la bacteria se disemina por la circulación y
puede llegar a una articulación, como lo es en el caso de
Neisseria gonorrhoeae, por esto el líquido articular también
se debe sembrar en agar chocolate (además para buscar los
agentes antes mencionados).
 Inoculación directa.
 Trauma.
 Cirugía.
 Inyección.
 Por contigüidad: por un foco de osteomielitis, celulitis, abscesos, bursitis, tenosinovitis.

Etiología.

El agente más frecuente, en niños y adultos, es

Staphylococcus aureus. Existen otros agentes, pero
son mucho menos frecuentes.

Diagnóstico.

Manifestaciones clínicas:
 Fiebre.
 Compromiso del estado general.
 Síntomas locales:
 Dolor.
 Eritema.
 Aumento de volumen.
 Impotencia funcional.

Diagnóstico de laboratorio.
 Muestra: líquido articular (muy denso).
 Exámenes:
 Tinción de Gram (sensibilidad 50%) Si no se observa nada no hay que asustarse, porque como se ve la sensibilidad
es baja. Dado que el líquido es muy denso, se sugiere colocar una gota de caldo para ayudar a diseminar en el
portaobjetos, se debe decolorar más de lo habitual, y aun así puede costar observar.
 Cultivo (agar sangre, chocolate y caldo).

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  Citoquímico:
 Recuento células (alto, predominio de polimorfonucleares)
 Proteínas (elevada)
 Glucosa (< 40% glicemia)

MENINGITIS BACTERIANA.

 El LCR es la muestra clínica que con mayor urgencia debe ser procesada, ya que habitualmente proviene de un
paciente grave en el que se ha sospechado el diagnóstico de meningitis.
 Los microorganismos presentes suelen ser escasos y son sensibles a las condiciones ambientales (frío y sequedad),
por lo que se les debe proporcionar rápidamente un medio de cultivo óptimo para que se desarrollen.
 Inflamación de leptomeninges (piamadre y aracnoides) con efecto sobre LCR que se encuentra en espacio
subaracnoídeo.
 Dado que sus síntomas son inespecíficos muchas veces se puede confundir con otro tipo de infecciones, como por
ejemplo la faringitis, en donde hay fiebre, dolor de cabeza, y en el caso de los niños por la tos también puede haber
vómitos.

Principales agentes causales.

 Neisseria meningitidis.
 Haemophilus influenzae.
 Streptococcus pneumoniae.
 En recién nacido:
 Streptococcus beta hemolítico grupo B.
 Listeria monocytogenes.
 Escherichia coli.
 Meningitis crónica: Mycobacterium tuberculosis.

*Meningitis meningocócica.
 Agente: Neisseria meningitidis.
 Es un diplococo gram negativo.
 Reservorio humano. Portación asintomática 20% a nivel nasofaríngeo.
 Transmisión: por contacto a través de gotitas (secreciones respiratorias).
 Afecta principalmente a niños y adolescentes.
 Período de incubación: 1 a 3 días.

Patogenia.

Factores de virulencia:
 Pili: adherencia en mucosa de nasofaringe y orofaringe.
 Cápsula: protege de fagocitosis. Según tipo de polisacárido de la cápsula se diferencian en serogrupos: los más
comunes son A, B y C.
 Lipooligosacárido: actúa como endotoxina, es muy potente. Es responsable de las manifestaciones clínicas.
 Proteasa IgA: degrada IgA a nivel epitelio.

Proceso:
1) Adherencia: en epitelio nasofaríngeo.
2) Colonización.

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 3) Invasividad: (< 1% de los que han colonizado): La bacteria es fagocitada por las células epiteliales de nasofaringe,
pasando a vía linfática y de ahí al torrente circulatorio.
4) Toxigenicidad: por acción de la endotoxina que produce efectos generalizados en todos los órganos, pero
especialmente en el SNC.

Manifestaciones clínicas y tratamiento.

 Fiebre, cefalea, somnolencia, irritabilidad, rigidez de nuca.
 Exantema cutáneo (meningococcemia).
 Mortalidad sin tratamiento casi 100%.
 Mortalidad con tratamiento 10%.
 Secuelas graves < 1%.
 Tratamiento:
 Penicilina.
 Ceftriaxona, ya que atraviesa muy bien la BHE.
 Quimioprofilaxis a contactos.

