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XXX

LA Salud Mental
y la Psicopatología

Normalidad premenstrual debe estar o no incluido entre


y Psicopatología los trastornos psiquiátricos.

(QDOJXQDVFRQFHSFLRQHVSVLTXLiWULFDVWUD- 1XPHURVDV REVHUYDFLRQHV KHFKDV D OR


dicionales se oponen los fenómenos de la ODUJR GH HVWH WH[WR KDFHQ DFRQVHMDEOH
SVLFRSDWRORJtDFRQORVGHXQDVXSXHVWDnor- reemplazar el eje normalidad versus en-
malidad. Pero el concepto de normalidad no fermedad por el de salud-enfermedad.
WLHQHXQDUHVSXHVWDREYLDQLXQDGH¿QLFLyQ
unívoca. Puede referirse a norma o a des-
viación estadística o del promedio. Puede Salud mental
querer decir sin patología. En la mayoría de y Psicopatología
los casos
También se hizo notar la imposibilidad y la
la llamada normalidad es una construc- inconveniencia de trazar una distinción cla-
FLyQRFRQYHQFLyQVRFLDOTXHYDUtDDOR ra y precisa entre la salud y la enfermedad.
ODUJRGHpSRFDV\FXOWXUDVGLVWLQWDV &RPRVHGLMRHQHOFRPLHQ]RQXQFDVHHVWi
totalmente ni sano ni enfermo. Más bien
Por contraste a normalidad, lo que se hay un predominio de lo uno o lo otro.
FRQVLGHUD SVLFRSDWRORJtD UHSUHVHQWD XQD El médico estará llamado en ocasiones
GHVYLDFLyQ VLJQL¿FDWLYD GH ORV FRPSRUWD- DGLDJQRVWLFDUFDVRVGHODPiVIUDQFDSVLFR-
PLHQWRV HVSHUDEOHV HVWR ~OWLPR GHVLJQD- SDWRORJtD3HURORTXHSXHGHLPSRUWDUOHHV
do también como psiquiátrico o psicopa- detectar en su tarea asistencial cotidiana la
WROyJLFR 3RU DxDGLGXUD OD GH¿QLFLyQ GH presencia sutil y enmascarada de elementos
normalidad puede funcionar como niveles QHXUyWLFRV SVLFyWLFRV R SHUYHUVRV GL¿FXO-
sutiles de presión o de control social. Para WDQGRHOPDQHMRFOtQLFRGHOSDFLHQWH
PHQFLRQDU XQ HMHPSOR OD SROpPLFD DFWXDO Este capítulo intenta hacer una aproxi-
acerca de considerar o no enfermedad a la PDFLyQDOD3VLFRSDWRORJtDQRSDUDPRVWUDU
homosexualidad o si el síndrome de tensión lo radicalmente distinta que es de la norma-
⎛340 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

lidad sino, como se vio en numerosas opor- expresarse en este caso de un modo defor-
tunidades, ORSUy[LPD\DODYH]OROHMRVTXH PDGRHQHOFRQÀLFWRPDQL¿HVWR\WUDGXFLUVH
está de la salud. especialmente por la formación de síntomas
neuróticos.
$GLIHUHQFLDGHODDSDULFLyQGHFRQÀLF-
Introducción tos en épocas muy tempranas del desarrollo
a las neurosis que activan defensas primitivas como la
SUR\HFFLyQODGLVRFLDFLyQODQHJDFLyQ, et-
Las neurosis o más exactamente, las psico- cétera y que más tarde formarán parte de la
neurosis constituyen en la nomenclatura psi- SDWRORJtDGHODVSVLFRVLV
TXLiWULFD\SVLFRDQDOtWLFDXQDFDWHJRUtDPD-
yor, como las psicosis y las perversiones. HO FRQÀLFWR WtSLFR GH OD QHXURVLV DSD-
rece relativamente tarde en la historia
Desde el punto de vista descriptivo, infantil del sujeto estando comprome-
designa un síntoma o un grupo de sín- tidas defensas del tipo de la represión,
WRPDVTXHVHPDQL¿HVWDQHQHOiUHDGH la formación reactiva, la conversión, el
ORV SHQVDPLHQWRV VHQWLPLHQWRV \ FRQ- desplazamiento, para la temática cen-
ductas, no comprometen groseramente tral de ese momento: el complejo de
el juicio de realidad ni alteran la vida Edipo, llamado el complejo nuclear de
VRFLDOSHURKDFHQVXIULU\SHUWXUEDQDO la neurosis.
LQGLYLGXRTXLHQQRORVFRQVLGHUDFRPR
propios sino como ajenos (ego distó- (O WpUPLQR QHXURVLV DJUXSD XQ Q~PHUR
QLFRV  /D DOWHUDFLyQ HV UHODWLYDPHQWH GH HQWLGDGHV SVLFRSDWROyJLFDV FRQ XQ WLSR
GXUDGHUDRUHFXUUHQWHVLQWUDWDPLHQWR\ determinado de síntomas especiales: pue-
no se encuentra una etiología orgánica GHQVHUWUDVWRUQRVGHDOJXQDVIXQFLRQHVFRU-
demostrable. porales, como en la histeria de conversión,
pensamientos o acciones incontrolables, en
6L VH GH¿QH FRPR proceso neurótico, la neurosis obsesivo compulsiva, temores
VH WUDWD GH ³XQD DIHFFLyQ SVLFyJHQD FX\RV irracionales como en las fobias, ataques de
síntomas son la expresión simbólica de un DQJXVWLD \ GHSUHVLyQ FRPR HQ la neurosis
FRQÀLFWR SVtTXLFR TXH WLHQH VXV UDtFHV HQ de angustia, sensación de abandono, pér-
ODKLVWRULDLQIDQWLOGHOVXMHWR\FRQVWLWX\HQ dida y desvalimiento como en la neurosis
un compromiso entre el deseo y la defen- depresiva, preocupaciones referidas al fun-
sa”.1 Se habla de FRQÀLFWR SVtTXLFR cuando cionamiento del cuerpo como en la neurosis
VHHQIUHQWDQDVSHFWRVRH[LJHQFLDVLQWHUQDV hipocondríaca.
FRQWUDGLFWRULDV TXH VH GHVSOLHJDQ FRPR 7RGRV FRPSDUWHQ XQD HWLRORJtD HQ FR-
IXHU]DV HQ SXJQD GHQWUR GH ODV HVWUXFWXUDV mún: derivan de impulsos inconscientes
GHODYLGDPHQWDOGHOVXMHWRTXHVRQUHODWL- SURYHQLHQWHV GHO FRPSOHMR GH (GLSR FX\D
YDPHQWHFRQWHQLGRVSRUpVWHVLQGHMDUSRU SHUFHSFLyQHO<RDQWLFLSDFRPRSHOLJURVD\
HVR GH SHUWXUEDU VXV YtQFXORV FRQ REMHWRV que conduce a los mecanismos de defensa
H[WHUQRV (O FRQÀLFWR SXHGH VHU PDQL¿HV- \D PHQFLRQDGRV TXH VH PDQL¿HVWDQ FRPR
to o las más de las veces latente, pudiendo síntomas neuróticos.2

