M F

NOMBRE: SEXO

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

DOMICILIO: TEL. :
ESCUELA:
MOTIVO DE CONSULTA: PROBLEMA DE APRENDIZAJE PROBLEMA DE LENGUAJE PROBLEMA DE CONDUCTA

DESCRIPCION DEL PROBLEMA

ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE EL PROBLEMA:

ANTECEDENTES PERSONALES
METODO ANTICONCEPTIVO DURANTE EL EMBARAZO: SI NO NUMERO DE EMBARAZOS DE LA MADRE:

NUMERO DE ABORTOS DE LA MADRE: CAUSA DE LOS ABORTOS:

ACTITUD DE LA FAM.
EMBARAZO DESEADO: SI NO GESTA NUM. : A LA EDAD DE: ANTE EL EMBARAZO

LLEVA CONTROL MEDICO PRENATAL SI NO A PARTIR DEL MES

CON QUIEN O EN QUE LUGAR

EVOLUCION DEL EMBARAZO

CAIDAS INFECCIONES SANGRADOS INTOXICACIONES MEDICAMENTOS CONTRACCIONES

PROBLEMAS EMOCIONALES RH DIFERENTE INCOMPATIBILIDAD SANGUINEA ADICIONALES

LUGAR DEL PARTO GENERAL BLOQUEO NINGUNO

HOSPITAL CASA OTRO METODO DE ANESTECIA

TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO PRESENTACION DEL PRODUCTO ABGAR

VIA VAGINAL CESAREA PESO: TALLA: COLORACION:

RESPIRACION INMEDIATA: SI NO
HIPOACUSIA
PROBLEMAS DE LENGUAJE
ambiente familiar
padres : casados separados union libre viudo/a divorciados madre soltera
padre soltero ambos ausentes

con quien vive el nino:

nombre de la madre:
edad: ocupacion: escolaridad:
nombre del padre:
edad: ocupacion: escolaridad:

hijos nombre y apellido edad escolaridad observaciones

1
2
3
4
5

convivencia, tiempo que la madre dedica a la familia:

describa la actitud de la madre ante la familia y el nino:

tiempo que la madre dedica a la familia:

describa la actitud del padre ante la familia y el nino:

describa la relacion madre-hijo

describa la relacion padre - hijo
describa la relacion hermanos-hijos
quien se hace cargo del nino el tiempo que esta en casa
hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del nino ( muertes, acccidentes, enfermedades,cambios de ciudad)

adaptacion social
adaptacion en la escuela: adecuada inadecuada conducta durante el juego:
actitud del nino hacia los padres afectivamente y conductualmente:
relacion con amigos y hermanos: actividades en tiempo libre:

actitud de los padres frente a las conductas y travesuras del nino (seleccionar respuesta)

madre padre
hostilidad (castigos)
afecto (comprension)
restriccion (reganos)
permisibilidad (flexibilidad)
indiferencia (no se le hace caso)
conducta
describir al nino fisica y emocionalmente:

berrinches
masturbacion
orinarse en la cama
rechazo de alimentos
morderse las unas
succion del pulgar
agresividad
obediencia
incontinencia intestinal
exceso de alimentos
baja tolerancia a la fustracion
llanto excesivo
miedos o fobias

actitud sumida por los padres ante cualquiera de las conductas anteriores:
FORMAS DE CASTIGO:
CORPORAL AMENAZAS VERBAL ENCIERRO PRIVACIONES EXPLICACIONES OTRO
ESTIMULOS O PREMIOS QUE SE LE DAN:

ASPECTOS SOCIOECONOMICOS
CASA DEPARTAMENTO CUARTO PROPIO RENTADO CON OTRO FAMILIAR OTRO
PADRE $
MADRE $ OTRAS PERSONAS QUE
OTROS $ VIVAN EN LA MISMA CASA
TOTAL $

SERVICIOS CON QUE CUENTA SU COLONIA:

LUZ PAVIMENTO TRANSPORTES AGUA POTABLE TELEFONO ESCUELAS SERVICIOS MEDICOS

VIGILANCIA CINE

COMENTARIOS FINALES
QUIENES ASISTIERON A LA ENTREVISTA:
ACTITUD QUE MOSTRARON DURANTE LA ENTREVISTA:

NOMBRE Y FIRMA