*Meningitis bacteriana por Haemophilus influenzae.

 Bacilo gram negativo pleomórfico, exigente en sus requerimientos nutricionales.

 Las cepas capsuladas producen cuadros invasivos, especialmente el serotipo b.
 Más frecuente en niños < 5 años.
 Período de incubación: 5 a 6 días.
 Mortalidad 5% con tratamiento. Secuelas 10%.
 Prevención: Vacuna anti H. influenzae tipo b (incorporada al programa de vacunación).
 Tratamiento: cefalosporina de 3° generación.

*Meningitis bacteriana por Streptococcus pneumoniae.

 Cocos gram positivos agrupados en pares o cadenas.

 Afecta a todas las edades, pero especialmente a < 2 años y > 65 años.
 Mortalidad 20%.
 Secuelas 15-20%.
 Tratamiento:
 Penicilina o cefalosporina.
 Vacuna.

Diagnóstico.
 Clínico:
 Signos y síntomas.
 Examen físico.
 Laboratorio: Punción lumbar se obtiene LCR para realizar:
 Citoquímico: la glucosa es la mitad de lo que hay en sangre.
 Tinción de gram.
 Cultivo.

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  Reacciones de aglutinación (con el sobrenadante) Son de mucha ayuda, porque por ejemplo Streptococcus
pneumoniae en una tinción del líquido directa de la muestra se decoloran muy fácilmente y como es lanceolado
uno se puede confundir entre estar viendo un bacilo gram negativo o neumococo.

Detección de antígenos bacterianos por reacciones de aglutinación en látex.

 Streptococcus pneumoniae.
 Haemophilus influenzae tipo b (el más virulento).
 Neisseria meningitidis A, C, Y, W135.
 Neisseria meningitidis B /E. coli K1.
 Streptococcus agalactiae Generalmente se prueba aparte, porque no viene en el set complejo de aglutinación.
 El sobrenadante resultante de la centrifugación de la muestra se pone a hervir, mientras tanto se observa el gram y si
se tienen dudas se hace la prueba de aglutinación en látex.

Recolección de la muestra.
 Antisepsia de piel.
 Tubo estéril con tapa rosca.
 Enviar a Microbiología: el más turbio. El LCR se describe como agua de roca (transparente), cuando tiene cierto grado
de opalescencia es porque está infeccioso o porque la punción no fue tan limpia, es decir, al puncionar se puede
pasado a romper algún vaso sanguíneo pequeño y con ello salen glóbulos rojos; por lo tanto, la opalescencia no
siempre va a ser signo de infección, sino que puede estar dada por hematíes. Cuando está turbio (como pisco sour),
generalmente es que hay meningitis.
 Idealmente min 2 mL.

Transporte de la muestra.
 Lo antes posible, antes 15 minutos.
 Temperatura ambiente.
 No refrigerar.

Criterios de rechazo.
 Relativos. JAMÁS SE PUEDE RECHAZAR, por lo que significa la toma de muestra y el impacto que tiene.
 Si el nombre del paciente que está registrado en la orden no coincidiera con el de la muestra, se debe ir a consultar
a sala, llamar por teléfono, etc., pero NO se puede rechazar, sino que como observación en el informe se puede
colocar que la muestra venía rotulada como blablablá, se conversó en sala y blablablá.
 Muestra en recipientes rotos, procesar y con alerta a médico tratante de posible contaminación.

Procesamiento de la muestra.
 Según cantidad de muestra:
 < 0.5 mL  Gram y cultivo directo.
 > 1 mL  Centrifugación convencional  Gram y cultivo de sedimento.

Gram con centrifugado convencional.

 Centrifugación a 3.000 rpm / 10- 15 min.
 Sensibilidad: 60%.
 Especificidad: 97%.
 Posibilidad de visualizar bacteria se correlaciona concentración en LCR:
 103 UFC/mL  25% de positividad.
 103- 105 UFC/mL  60% de positividad.

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  > 105 UFC/mL  97% de positividad.

 Lo anterior indica que en la tinción de gram podrían no observarse bacterias, pero en el cultivo sí se van a encontrar.