1
Laplanche J, J Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis. Labor, 1971.
2
Con un criterio ciertamente polémico, en el DSM-III los Trastornos Neuróticos están incluidos y distribuidos entre los Tras-
tornos Afectivos, los Estados Ansiosos, los Trastornos Somatoformes, los Disociativos y los Psicosexuales, desapareciendo la
1HXURVLVFRPRFDWHJRUtDGLDJQyVWLFD
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 341⎞

Cuando las neurosis están claramente UHDOLGDG HVWi JOREDOPHQWH FRQVHUYDGD


GH¿QLGDVHQODFOtQLFDVHSXHGHIXQGDPHQ- 3RU HO FRQWUDULR HQ OD SVLFRVLV HO MXLFLR
WDU VX GLDJQyVWLFR HQ EDVH D ORV VLJXLHQWHV GHUHDOLGDGHVWiSHUWXUEDGR6LQHPEDUJR
datos: XQDQiOLVLVPiV¿QRGHPXHVWUDTXHHQOD
neurosis se evita, como huyendo de él, un
D  DXQ FXDQGR HQ WpUPLQRV JHQHUDOHV OD trozo de realidad.
SHUVRQDOLGDG WRGD QR GHMD GH HVWDU FRP-
prometida, la neurosis es un perturba- /D QHXURVLV QR GHVPLHQWH OD UHDOLGDG
ción parcial del funcionamiento mental VH OLPLWD D QR TXHUHU VDEHU QDGD GH
DOWHUDGR SRU FRQÀLFWRV LQWUDSVtTXLFRV H HOOD/DSVLFRVLVODGHVPLHQWH\SURFXUD
interpersonales que permite otras áreas sustituirla.3
de funcionamiento normal. En estas úl-
timas, el Yo funciona a predominio del El contenido del pensamiento en el neuró-
proceso secundario: las representaciones tico puede sufrir fuertes restricciones por
son investidas de manera estable, se tie- ideas sobrevaloradas que necesita, entre
ne en cuenta la realidad interna y exter- RWUDV FRVDV SDUD MXVWL¿FDU ORV VtQWRPDV
na, la satisfacción es aplazada hasta que pero sin formaciones delirantes ni trastor-
VHHYDO~HQGLVWLQWDVYtDVGHJUDWL¿FDFLyQ nos del pensamiento. El Yo está afectado
posibles, el pensamiento es preparatorio HQDOJXQRGHVXVIXQFLRQDPLHQWRV3RUHO
GHODDFFLyQ\KD\DSUHQGL]DMHSRUODH[- FRQWUDULRHQODSVLFRVLVHO<RHVWiGHVRUJD-
periencia. nizado o destruido tratando de restituirse
de manera delirante o alucinatoria.
(QODQHXURVLVHOVHFWRUGHO<RDIHFWD-
do funciona a predominio del proceso F FRQFLHQFLDGHHQIHUPHGDGORVVtQWRPDV
SULPDULRTXHVHFDUDFWHUL]DSRUXQGHV- son sentidos por el Yo del paciente como
SOD]DPLHQWR \ FRQGHQVDFLyQ LQFHVDQWH H[WUDxRVDQRUPDOHVHLQLQWHOLJLEOHVPiV
GHO VHQWLGR TXH WLHQGH D OD GHVFDUJD allá de la esfera de su control consciente,
DOXFLQDWRULDTXHQRWLHQHHQFXHQWDOD LPSRWHQWHSDUDFRUUHJLUORVSRUVXYROXQ-
UHDOLGDGQLDSUHQGHGHODH[SHULHQFLD tad, perturbando sus posibilidades adapta-
tivas. Comprometen funcionamientos en
El síntoma neurótico, en su sobredetermi- áreas de su vida cotidiana, en la relación
nación, esto es, en sus múltiples sentidos, FRQ ORV RWURV FRQVLJR PLVPR \ FRQ VX
HVXQHMHPSORGHOIXQFLRQDPLHQWRSURSLR cuerpo. Con los síntomas experimenta un
GHO LQFRQVFLHQWH VREUH DOJ~Q DVSHFWR GH JUDGR FRQVLGHUDEOH GH VXIULPLHQWR PHQ-
OD YLGD GLXUQD GHO <R 3RU HO FRQWUDULR WDOSRUHOTXHSXHGHOOHJDUDUHFRQRFHUVH
HQHOWUDQVFXUVRGHOUHSRVRHOWUDEDMRGHO HQIHUPR/XHJRGHXQSHULRGRGHHVSHUD
SURFHVRSULPDULRVHPDQL¿HVWDHQla vida YDULDEOH \ SUHVLRQDGR SRU VXV GL¿FXOWD-
onírica PLHQWUDV HO<R GXHUPH  (Q ODV GHVFUHFLHQWHVOOHJDDSHGLUXQDFRQVXOWD
parapraxias o actos fallidos, la actividad 6LPXOWiQHDPHQWH GH¿HQGH VXV VtQWRPDV
del proceso primario sorprende al Yo con racionalizándolos esto es, dándose toda
DOJ~QHUURURHTXLYRFDFLyQ. clase de razones para hacerlos compren-
VLEOHVMXVWL¿FDGRV\HOXGLUVXWUDWDPLHQ-
E HQODQHXURVLVHOOODPDGRjuicio de rea- to psicoterapéutico. Cuando permite que
lidad está preservado, la relación con la pVWHVHLQVWDOHHVWDDFWLWXGVHPDQL¿HVWD

3
)UHXG6³/DSpUGLGDGHUHDOLGDGHQODQHXURVLV\ODSVLFRVLV´  (QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
1992;195.
⎛342 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

como una de las formas de la resistencia /D WHQGHQFLD GHO <R HV DSHODU UiSLGD-
a su análisis. mente a defensas, crear productos sus-
WLWXWRVTXHH[SUHVHQVLPEyOLFDPHQWH\D
/DGHIHQVDTXHHO<RKDFHGHVXVVtQWR- VXYH]HQFXEUDQHOFRQÀLFWRLQFRQVFLHQ-
PDVSRQHGHPDQL¿HVWRTXHOHKDFHQVX- WHTXHJHQHUDDQJXVWLD(VRVSURGXFWRV
frir pero los necesita: es el llamado be- sustitutos son los síntomas neuróticos.
QH¿FLRSULPDULRGHOVtQWRPDQHXUyWLFR
H  HQ JHQHUDO OD QHXURVLV FOtQLFD WLHQH XQ
G HOVtQWRPDSRUH[FHOHQFLDHVODangustia: comienzo del que el paciente puede dar
XQ DIHFWR GLVSODFHQWHUR VXEMHWLYDPHQWH cuenta, una evolución en el tiempo con
experimentado como muy similar a un te- cambios dinámicos de una variedad a otra
PRUIUHQWHDXQSHOLJURRDVXDQWLFLSDFLyQ y una culminación. En la historia previa
(OSDFLHQWHODPDQL¿HVWDFRPRXQPLHGR es posible detectar una personalidad re-
LQGH¿QLGRFX\DFDXVD\RULJHQQRSXHGH ODWLYDPHQWHDMXVWDGDSHURVRPHWLGDDLQ-
ORFDOL]DU/DDQJXVWLDHVRULJLQDULDPHQWH WHQVRV FRQÀLFWRV FRQ UDVJRV GHIHQVLYRV
un producto del estado de desvalimiento típicos que se van a acentuar cuando la
emocional del lactante, la contrapartida QHXURVLVVHPDQL¿HVWH
GHVXGHVDPSDURELROyJLFR/DUHVSXHVWD Se puede determinar su aparición en rela-
GHO VXMHWR IUHQWH D HVWD VLWXDFLyQ R D VX ción con un momento critico, como res-
repetición ulterior es conocida como an- puesta a una crisis vital previsible, como
gustia traumática, un estado donde el Yo la adolescencia, la edad media de la vida
VH YH GHVERUGDGR SRU XQ DÀXMR GH H[FL- o la menopausia o imprevisible, como
taciones internas o externas y cae en una una pérdida, un accidente, una enferme-
situación traumática. dad corporal, etcétera. Se conocen como
 3RVWHULRUPHQWHHO<RDQWHHOSHOLJURSRQH los factores desencadenantes o actuales
en funcionamiento un dispositivo para GH OD QHXURVLV H LQYROXFUDQ GH DOJXQD
evitar ser sobrepasado: OD VHxDO GH DQ- manera lo que se denomina privación o
gustia que reproduce en forma atenuada frustración. Se trata de una condición de
ODUHDFFLyQGHDQJXVWLD\TXHOHSHUPLWH UHKXVDPLHQWRSRUODTXHXQVXMHWRYHQH-
poner en marcha anticipadamente opera- JDGDRVHQLHJDpOPLVPRXQDVDWLVIDFFLyQ
ciones defensivas.4 emocional.
Se la denomina DQJXVWLD OLEUHPHQWH ÀR-
tante cuando no hay una referencia cons- I  ORV HOHPHQWRV FRQVWLWXFLRQDOHV TXH HO
FLHQWH D XQ SHOLJUR HQ HVSHFLDO DXQTXH VXMHWR WUDH DO QDFHU VXV H[SHULHQFLDV LQ-
esta acepción merezca ciertos reparos fantiles y los factores desencadenantes,
SXHV OD DQJXVWLD HQ FLHUWR VHQWLGR VLHP- se ordenan en lo que se denomina series
pre aparece tematizada. La sensación del complementarias6LHOVXMHWRQRWXYLHUD
DIHFWRDQJXVWLRVRVHDFRPSDxDKDELWXDO- una cierta predisposición, podría respon-
mente con manifestaciones corporales de der a los factores desencadenantes de una
la órbita del sistema nervioso autónomo, manera apropiada y atenuando su im-
que resulta en palpitaciones, sudoración SDFWR3RUHMHPSORGHVSXpVGHXQFLHUWR
profusa, taquipnea, diarrea, etcétera. WLHPSRUHHPSOD]DUXQREMHWRSHUGLGRSRU
Cuando es así, el paciente trata de H[SOL- otro.
carla en término de funcionamientos cor- En la neurosis no lo hace con base en una
porales alterados. apreciación realista de la situación actual
4
)UHXG6³,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD´  (QObra completa;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 343⎞