Cultivo.
 Sensibilidad de hasta 90%.
 Medios de cultivo:
 Agar sangre cordero al 5%.
 Agar chocolate.
 Medios líquidos: Cuestionados.
 Tioglicolato no recomendado.
 Viales de hemocultivo: No existe recomendación.
 Incubación: 2-3 días en CO2. Mínimo 48 horas.

Detección de antígenos bacterianos.

 Costo/beneficio bajo: esto quiere decir que si se observan bacterias en la tinción de gram habrá respuesta en la
prueba de aglutinación, pero si no se observa nada, lo del látex no es necesario porque no habrá resultado. Se
requiere de una buena cantidad de antígeno para que la prueba sea positiva (si el médico solicita prueba de látex
para un LCR que está muy claro, ésta NO PROCEDE).
 Se debe tener claro que es una prueba que COMPLEMENTA la tinción de gram y que es de ayuda para nosotros, para
corroborar lo que se está viendo o para salir de dudas.
 Más utilizados: Aglutinación de partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos específicos.

PERITONITIS BACTERIANA.

 Peritonitis primaria: Peritonitis bacteriana sin evidencia de ruptura de víscera.

 Peritonitis secundaria: Hay ruptura de víscera (apendicitis, trauma abdominal). No nos interesa porque generalmente
es polimicrobiana.
 Peritonitis terciaria: Complicación de una peritonitis secundaria, postquirúrgica (agentes IIH).

Peritonitis bacteriana primaria o espontánea (PBE).

Etiología.
 Enterobacterias (Escherichia coli).
 Streptococcus pneumoniae.
 Enterococcus.

Diagnóstico microbiológico.
 Cultivos: 30 - 40% negativos.
 Diagnóstico: Recuento de PMN > 250/mm3.

Toma de muestra.

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 Técnica aséptica.
 En frasco sin anticoagulante.
 Tomar suficiente volumen (+/- 10 mL).

Procesamiento.
 Centrifugar la muestra, tinción de gram (directo) del sedimento y cultivo en agar sangre y chocolate.
 Además se podría inocular un frasco de hemocultivo (pediátrico, ya que son caros), ya que su rendimiento es mucho
mejor que el de un cultivo corriente, porque la carga bacteriana es tremendamente baja.
 Lo ideal es trabajar ambas cosas en paralelo, es decir, por un lado el cultivo y por otro el hemocultivo.
 Si el volumen de muestra es bajo:
 Sedimento se siembra en medios enriquecidos (agar chocolate y agar sangre), incubación 5% CO2, ideal mínimo 72
horas.
 Sedimento: Tinción de Gram.

HEMOCULTIVO.

¿Cuándo y por qué se solicitan hemocultivos?

 Los hemocultivos se realizan ante una sospecha de que el torrente sanguíneo ha sido invadido por bacterias
(Bacteremia o Septicemia).
 Bacteremia o Septicemia (“sepsis”) implica caída de las defensas naturales del huésped.
 Si está presente en la sangre, la bacteria podría ganar un fácil acceso a todos los órganos vitales.
 Podría llevar a serias complicaciones y/o muerte del paciente.

Causas más frecuentes en las que se solicita hemocultivo.

 Fiebre de origen desconocido (sin foco aparente).
 Neumonía: es mucho mejor el hemocultivo que la muestra de expectoración.
 Infección severa del tracto urinario: pielonefritis.
 Sospecha de infección intra-abdominal severa.
 Sospecha de infección de válvulas cardíacas (nativas o protésicas).
 Sospecha de infección producida por prótesis quirúrgicas.
 Sospecha de meningitis.
 Recuento de Blancos muy elevado (> 12.000) o muy bajo (<3.000).
 Presión arterial aumentada o disminuida sin causa aparente.

HEMOCULTIVOS.

 El hemocultivo es clave para ayudar el médico a diagnosticar la septicemia.

 Se toma en caso de fiebre o de infección grave.
 Se toma un mínimo de 2 cultivos, aunque lo recomendable son 3.

¿Cuál es el valor de un hemocultivo negativo?

 El torrente sanguíneo no ha sido invadido y el pronóstico es BUENO.
 Se puede pasar de antibióticos IV o IM a una terapia oral.
 Avala la decisión del alta del paciente.

Sistemas de hemocultivo.
 Manual Prácticamente ya no se usa, porque en este caso ha pasado a ser semi-automatizado.