ni a demandas razonables de su Superyó, FRPRHOFRPSOHMRQXFOHDUGHODQHXURVLV


sino a fantasías inconscientes y recuerdos En la actualidad se toman en cuenta los
de experiencias infantiles del desarro- FRQÀLFWRVSUHHGtSLFRV
OORSVLFRVH[XDOYLYLGDVFRPRSHOLJURVDV
Responde con una retracción parcial del J ODQHXURVLVVXSRQHHQWRQFHVXQWUDVWRUQR
interés por el mundo externo y un aumen- en el desarrollo de un Yo relativamente
to de la actividad de la fantasía, se replie- ORJUDGRFRQFLHUWRJUDGRGHLQWHJUDFLyQ
JDDSRVLFLRQHVDQWHULRUHVDFWLYDLQWHUH- FDSD]GHGLVFULPLQDUVHGHOREMHWR\GHKD-
VHVPiVDQWLJXRVKDFLDXQHVWDGLRGRQGH EHUDOFDQ]DGRXQJUDGRGHVLPEROL]DFLyQ
ORV LPSXOVRV OLELGLQDOHV \ DJUHVLYRV VRQ aceptable. Va a ocupar un sector del Yo en
muy fuertes. HO TXH YD D XWLOL]DU GHIHQVDV SDWROyJLFDV
propias del funcionamiento del proceso
/DQHXURVLVHVHOUHVXOWDGRGHXQFRQ- primario, esto es, a partir de los mecanis-
ÀLFWR GH XQ SHULRGR GHO GHVDUUROOR UH- mos de condensación y desplazamiento,
lativamente tardío entre las pulsiones típicos del sueño. El Yo aísla defensiva-
VH[XDOHV\DJUHVLYDV\XQ<RTXHWUDWD PHQWHXQiUHDGHFRQÀLFWRDODTXHGHV-
GHFRQWURODUODV\OLPLWDUODV SXpVYDDWUDWDUGHDVLPLODUHLQWHJUDUDVX
RUJDQL]DFLyQ&RQORVVtQWRPDVFRQVLJXH
El Yo reaccionó frente a esas situaciones FLHUWR JUDGR GH VDWLVIDFFLyQ YLFDULD D OD
FRQXQDVHxDOGHSHOLJURTXHHVWLPXOyHO que había rehusado previamente.
uso de la represión y otras medidas de-
IHQVLYDVFRQORTXHFRQWXYRHOFRQÀLFWR (O <R KDVWD SXHGH VDFDU SURYHFKR GH
de manera temporaria e inestable. Frente ORVVtQWRPDVQHXUyWLFRVHQDOJRTXHVH
a situaciones actuales que implican pri- conoce comoEHQH¿FLRVHFXQGDULRde la
vación o rehusamiento, asociativamente enfermedad.
conectadas con las infantiles, la defensa
VHWRUQDLQVX¿FLHQWH\HO<RUHVXOWDGHV- K ORVVXHxRVORVDFWRVIDOOLGRV\ORVVtQ-
bordado por el retorno de lo reprimido en tomas neuróticos son formaciones del
la forma de síntomas neuróticos. inconsciente, manifestaciones de una
misma serie que van de una supuesta
(ODQiOLVLVGHORVVtQWRPDVPXHVWUDTXH normalidad a la neurosis. Por tanto, si
VRQ IRUPDFLRQHV GH FRPSURPLVR H[- bien las neurosis clínicamente estableci-
presiones deformadas de las pulsiones GDV VRQ HQWLGDGHV FX\R SHU¿O HV GH¿QL-
UHSULPLGDV\GHODVIXHU]DVUHSUHVRUDV do, el límite entre normalidad y neurosis
LQFOXLGDVODVGHRULJHQVXSHU\RLFR no siempre lo es por cuanto comparten
el funcionamiento de un aparato mental
Los síntomas son expresión de la lucha cuya sutileza está en la base de la exis-
FRQWUD OD DQJXVWLD \ VLPXOWiQHDPHQWH VX tencia de dos sistemas de funcionamien-
manifestación. Además de su carácter to, el primario y secundario, que puede
UHSHWLWLYR H LQPRGL¿FDEOH UHSUHVHQWDQ dar tanto para la salud mental y la crea-
DVSHFWRVSVLFROyJLFRVRHPRFLRQDOHVTXH tividad como para la neurosis. Como se
pueden haber sido satisfactorios en etapas señaló al comienzo,
más tempranas del desarrollo. La neurosis
se basa en la ¿MDFLyQ o regresiónDDOJXQD la supuesta normalidad HVXQD¿FFLyQ
fase anterior del desarrollo, en especial de /D VDOXG PHQWDO LPSOLFD FLHUWR JUDGR
la sexualidad infantil. Como se mencio- de integración de distintos funciona-
nó anteriormente se ha señalado al Edipo mientos. Más apropiado es hablar de
⎛344 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

XQDVSHFWRQHXUyWLFRGHO<RTXHORSHU-  ,QLFLDOPHQWH)UHXGGLVWLQJXtDlas neuro-


turba en la salud. sis de transferencia como la histeria, la
fobia y la obsesiva de las neurosis actua-
L SRVWHULRUPHQWHRWUDVLQYHVWLJDFLRQHVSX- lesFRPRODQHXURVLVGHDQJXVWLD\ODQHX-
VLHURQGHPDQL¿HVWRVXUHODFLyQHQHOOtPL- rastenia. Más tarde diferenció las neurosis
te con la psicosis y la perversión. Los par- de transferencia de las neurosis narcisis-
WLGDULRVGHODHVFXHODLQJOHVDGH3VLFRDQi- tas, haciendo referencia a cuadros psicó-
lisis demostraron que ciertos mecanismos ticos como la paranoia, la esquizofrenia y
QHXUyWLFRVHUDQGHULYDGRVGHFRQÀLFWRV\ la melancolía.
defensas que se desarrollaron más tem-
pranamente.5 En ese sentido la neurosis N  WHUDSpXWLFD /DV QHXURVLV VRQ WUDVWRUQRV
REVHVLYD ORV UDVJRV FRPSXOVLYRV X RWURV SVLFRJHQpWLFRV TXH SRU OR WDQWR WLHQHQ
mecanismos neuróticos pueden ser enten- TXHWHQHUXQDWHUDSpXWLFDSVLFROyJLFDson
didos como defensas relativamente tardías una indicación clásica para el psicoaná-
del desarrollo frente una posible psicosis lisis.
latente. Este criterio implica un replanteo
teórico de la neurosis y en la clínica, la po- /D IRELD OD KLVWHULD \ OD QHXURVLV RE-
sibilidad de comprender más en profundi- sesiva se han conocido como neurosis
GDGVXVPDQLIHVWDFLRQHVJUDYHV'HWRGRV GHWUDQVIHUHQFLDSRUTXHVRQFDSDFHVGH
modos no es sostenible cierto criterio de establecer vínculos emocionales con el
reducir la comprensión dinámica de toda WHUDSHXWD TXH UHHGLWHQ ODV VLWXDFLRQHV
neurosis a una elaboración tardía de una FRQÀLFWLYDVGHOSDVDGR\GHHVWDPDQH-
supuesta psicosis subyacente. ra pueden tener una elaboración reso-
En cuanto a su relación con la perver- lutiva.
sión, la neurosis ha sido considerada el
negativo de la misma, un intento del Yo Si no se dieran las condiciones para la
parcialmente fallido de reprimir deseos instalación del dispositivo psicoanalítico,
considerados perversos. SXHGHKDFHUVHXQDERUGDMHFRQXQDSVLFRWH-
rapia de orientación analítica para enfrentar
M  FRPSUHQVLyQ GLDJQyVWLFD \ HYROXWLYD VLWXDFLRQHVDFRWDGDVRDJXGDVGRQGHHOSVL-
OD FODVL¿FDFLyQ GH ODV QHXURVLV WLHQH XQ coanálisis pueda no ser el método de elec-
valor clínico importante pero dado su ción.
carácter psicodinámico no son entidades Los psicofármacos son de valor cuando
que se pueden encontrar aisladamente se requieren instrumentos adicionales para
sino como una combinación de elemen- DWHQXDU OD DQJXVWLD \ OD GHVRUJDQL]DFLyQ
tos clínicos diversos. Además, la evolu- GHO<RTXHSXHGHQKDFHUGLItFLOHODERUGDMH
FLyQHVSRQWiQHDRWHUDSpXWLFDPRGL¿FD terapéutico, en especial en los tramos ini-
sus manifestaciones, haciendo que pre- FLDOHV GHO WUDWDPLHQWR $OJXQRV VtQWRPDV
dominen diferentes síntomas en distintas pueden aliviarse o desaparecer con los
etapas. psicofármacos pero las estructuras que los
sustentan los van a reiterar cuando las cir-
Se impone entonces un criterio de diag- cunstancias les sean propicias y por lo tan-
QyVWLFRGLQiPLFRTXH\HQGRPiVDOOiGH to deben ser considerados meros auxiliares
los síntomas, detecte la reiteración de terapéuticos.
HVWUXFWXUDVFRQÀLFWRV\GHIHQVDV
5
.OHLQ01RWDVVREUHDOJXQRVPHFDQLVPRVHVTXL]RLGHV Paidós, Buenos Aires, 1946.
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 345⎞