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 Automatizado.

MÉTODO MANUAL DE HEMOCULTIVOS.

 Toma de muestra: catéter venoso central (el que se pone a los pacientes que se dializan) o de sangre periférica (de
los brazos).
 Tiempo de protocolo: 7 días.

Procedimiento.
1) Inoculación en frasco.
2) Incubación en estufa.
3) Observación diaria de los frascos, para ver si existe cualquier indicio de desarrollo bacteriano: turbidez, hemólisis,
coágulo, presencia de gas, etc.
4) A las 24 horas: Primer Repique.
 Coloración de Gram.
 Agar chocolate.
 Agar sangre.
5) Incubación en estufa.
6) A las 48 horas: Segundo Repique.
 Coloración de Gram.
 Agar chocolate.
 Agar sangre.
7) Incubación en estufa.
8) A los 7 días: Repique Final.
 Coloración de Gram.
 Agar chocolate.

Desventajas método manual.

 Propias del sistema:
 Complejidad práctica: Excesivo trabajo manual - Numerosos repiques
 Rapidez: Demoras para la obtención de resultados.
 Bioseguridad: Riesgos para el operador - Formación de aerosoles. Uso de material cortante.
 Salud del paciente.
 Rapidez del diagnóstico.
 Costos fijos de internación (días/cama).
 Antibioterapia incorrecta (costo y riesgos).
 Aumento de resistencia de los microorganismos.
 Tiempo y energía para la esterilización de los materiales.
 Riesgos de juicios por falta de bioseguridad.
 Prestigio del laboratorio.

Dato: En el caso de los pacientes que son dializados y que comienzan con fiebre, se les toma una muestra de
hemocultivo del catéter (venoso central) y de sangre periférica. Si en ambas botellas se encuentra el mismo
agente bacteriano (por ejemplo Pseudomonas aeruginosa), el foco de infección es el catéter; pero si en la
muestra del catéter se encuentra, por ejemplo, Staphylococcus coagulasa negativo y la de vía periférica es
negativa, eso no tiene importancia.

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EQUIPOS AUTOMATIZADOS PARA HEMOCULTIVOS.

Los frascos de hemocultivo vienen con un caldo enriquecido y con anticoagulante incluido; está certificado y viene con la
cantidad necesaria para el volumen de sangre que se tiene que tomar.

Tecnología automatizada.
 Tecnología de fluorescencia no invasiva.
 Detección de producción de CO2.
 Lectura permanente cada 10 minutos, con lo que el equipo va haciendo una curva y cuando se llega a un peak
comienzan las alarmas.
 Positividad a partir de las 2 hrs.
 Alarmas de positividad, luminosas y sonoras.

Metodología.
 El sensor es un compuesto sensible al CO2.
 El sensor responde con una señal fluorescente que es detectada por el instrumento.
 La fluorescencia en el sensor se modifica con los cambios en CO2.
 La fluorescencia se incrementa a medida que se incrementa el CO2.
 Lectura cada 10 minutos:
 Permite una detección más temprana y rápida.
 Viales con resinas para neutralización de antibióticos.
 Precocidad en el diagnóstico del paciente.
 Aumenta rendimiento.

Resinas.
 Los Viales contienen resinas que tienen las siguientes ventajas:
 Neutralización de los antibióticos.
 Lisis de los Leucocitos por acción mecánica.
 Existen 2 tipos de resinas:
 Resinas de intercambio catiónico: Se unen iónicamente a los antimicrobianos cargados positivamente como los
aminoglucósidos.
 Resinas absorbentes poliméricas (hidrofóbicas): Se unen a las porciones hidrofóbicas de prácticamente cualquier
antimicrobiano.

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Viales.

Existían botellas que antes eran de vidrio, pero hoy en día son
de un material que no quiebra para evitar derrames y accidentes
durante su transporte o en el laboratorio.

Existen de distintos tipos: para anaerobios, hongos, para

pacientes pediátricos (generalmente el rosado), adultos (azul),
etc. Si se utiliza un vial de adultos para el estudio de hongos, se
debe aumentar el periodo de incubación a 14 días (lo normal son
5 días).