Psicosis: Los conceptos QHVHQHVSHFLDOODVGHOFRPSOHMRGH(GLSR


teóricos fundamentales la defensa trata de desvincular la idea del
afecto, dándole a éste destinos diversos que
El Psicoanálisis se ocupó inicialmente de la resultarán en síntomas diferentes: fobia, ob-
SVLFRSDWRORJtDGHODVQHXURVLVSHUR)UHXGQR sesión, conversión.
GHMy QXQFD GH LQWHUHVDUVH SRU ODV SVLFRVLV Como en la neurosis, la psicosis también
en especial la paranoia, la esquizofrenia, la SURYLHQHGHVLWXDFLRQHVGHFRQÀLFWRDQJXV-
PDQtD\ODPHODQFROtD'HVGH¿QHVGHOVLJOR WLD\GHIHQVDDVRFLDGDV3HURORVFRQÀLFWRV
;,;FRQWULEX\yFRQOD3VLTXLDWUtDDGHVOLQGDU remiten a épocas más tempranas del de-
el campo de las neurosis y de las psicosis. VDUUROOR OD DQJXVWLD WLHQH XQ FDUiFWHU PX\
primitivo. Los impulsos destructivos son
3DUDHO3VLFRDQiOLVLVORTXHHVWiHQOD devastadores y al paciente lo aterrorizan es-
base del fenómeno psicótico es una per- pecialmente. Le hacen sentir que vive en un
WXUEDFLyQGHODUHODFLyQOLELGLQDOGHO<R mundo amenazante del que recibe señales
FRQ OD UHDOLGDG VLHQGR OD PD\RUtD GH alarmantes de experiencias siniestras que
los síntomas tentativas de reconstituir SRQHQHQSHOLJURVXYLGD
el lazo objetal destruido.
/D DQJXVWLD GH OD SVLFRVLV WLHQH TXH
YHU FRQ HO WHUURU D OD DQLTXLODFLyQ D
EL YO FRENTE A LA REALIDAD OD IUDJPHQWDFLyQ GHVLQWHJUDFLyQ \ GL-
EN LA PSICOSIS VROXFLyQ GHO <R LQFOXLGD VX GLPHQVLyQ
corporal. En su forma aguda, alcanza
A diferencia de la neurosis cuyos síntomas proporciones inimaginables e intolera-
comprometen una parte del Yo y el resto es EOHVSDUDHOVXMHWRTXHODSDGHFH
distónica con ellos, en la psicosis lo más
DIHFWDGRHVODHVWUXFWXUDGHO<R y sus tras- También las defensas son diferentes a
tornos son ego sintónicos. las de la neurosis: en la psicosis predominan
(QODGpFDGDGHORV)UHXGSURSXVROD mecanismos tales como la fragmentación,
división entre neurosis actuales y psiconeu- OD HVFLVLyQ OD SUR\HFFLyQ OD QHJDFLyQ OD
rosis de defensa. Dentro de estas últimas desmentida que comprometen severamente
incluyó las psicosis como la amencia, la pa- ODVUHODFLRQHVGHOVXMHWRFRQODUHDOLGDG
ranoia y la psicosis histérica. Por entonces, A diferencia de la neurosis en la que el
la noción de defensa del Yo comenzó a ser yo preserva en lo esencial el vínculo con la
UHFRQRFLGD\MHUDUTXL]DGD realidad y reprime los impulsos indeseables
con el auxilio del Superyó, en la psicosis, el
/DGHIHQVDHVXQFRQMXQWRGHRSHUDFLR- <RGHVERUGDGR\GHVRUJDQL]DGROOHYDDXQD
QHV GHO <R FX\D ¿QDOLGDG FRQVLVWH HQ ruptura con la misma.
SURWHJHUORGHWRGDPRGL¿FDFLyQFDSD] Freud estaba interesado en descubrir los
de poner en peligro su integridad frente PHFDQLVPRV HVSHFt¿FRV TXH GDEDQ FXHQWD
a pulsiones inconciliables con su fun- GH OD SHUWXUEDFLyQ GH OD UHODFLyQ GHO VXMH-
cionamiento. to con el mundo exterior. En la amencia
alucinatoria de Meynert se encontró con:
Hay diferentes mecanismos de defensa ³XQDGHIHQVDPXFKRPiVHQpUJLFD\H¿FD]
VHJ~QHOWLSRGHDIHFFLyQSUHGRPLQDQWHOD consistente en que el Yo rechaza la repre-
HWDSDHQTXHVXUJHQ\HOJUDGRGHHODERUD- VHQWDFLyQ LQWROHUDEOH FRQMXQWDPHQWH FRQ
FLyQ GHO FRQÀLFWR TXH FRPSRUWDQ (Q ODV su afecto y se conduce como si la represen-
QHXURVLVIUHQWHDOFRQÀLFWRFRQODVSXOVLR- WDFLyQQRKXELHUDOOHJDGRMDPiVDpO´3RU
⎛346 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

HMHPSOR OD MRYHQ TXH HVSHUD GXUDQWH DxRV \DVtODKDEtDFDOPDGR/DQLxDVRVWXYR


DOQRYLRTXHQXQFDDSDUHFH¿QDOPHQWHPD- estas creencias durante los varios me-
QL¿HVWDTXHHVWiFRQpORODPDGUHTXHSHU- VHVTXHOHGXUyHOHSLVRGLR
dió a su bebé mece incansablemente en sus
brazos un trozo de madera.6 Entonces, para poder explicar las psi-
La defensa en esta psicosis consiste en cosis, Freud introduce el concepto de rene-
una huida del Yo de la realidad con un me- JDFLyQRGHVPHQWLGDHOVXMHWRUHK~VDUHFR-
FDQLVPR PX\ HQpUJLFR HO UHFKD]R R des- nocer la realidad de cualquier percepción
mentida de los hechos dolorosos. El Yo los traumatizante, principalmente la ausencia
desconoce y los encubre con una fantasía GHSHQHHQODPXMHU(VWHPHFDQLVPRSRUHO
alucinatoria de deseos. Es un trastorno pa- que desconoce los hechos es normal en el
recido al soñar y de esta manera se ha com- niño pero en el adulto constituye el punto
parado la psicosis de Meynert a un soñar de partida de una psicosis o de una perver-
GHVSLHUWR(QHOVXHxRQRUPDOHOVXMHWRcree sión.
¿UPHPHQWHHQODUHDOLGDGGHORTXHVXHxD\
muestra cómo las condiciones para la psi- LA PROYECCIÓN
cosis están dentro de las posibilidades del
funcionamiento habitual del Yo: los deseos Es una operación defensiva por medio de la
LQFRQVFLHQWHV PX\ LQWHQVRV VH PDQL¿HVWDQ que el Yo no quiere reconocer y rechaza de
en sueños durante la noche pero durante el sí cualidades, atributos o deseos y los ubica
día, si dominan las palabras y acciones y en el otro o en lo otro. Aparece en los de-
FRQTXLVWDQ OD UHJUHVLyQ DOXFLQDWRULD SXH- lirios, en los celos, pero también en cierto
GHQGDUOXJDUDXQDSVLFRVLV3RUORGHPiV tipo de pensamiento animista como la su-
hay sueños que desencadenan una psicosis, perstición.
TXHFRUULJHQXQGHOLULRRHSLVRGLRVSVLFyWL- La proyección de estados mentales en el
cos que se recuerdan como un sueño. otro, la contraparte de la introyección, su-
pone considerar cómo se construye en el su-
8QDMRYHQGHXQRVDxRVKDEtDSHU- MHWRHOSURFHVRGHGLIHUHQFLDFLyQGHODGHQ-
dido a sus padres en circunstancias tro y el afuera, qué cosas van a ser consi-
trágicas cuando tenía pocas semanas deradas internas o H[WHUQDV. Además, como
GH YLGD )XH DGRSWDGD \ GHVFRQRFtD HO<RQRSXHGHSURWHJHUVHGHODVGHPDQGDV
conscientemente esta situación. Desde internas, sobre todo las pulsionales, la pro-
siempre estuvo obsesionada por todo yección aparece como un medio de defensa
ORTXHWXYLHUDTXHYHUFRQORVFXLGDGRV SULPLWLYR SDUD SURWHJHUVH GH WRGR DTXHOOR
PDWHUQRVHQMXHJRV\IDQWDVtDV&ROHF- TXH OH JHQHUH GLVSODFHU SHUR TXH YLROHQWD
FLRQDED\GLEXMDEDLQWHUPLQDEOHPHQWH la consideración de lo que es propio y de lo
HO WHPD GH OD 0DGRQD \ HO QLxR 8QD TXHHVDMHQR\HQ~OWLPDLQVWDQFLDVXVHQWL-
QRFKHTXHGyDFDUJRFRPR babysiter de do de realidad.
GRVQLxRVGH\DxRVGHXQDIDPLOLD Cabe postular un estadio temprano del
DPLJD&XDQGRYROYLHURQORVSDGUHVOHV Yo que sólo concibe lo propio como placen-
FRQWyTXHORVQLxRVHVWDEDQGXUPLHQGR WHUR\ORGLVSODFHQWHURFRPRDMHQRDpO <R
\ TXH ³OD EHED UHFLpQ QDFLGD´ HVWDED GHSODFHUSXUL¿FDGR GHVGHHOTXHQHFHVLWD
HQODFXQDTXHKDEtDHVWDGROORUDQGR DFFHGHUOXHJRDXQHVWDGLRGRQGHSXHGDWR-
SRUTXH ³ORV H[WUDxDED´ TXH OH KDEtD lerar en sí lo real, tanto lo doloroso o penoso
GDGRHOELEHUyQ\FDPELDGRORVSDxDOHV FRPRORSODFHQWHUR <RGHUHDOLGDG 6LHVWR
6
)UHXG6³/DVQHXURSVLFRVLVGHGHIHQVD´  (QObra completa III. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 347⎞

no ocurre, se está en la base del hecho psi- ticos. El médico puede percibirlos en
cótico: no poder tolerar nada displacentero FXDOTXLHUFRQVXOWD
en sí y tratar de ubicarlo en el otro.
Basándose en un historial famoso, que PSICOSIS Y LENGUAJE
se conoce como el caso Schreber y del que
Freud analizó sus Memorias, hizo varios En otra contribución importante Freud se
DSRUWHVDODSVLFRVLVD HVFODUHFLyHOPHFD- RFXSy GH XQD VHULH GH PRGL¿FDFLRQHV TXH
nismo del delirio paranoico como defensa WLHQHQTXHYHUFRQHOOHQJXDMH
frente a impulsos homosexuales incons-
cientes: el amor homosexual se transforma (QODSVLFRVLVODVIUDVHVH[SHULPHQWDQ
HQ RGLR OXHJR HO RGLR VH SUR\HFWD HQ HO una particular desorganización de su
otro: “no lo amo, lo odio porque me per- HVWUXFWXUDTXHODVKDFHLQLQWHOLJLEOHV\
VLJXH´ ,QGLFy DOJR TXH HO VXMHWR QR VyOR aparece con frecuencia una alusión a
GHVFRQRFHGHVtWDPELpQDOJRTXHHOVXMHWR los órganos somáticos.
“no quiere ser”: “No es exacto decir que la
sensación reprimida en el interior se pro- La frase del esquizofrénico presenta así
yecta al exterior, más bien retorna del ex- un carácter hipocondríaco, constituyéndose
terior”7E VHxDOyXQSXQWRGH¿MDFLyQGH en lenguaje de los órganos. Quedan some-
ODSDUDQRLDHQHOQDUFLVLVPRF GLVWLQJXLy tidas las palabras al mismo proceso que for-
los síntomas iniciales de la psicosis como PDODVLPiJHQHVRQtULFDVSDUWLHQGRGHODV
el desmoronamiento del Yo vivido como ideas latentes del sueño, es decir, al proceso
una DPHQD]DGH¿QGHPXQGR, el intento de psíquico primario.
YROYHUDXQ<RLQÀDGR\PHJDORPDQtDFR\ Una paciente esquizofrénica decía que
los intentos restitutivos de reconexión con desde su cuarto cada tanto veía pasar una
el mundo de una manera delirante y aluci- VHUSLHQWH/XHJRHQRWURFRQWH[WRVHUHIHUtD
natoria. DDOJXQRVIDPLOLDUHVHQHVSHFLDODVXFXxD-
A veces la proyección no sólo se da, como venenosa.
desembaraza de contenidos mentales sino A veces, la psicosis esquizofrénica ma-
de la representación de los propios aparatos QHMDORVWpUPLQRVFRPRVLIXHUDQREMHWRVOD
perceptivos: una paciente contaba que an- VHPHMDQ]DGHODSDODEUD\QRHOSDUHFLGRGH
WHVGHGRUPLU³YHtDVXVRMRVHQODDOPRKDGD ODFRVDGHFLGHQODVXVWLWXFLyQ\KDVWDOOHJDD
mirándola”. representarla de manera alucinatoria. Como
/RVIHQyPHQRVSUR\HFWLYRV HLQWUR\HF- en los sueños, se expresa de manera concre-
WLYRV ORVOtPLWHV\RLFRVGpELOHVHLPSUHFL- WDDOJRTXHDGPLWHXQDH[SUHVLyQHQWpUPL-
sos contribuyen en el psicótico a sentimien- nos abstractos o metafóricos:
WRVRFHiQLFRVLGHQWL¿FDFLyQFRQHOFRVPRV
a sentimientos de irrealidad, de extraña- Una paciente internada tenía serios al-
miento, despersonalización. tercados con otra llamada Pilar de los
TXH D YHFHV HPHUJtD FODPDQGR TXH la
Asimismo dan a lugar en el psicótico a depilaran HTXLYDOHQWH D TXH OH ³VDFD-
sensaciones hipocondríacas alarman- UDQ D 3LODU GH HQFLPD´ 0iV H[DFWD-
WHV\EL]DUUDVSURYHQLHQWHVGHOFXHUSR PHQWHHQHOOHQJXDMHGHODSVLFRVLVTXH
También a todo tipo de delirios somá- le arrancaran a Pilar de adentro.