 Adultos:
 Con resinas que neutralizan los antibióticos.
 Gran volumen de sangre: 8 - 10 mL máximo (3 - 10 mL rango), para que se representativo.
 Mayor volumen de Muestra Mejor recuperación.
 Pediátricos:
 Medio aeróbico especial.
 Con resinas que neutralizan los antibióticos.
 Volumen óptimo: 1 – 3 mL (0.5 – 3 mL rango), porque generalmente se toman de recién nacidos.
 La formulación del medio y los algoritmos específicos mejoran la detección de los patógenos de los niños
(Haemophilus spp., Neisseria spp.).

Consideraciones generales.
 No escribir sobre el código de barras de los viales.
 No escribir los datos del paciente con lápiz que se borre.
 En cada toma de muestra de hemocultivos se debe elegir un sitio de punción diferente. Se debe tomar en el mismo
minuto, de diferentes sitios y en forma aséptica: por ejemplo, si es sangre periférica, cada muestra debe ser de un
brazo distinto, pero nunca del mismo. ¿En qué ayuda esto?:
 En un frasco se puede encontrar Staphylococcus coagulasa negativo y la otra botella (del otro brazo) puede estar
negativa, por lo cual el examen podría estar negativo y lo que se desarrolló fue por contaminación al hacer la
punción.
 Si en ambas botellas se encontró Staphylococcus coagulasa negativo, para saber si se debe informar como positivo
o negativo (contaminación) se debe considerar el antibiograma: si se obtienen distintas sensibilidades es
contaminación (ambas se informan como contaminadas), pero si es el mismo para ambas muestras quiere decir
que probablemente este agente está produciendo la infección. Esto quiere decir que el antibiograma permite
asegurar si se trata de una bacteriemia verdadera o no.
 No exponer los viales a la luz directa del sol y mantenerlos a temperatura ambiente.
 Nunca sobrepasar el volumen máximo de llenado.
 Siempre llegar al volumen mínimo.
 Lo ideal es completar el volumen óptimo.

Resumen principales ventajas.

 Lectura cada 10 minutos.

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 Lector de código de barras en cada unidad.
 Fácil carga y descarga de frascos.
 Resinas neutralizadoras de antibióticos, porque muchas veces los pacientes han tenido un tratamiento antibiótico y
eso generaría que no hubiera desarrollo bacteriano.
 Medios de cultivo de alta calidad (BBL/Difco).
 Posibilidad de toma de muestra con sistema VACUTAINER.

Laboratorio.

Una vez que se da la alarma de positividad de la(s) botella(s):

1) Limpiar la tapa del frasco con algodón humedecido con
alcohol al 70%.
2) Agitar suavemente la botella.
3) Puncionar la tapa con una jeringa con aguja.
4) Con la misma aguja y jeringa, depositar suavemente una gota
sobre un portaobjetos (arriba), y 2-3 gotas en agar sangre y
agar chocolate.
5) Con la aguja diseminar la gota del portaobjetos hacia abajo,
cuidando de que quede un extendido suave y delgado.
Eliminar jeringa y aguja.
6) Realizar siembra por agotamiento de las placas, e incubar en
CO2.

ENDOCARDITIS BACTERIANA.

 El diagnóstico de la endocarditis bacteriana es el hemocultivo. Como se dijo anteriormente, el hemocultivo sirve para
el diagnóstico de varias infecciones: fiebre de origen desconocido; neumonía; pielonefritis, por lo cual el agente se
encontraría en el urocultivo y en el hemocultivo; también en la artritis séptica probablemente el hemocultivo sería
positivo (si es que se utiliza), además de en la muestra de líquido articular; infecciones de prótesis y válvulas cardiacas.
 En todas las infecciones de prótesis Staphylococcus coagulasa negativo adquiere importancia. Por lo tanto, si hay o
se sospecha de una infección de válvula protésica y en el hemocultivo se encuentra SCN no se puede mirar en menos,
y si está presente en las 2 o 3 botellas y con la misma sensibilidad a antibióticos, es el agente causante.
 En la endocarditis bacteriana o infecciosa, en el ecocardiograma el médico observa una “vegetación”.
 Los principales agentes etiológicos de endocarditis son:
 Válvula nativa Streptococcus grupo viridans y Enterococcus.
 Válvula protésica Staphylococcus coagulasa negativo (epidermidis).

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