7
)UHXG6³3XQWXDOL]DFLRQHVSVLFRDQDOtWLFDVVREUHXQFDVRGHSDUDQRLDGHVFULSWRDXWRELRJUi¿FDPHQWH´  (QObra com-
pleta;,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

)UHXG6³/RLQFRQVFLHQWH´  (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛348 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

LA ESCISIÓN O LA MENTE PARTIDA JXHGHVFRQRFLpQGRORV$YHFHVXQDSpUGLGD


temprana es resuelta de la misma manera:
'HVGHVXVRUtJHQHVHO3VLFRDQiOLVLVSRVWXOy una parte reconoce la muerte mientras otra
un funcionamiento mental que hacía nece- ODQLHJD\HVWDVGRVDFWLWXGHVVHSXHGHQSUH-
saria una defensa del Yo como la represión, servar toda la vida.
para evitar el displacer a partir de la pre-
sencia de pulsiones inconciliables, y sus LA TRANSFERENCIA Y LA PSICOSIS
HIHFWRVHQODFOtQLFDSRUHMHPSORHQODKLV-
teria. Consideró que el Yo es una pluralidad En 1914 se introduce el narcisismo, es decir,
GHSHUVRQDMHVSVtTXLFRVHLQWURGXMRODLGHD toda la problemática del amor a sí mismo a
de una o de múltiples divisiones psíquicas. partir del que se diferencian las psiconeu-
Para la neurosis, una parte es reprimida y su rosis –en las que hay una introversión de la
resultado puede ser un síntoma que expre- OLELGRDORVREMHWRVGHODIDQWDVtD\SRUOR
se en una formación de compromiso ambos tanto, se puede mantener el lazo transferen-
WpUPLQRVGHOFRQÀLFWR7DPELpQVHxDOyXQD cial con ellos–, de las neurosis narcisistas
disociación normal entre un yo observador o psicosis que no lo mantienen, porque la
y un yo participante. Con la psicosis fue libido se retrae al yo.11
más allá: Por lo tanto en la psicosis, como resul-
(Q  FXDQGR )UHXG GLVWLQJXH HQWUH WDGRGHODIUXVWUDFLyQFRQHOREMHWRODUH-
neurosis y psicosis desde el punto de vista tracción libidinal es al Yo, lo que explica:
estructural señala que: el Yo del psicótico,  ODYLYHQFLDGH¿QGHPXQGR, el paciente
a diferencia del neurótico, se aparta de la ha roto la relación con la realidad, tiene la
realidad y “se crea soberanamente un nuevo sensación de que el mundo está vacío, des-
mundo interior y exterior”. El Yo a veces WUXLGRTXH\DQRH[LVWHPiV el delirio
SDJD HO SUHFLR GHIRUPiQGRVH WROHUDQGR de grandezas HV GHFLU OD PHJDORPDQtD
GDxRVHQVXXQLGDGHIHFWXDQGRXQFOLYDMH HO SHQVDPLHQWR PiJLFR   los síntomas
etcétera. El delirio es como un parche que hipocondríacos ODIDOWDGHWRGRLQWHUpV
enmienda su fractura.9 SRU ORV REMHWRV SRU OR TXH VH H[SOLFD VX
En 1927, en el estudio del fetichismo inaccesibilidad terapéutica que los sustrae
muestra que dos ideas pueden coexistir en al efecto del Psicoanálisis. Se supone que
la mente, ser conscientes y contradicto- no hay transferencia porque los sistemas
ULDV D OD YH] HQ UHODFLyQ SRU HMHPSOR FRQ de huellas mnémicas de la relación con
la diferencia de sexos y la castración. Una ORVREMHWRVHVWiQGHVWUXLGRV6LQHPEDUJR
desconoce o desmiente las diferencias o re- experiencias terapéuticas posteriores con
niega de ellas y otra las acepta sin que al RWURV DQDOLVWDV UHFWL¿FDURQ HVWD SRVWXUD \
parecer se reconozcan estas dos actitudes señalaron la presencia de una transferencia
como opuestas mientras la brecha entre SVLFyWLFDTXHVHPDQL¿HVWDGHPDQHUDPD-
DPEDVFUHFH(OUHVXOWDGRGHODUHQHJDFLyQ siva, directa, inmediata, de tipo narcisista,
o desmentida es que el Yo se escinde: una donde a menudo el otro deviene el Yo del
parte acepta los hechos mientras la otra si- paciente.

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)UHXG6³1HXURVLV\SVLFRVLV´  (QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

)UHXG6³)HWLFKLVPR´  (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
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)UHXG6³,QWURGXFFLyQGHOQDUFLVLVPR´  (QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV