Unidad IV

REVISIONES DE ARTROPLASTÍAS

Debido al incremento de las artroplastías en pacientes cada vez más

jóvenes y activos, el número de las revisiones también ha subido. El fracaso
de la artroplastía total se puede atribuir a varios problemas técnicos
ocurridos durante la intervención primaria.
Las revisiones de las artroplastías suelen ser mucho más difíciles y con
resultados no tan buenos como los de las primarias. La revisión requiere de
mayor tiempo quirúrgico, produce mayor pérdida de sangre y se asocia con
infecciones, tromboembolismo, luxación, parálisis nerviosa y perforación y
fractura del fémur. Es por ello por lo que se tratan de evitar y siempre se
busca realizar un procedimiento primario bien hecho para darle mejores
resultados a los pacientes a largo plazo.

Indicaciones y contraindicaciones

Para determinar la necesidad de una revisión hay que descartar que el

dolor que refiera el paciente tenga relación con la artroplastía. Antes de
decidir revisar una artroplastía es importante evaluar que el paciente no
tenga otras afecciones como discopatías lumbares, artritis en la columna,
canal estrecho lumbar, tumores primarios o metastásicos o problemas
vasculares.
Además, una vez determinado que los dolores provienen de la artroplastía
fracasada, se debe evaluar si el dolor es incapacitante como para requerir una
cirugía mayor. A veces con reducir la actividad física, disminuir el peso
corporal si el paciente tuviera sobrepeso, utilizar un soporte externo o
cambiar el plan de analgésicos y antiinflamatorios es suficiente y le evitamos
al paciente una cirugía que lo expone a más riesgos que beneficios. En
especial si los pacientes tienen una edad avanzada o están debilitados, en
cuyo caso la artroplastía por resección de Girdlestone sería más apropiada.
La indicación por excelencia de una revisión es el dolor, pero también se
indica hacer revisiones cuando se producen algunos de los siguientes
eventos:
 Aflojamiento doloroso o séptico de uno o ambos componentes. Para
determinarlo, primero se hacen placas y luego se recomienda realizar
una artrocentesis para confirmar si es séptico o no

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 Pérdida progresiva de capital óseo. Esta se evalúa a través de una

tomografía. Si es grave o progresiva se indica la revisión con
reconstrucción ósea.
 Fractura o fracaso mecánico del implante. Si el vástago femoral está
deformado o fracturado de manera incompleta, es importante hacer la
revisión ya que la fractura completa del implante llevaría a una cirugía
mucho mayor aún.
 Luxación recidivante o irreductible. En este caso es necesario hacer la
revisión para cambiar la posición de uno o los dos componentes a fin
de evitar la luxación. Si esta persiste, se debe optar por la artroplastía
por resección de Girdlestone.
 Artroplastia total de cadera infectada. Las infecciones causan el
aflojamiento de los componentes. Una vez controlada la infección, la
revisión es necesaria.
 Tratamiento de una fractura periprotésica. La fractura del fémur o el
acetábulo podrían comprometer el soporte óseo, por ello se
recomienda el recambio de alguno de los componentes y/o la fijación
interna de dicha fractura.
La revisión está contraindicada cuando los problemas son funcionales,
como, por ejemplo, la pérdida de movilidad indolora o el alargamiento
indoloro del miembro. La pérdida de movilidad se puede tratar con
kinesiología y corregir la dismetría de los miembros puede ser más
complicado que tolerar algo de renguera.
Si el paciente sigue refiriendo dolor igual al previo a la cirugía primaria, se
deberá evaluar todas las alternativas consultando con otros especialistas
médicos antes de decidir la opción quirúrgica.
Como verán las revisiones no son fáciles de decidir, porque los beneficios
no siempre son los mejores para los pacientes y los riesgos de complicaciones
postquirúrgicas son más altos.
Veremos ahora, cada uno de los tratamientos propuestos para las
indicaciones mencionadas.

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ARTROCENTESIS

El objetivo de la punción articular o artrocentesis, es la obtención de

líquido del interior de la articulación para analizarlo, conocer su composición
y diagnosticar una enfermedad.
En nuestro caso es buscar un foco de infección que avale la revisión de una
artroplastía de cadera.
Este procedimiento es invasivo y se realiza en el quirófano.
Los pasos a seguir para realizar una artrocentesis son los siguientes:
 Se anestesia al paciente, preferentemente con una sedación porque el
procedimiento es relativamente corto. En algunos casos se puede
utilizar anestésicos locales, pero suele ser un procedimiento doloroso
y es importante que el paciente este inmóvil por lo que la sedación es
lo indicado.
 Se lo coloca en la camilla en posición decúbito supino y se higieniza
profundamente el área con clorhexidina y solución fisiológica y se seca
con compresas estériles.
 Se pinta el área con solución de iodopovidona y se colocan los campos
de manera habitual.
 Se hace una mínima incisión con bisturí y se procede a introducir la
aguja o trocar de punción bajo control radiológico para llegar al punto
exacto del que se desea tomar muestras.
 Si se desea extraer líquido será necesario aspirar con jeringas, caso
contrario, se puede tomar muestras óseas con el mismo trocar.
 Una vez tomadas todas las muestras necesarias, se cierra la incisión
con un punto de nylon monofilamento y se hace la curación.

RETIRO DE PRÓTESIS PRIMARIA - DESCEMENTACIÓN

Una vez tomada la decisión de hacer una revisión, se debe hacer una
correcta planificación preoperatoria, que incluya el retiro de la prótesis
primaria y la recolocación de una nueva prótesis, por lo que será necesario
contar con el instrumental correspondiente para la extracción y la colocación,
así como un número más grande de prótesis de revisión que tienen la
característica de ser modulares y con diámetros y largos superiores a los de
las prótesis primarias.

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Dentro del instrumental para la extracción, además del provisto por la

ortopedia, si la prótesis es cementada, es necesario contar con el set de
extracción de Moreland que cuenta con escoplos de diversos anchos, así
como escoplos gubia y escoplos bandera (estos últimos poseen un tope que
es muy útil para controlar el nivel de corte) y fresas de distintos diámetros.
De no ser posible contar con dicho instrumental, es necesario tener un buen
set de escoplos comunes y tipo gubia, de distintos anchos y bien afilados, así
como fresas manuales. En ocasiones es necesario utilizar un descementador
ultrasónico, que lo proveen las ortopedias, y que es de utilidad cuando el
cementado de la prótesis es perfecto o cuando las corticales del paciente
están muy debilitadas y se corre riesgo de dañar el capital óseo.
Si la prótesis es no cementada, habitualmente con el set de extracción que
envía la ortopedia es suficiente para extraer ambos componentes, aunque es
prudente contar con los escoplos adicionales y gubia.
Si la prótesis es cementada, deberemos descementar el acetábulo y el
canal femoral para poder colocar una nueva prótesis.
Existe por supuesto una técnica de descementado que debe cumplirse
para preservar el capital óseo y no es lo mismo retirar el cemento del
acetábulo que del canal femoral, por lo que veremos por separado las
técnicas para retirar cada componente.

Acetábulo

El acetábulo no presenta mayormente ningún obstáculo para ser

descementado y los pasos a seguir son los siguientes:
 Se expone la articulación y se procede a retirar el componente
acetabular, para ello, se utiliza una gubia para limpiar los bordes de
cemento y visualizar así el polietileno. Este puede retirarse en bloque,
debilitar la pared con fresado o retirar por partes con escoplo.
 Una vez visualizado el polietileno, debemos diferenciar la interfase
hueso-cemento para comenzar a extraer el cotilo. Es importante
reconocer esta interfase para no provocar fracturas o debilitamiento
del acetábulo. Teniendo estos puntos ya aclarados procedemos con
escoplo y martillo a impactar el polietileno suavemente para aflojarlo,
cuidando de golpear solo en el cotilo o en el cemento.

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 Se realizan golpes alrededor del cotilo para ir liberándolo.

Habitualmente, después de hacer medio círculo el cotilo se desprende
con el manto de cemento adherido al polietileno.
 Se hace palanca siempre sobre el polietileno para desprender el cotilo
y este se libera fácilmente.
 Si quedaran restos de cemento en el acetábulo, este se retirará prolija
y cuidadosamente con escoplos finos o gubia delicada evitando
siempre dañar el acetábulo.

Canal femoral

Hay dos maneras de descementar el canal femoral, una es cerrada y la otra

mediante una osteotomía transfemoral extendida. Las técnicas son las
siguientes:
1) Técnica cerrada: es la ideal porque preserva al extremo la integridad
del fémur.
 Primero con gubia se limpia la fibrosis circundante que cubre la
prótesis para poder identificar las tres fases, prótesis, cemento y
hueso.
 Luego con escoplo ancho se rompe el borde de cemento que rodea
la prótesis favoreciendo así la debilitación de la unión de la misma
al cemento.
 Una vez desprendida la prótesis del cemento se procede a retirar el
vástago. Este habitualmente sale con facilidad utilizando un
impactor con martillo o el extractor específico de la ortopedia.
 Cuando se retira el vástago femoral, queda el manto de cemento
intacto en el canal femoral.
 A continuación, se regulariza con gubia la osteotomía del cuello
femoral para identificar la interfase cemento-hueso.
 Luego se procede a retirar el cemento de la porción proximal del
fémur con un escoplo, preferentemente el tipo bandera para ir
rompiendo el manto de cemento sin dañar el hueso.
 Se impacta el escoplo, se fragmenta el cemento, se retiran los
trozos libres con una pinza.

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 Y se van haciendo lavados periódicos para mantener siempre visible

la interfase cemento-hueso. Es un trabajo lento y laborioso que
debe hacerse minuciosamente para no dañar el estuche óseo.
 Al finalizar con la porción proximal se lava para aspirar los restos
que pudieron quedar en el canal y se continúa.
 Luego se sigue con el retiro del cemento de la porción distal, para
lo cual, si no tenemos el set de Moreland, se pueden utilizar fresas
de distintos diámetros que van debilitando el manto de cemento.
Se recomienda utilizar un escoplo gubia que penetra fácilmente
entre el hueso y el cemento debilitando así su unión.
 También es necesario tener escoplos finos y largos para
introducirlos dentro del canal femoral y seguir retirando los restos
de cemento distal.
 Por último, se deberá extraer el retén de cemento plástico que se
colocó en la artroplastía primaria, para ello es bueno contar con un
escoplo retrógrado que nos permita cortar y traer a la superficie el
retén.
 De no tener un escoplo retrógrado, se puede utilizar una cureta
pequeña y acodada que nos ayudará a realizar la extracción del
tapón.
 Al finalizar de retirar el cemento, se lava profusamente y se procede
luego con la revisión propiamente dicha.
2) Técnica abierta: está indicada en los casos de cementación correcta o
en aquellos casos en los que el retiro del cemento puede comprometer
la integridad ósea. Asimismo, es de utilidad para retirar un vástago
fracturado o a punto de fracturarse.
 Se hace el abordaje y se extiende hacia distal para favorecer la
osteotomía. Se disecan los músculos y se controla la hemostasia de
la zona.
 Es de buena técnica utilizar una regla para medir el largo de la
osteotomía según lo indicado en la planificación preoperatoria. Se
marca entonces en el fémur el lugar donde se hará la osteotomía
transversal que permitirá cortar el fémur por su circunferencia.
 Previamente a realizar el corte se hace una lazada doble de alambre
como medida preventiva para evitar la fractura femoral. Esta se

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ajusta a un centímetro por debajo de la marca realizada

anteriormente.
 A continuación, con sierra se realiza el corte transversal de la
cortical externa. Luego se procede a hacer el corte longitudinal del
fémur desde el corte transversal hacia el trocanter mayor. Ambos
cortes se completan a mano con escoplo para mantener siempre el
control sobre los mismos
 Una vez completada la osteotomía se abre la misma con ayuda de
un escoplo como si fuera un cofre, y allí se expone el tercio proximal
del fémur visualizando el manto de cemento, que queda expuesto
en dos tablas.
 Se comienza a escoplar de manera delicada ambas tablas y se retira
el cemento que se puede desprender en este caso con mucha más
facilidad que de la manera convencional cerrada. El único cuidado
que debemos tener es retirarlo suavemente para evitar traernos
con el cemento una parte de la cortical, ya que las mismas suelen
estar muy debilitadas y se corre el riesgo de fracturarlas.
 Para retirar el cemento de la porción distal, además de los escoplos
y fresas utilizados en la técnica cerrada, podemos utilizar el
descementador ultrasónico que es un generador de corriente
alterna con un transformador que convierte la electricidad en
ondas sónicas. Estas ondas debilitan y ablandan al cemento
haciendo fácil su remoción.
 Una vez retirado todo el cemento se lava profusamente y se
continúa con la cirugía de revisión

RECONSTRUCCIÓN DE DEFECTOS ACETABULARES

La insuficiencia de reserva ósea acetabular plantea uno de los mayores

problemas en la artroplastía total de cadera de revisión y puede deberse a
diversos factores:
 Osteólisis causada por desgaste, aflojamiento o infección (osteólisis es
el proceso de destrucción del tejido óseo).
 Resección ósea excesiva en la cirugía previa.

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 Déficit óseo preexistente por fractura acetabular o displasia no

corregido en la cirugía anterior.
 Destrucción inadvertida de hueso durante la extracción de un
componente previo o del cemento.
Por ello se plantea como alternativa la reconstrucción biológica, que es
aportar hueso en aquellas áreas en donde se haya producido la falla, a fin de
corregir el defecto y devolverle a la articulación su funcionalidad.
Cuando se hace una reconstrucción acetabular los objetivos son:
 Reestablecer el centro de rotación a su posición normal porque
habitualmente se modifica con los defectos.
 Restaurar el largo del miembro dentro de lo posible, ya que no siempre
se logra como en una cadera primaria. En este punto los traumatólogos
se pueden tomar una licencia en uno o dos centímetros si se consigue
la funcionalidad de la articulación.
 Restaurar el offset de la cadera, punto importante para obtener los
mejores resultados funcionales.
 Recuperar capital óseo, que es lo que más se pierde con los defectos,
y para ello es necesario contar con la provisión de hueso de banco de
tejido.
Para lograr estos objetivos es que la planificación preoperatoria debe ser
minuciosa, se deben conocer las distintas opciones en prótesis de revisión
para ofrecerle al paciente la mejor solución y tener disponibilidad de hueso
de banco al momento de la reconstrucción.
Como no hay una clasificación estándar de los defectos acetabulares, no
hay una técnica precisa para la reconstrucción. La descripción del defecto
acetabular facilita la planificación preoperatoria y simplifica el tratamiento
quirúrgico.
Básicamente los defectos acetabulares son de dos tipos:
 Cavitarios: el defecto cavitario es una pérdida del volumen de sustancia
ósea en la cavidad acetabular.
 Segmentarios: el defecto segmentario es una pérdida completa de
hueso en el reborde de soporte del acetábulo, incluyendo la pared
medial.
A su vez, los defectos cavitarios y segmentarios se subdividen de acuerdo
con su localización en anteriores, superiores, posteriores y centrales. Estos
pueden ser aislados o estar combinados.

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Defectos cavitarios acetabulares

Los defectos cavitarios son los más fáciles de reparar. Cuando son muy
pequeños, se fresan hasta un tamaño ligeramente mayor para aumentar el
área de hueso huésped que estará en contacto con la superficie del implante.
El componente acetabular de revisión se inserta utilizando la misma técnica
que para la sustitución primaria.
Cuando los defectos son más grandes, el fresado adicional comprometería
el reborde del acetábulo y crearía un defecto segmentario. Los defectos
cavitarios más grandes se rellenan con injertos óseos troceados autólogos
(pertenecientes al mismo paciente) o aloinjerto (perteneciente a donante) de
hueso esponjoso que se impacta en posición utilizando la fresa del último
tamaño girada en sentido inverso o con impactadores específicos.
Los defectos cavitarios grandes superiores y centrales requieren de injerto
óseo más extenso. Se emplea un injerto molido o un injerto sólido
voluminoso con el adicional de injerto de fragmentos para rellenar cualquier
defecto cavitario más pequeño.
En cualquiera de los casos, el injerto óseo se utiliza solo como material de
relleno y no como soporte estructural para el nuevo implante. Se usa el
reborde periférico intacto del acetábulo para proporcionar estabilidad al
implante antes de la adición de cualquier injerto óseo.
Mediante un fresado mesurado y la cuidadosa medida del implante, se
coloca la mayor cantidad posible de superficie porosa del implante contra el
hueso huésped. Se utiliza un implante de 1 a 3 mm mayor para conseguir la
fijación del reborde. Se emplea la fijación auxiliar con tornillos si la estabilidad
del implante es dudosa solo con la fijación a presión.

Defectos segmentarios acetabulares

Muchas deficiencias acetabulares segmentarias afectan solo a una

pequeña área del borde, estos defectos rara vez comprometen la estabilidad
de la prótesis y en general pueden ignorarse.
Los defectos segmentarios de la columna anterior tampoco requieren
reconstrucción. Si la prótesis está contenida por hueso en las partes posterior
y superior, se ha restaurado el centro de rotación de la cadera y se ha
conseguido la estabilidad del componente, no es necesario el injerto óseo
estructural.

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Además, los defectos segmentarios centrales se pueden tratar en gran

parte como defectos cavitarios. Rara vez son necesarios injertos óseos
estructurales en la pared medial.
Algunos defectos segmentarios superiores aislados se pueden tratar con
un componente acetabular de revisión de forma oblonga (que es más largo
que ancho). Esta solución permite restaurar el centro de rotación de la cadera
en una posición anatómica sin usar injerto estructural, pero el implante de
estos componentes requiere de una instrumentación especial y es mucho
más complejo que la colocación de los componentes hemisféricos.
El aloinjerto estructural es necesario la mayoría de las veces para un
defecto segmentario grande posterior o superior, que compromete la
estabilidad del implante. En pacientes jóvenes, se puede considerar el uso de
injerto en defectos más pequeños para facilitar probables procedimientos de
revisión futuros.
Cuando un defecto segmentario se limita al reborde superior o posterior
del acetábulo, suele ser suficiente con un aloinjerto de cabeza femoral. Con
una fresa de alta velocidad se preparan las superficies del injerto y el lecho
receptor para que ajusten utilizando la técnica de Paprosky, como podemos
ver en estas imágenes.
Los defectos combinados superiores y posteriores o anteriores, suelen ser
demasiado grandes para utilizar una cabeza femoral, en este caso utilizamos
un aloinjerto de fémur distal para reconstruir estas deficiencias segmentarias
masivas. El injerto se prepara para que ajuste en el lecho receptor y se emplea
una fijación rígida interna para asegurarlo al hueso huésped.
Como no tenemos técnicas específicas, les muestro aquí un caso que
hicieron en mi servicio hace dos semanas. Vemos primero como se preparó
el hueso estructurado de banco.
Se ve en estas imágenes como era el defecto óseo y como se presentó el
hueso de banco para corregirlo.
Por último, vemos el fresado, como quedó formada la neocavidad y si
observan sobre la ceja se ven los tornillos con que se fijó el hueso donante al
hueso huésped y en la última imagen la prótesis acetabular fijada
correctamente.
En las cirugías de revisión, muchas veces coexisten defectos segmentarios
y cavitarios. Si la deficiencia segmentaria es suficientemente grande como
para requerir injerto estructural, se reconstruye primero a fin de restaurar el
reborde y luego se rellena con hueso esponjoso molido para corregir
cualquier defecto cavitario.

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Este es el caso de un defecto combinado, que solo requirió de injerto

molido.
Para colocar el injerto óseo molido se usó la técnica de Sloof que consiste
primero en la conversión de un defecto no contenido (segmentario), en uno
contenido (cavitario) mediante el uso de una malla o red metálica, que fue
rellenada con hueso molido, que luego se impacta dentro de esa cavidad para
darle consistencia.
Se siguió agregando injerto molido que se sostuvo con el uso de un anillo
del tipo de Kerboull, estos anillos, que también pueden ser trebolares,
favorecen la contención del injerto óseo molido y a su vez le dan soporte al
implante.
Luego se fijó este anillo al hueso huésped con tornillos y se comprobó su
firmeza para sostener el injerto y a su vez darle soporte al cotilo que se
cementó como en una cirugía primaria.
Cabe aclarar que, en este tipo de reconstrucciones, donde se utiliza hueso
molido, el implante acetabular a utilizar debe ser cementado, ya que por el
propio defecto el paciente no tiene un buen lecho para impactar o atornillar
una copa. Además, debe cubrirse con cemento toda el área reconstruida a fin
de evitar la interposición posterior de restos óseos en la articulación, que
podrían comprometer toda la cirugía.
Así quedó colocado el cotilo de polietileno. Si el defecto además presenta
una discontinuidad pélvica, que es una fractura transversal del acetábulo con
separación completa entre las mitades superior e inferior, la reconstrucción
exige la fijación con placa de las columnas anterior y posterior o el uso de un
anillo de refuerzo acetabular con injerto óseo para corregir los defectos.

RECONSTRUCCIÓN DE DEFECTOS FEMORALES

En la mayoría de las revisiones existe algún grado de deficiencia de la masa

ósea femoral que puede deberse a:
 Osteólisis causada por aflojamiento, desgaste o infección.
 Perforación o creación de ventanas durante la extracción del vástago u
otro implante previo.
 Desfuncionalización por un implante excesivamente rígido o con
revestimiento poroso extenso.
 Presencia previa de osteoporosis y corticales femorales finas.

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Al igual que con el acetábulo, los defectos femorales básicamente son de

dos tipos, segmentarios y cavitarios. El segmentario se define como cualquier
pérdida de hueso en la cubierta cortical del fémur. El cavitario es una lesión
contenida que representa una excavación del hueso esponjoso sin rotura de
la cubierta cortical. Pero como estos defectos se dan con más frecuencia, se
clasifican de la siguiente manera:
 Tipo I: Defectos segmentarios
a) Proximales
- Parcial
- Completa
b) Intercalar
c) Trocánter mayor
 Tipo II: Defectos cavitarios
a) Trabecular
b) Cortical
c) Ectasia
 Tipo III: Defectos combinados
 Tipo IV: Mala alineación
a) Rotacional
b) Angular
 Tipo V: Estenosis femoral
 Tipo VI: Discontinuidad femoral
Los objetivos de la reconstrucción femoral son:
1) Mantener la integridad y la masa ósea del fémur
2) Conseguir fijación rígida de la prótesis
3) Restaurar la biomecánica de la cadera para favorecer la función de los
músculos abductores
4) Igualar la longitud de las piernas.

Defectos segmentarios femorales

Los defectos segmentarios, como las ventanas corticales, crean

concentraciones de carga en el hueso que lo predisponen a las fracturas
postoperatorias, por ello se corrige el patrón de carga colocando un vástago
a una distancia de dos o tres diámetros del hueso desde el defecto, es decir
que, si el diámetro del hueso es de 2cm, el vástago deberá sobrepasar el

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defecto en 4 o 6 cm. Es por ello por lo que los vástagos de revisión son más
largos que los de cirugía primaria, para que sobrepasen la distancia necesaria
del defecto cortical.
Cuando las ventanas corticales son más grandes, se utiliza un aloinjerto en
capa que se fija con lazadas múltiples de alambre.
La pérdida segmentaria de hueso cortical del fémur proximal es habitual
en las cirugías de revisión. El cuello medial falta con frecuencia hasta el
trocanter menor, incluido este también. En este caso la longitud del fémur
debe restaurarse para obtener el largo adecuado de la pierna y el brazo de
palanca de los abductores. Las deficiencias segmentarias pequeñas, se
pueden tratar con una prótesis con sustitución del calcar o mediante un
aloinjerto segmentario corto combinado con un componente femoral
convencional.
Una prótesis de sustitución de calcar o cuello extendido, proporciona una
opción relativamente simple para restaurar la longitud del fémur. La
utilización de un aloinjerto corto en “anillo de servilleta” para restaurar la
pérdida ósea del calcar es técnicamente más difícil.
Cuando los defectos segmentarios parciales se extienden por debajo del
trocanter menor, un vástago de sustitución de calcar no es suficiente por si
solo y se necesita fijación distal del componente femoral. La prótesis de
revisión debe estar soportada mayormente por hueso huésped.

Defectos cavitarios femorales

Después de extraer una prótesis cementada quedan siempre algunos

defectos cavitarios en el fémur proximal. Si las deficiencias se limitan al hueso
esponjoso y permanecen áreas de hueso trabecular intacto junto a la cortical,
la fijación puede hacerse solo con cemento, preferentemente utilizando
técnicas de segunda generación que favorecen la interdigitación entre el
hueso remanente y el cemento.
La pérdida de masa ósea en el fémur es el factor principal para el fracaso
de las revisiones cementadas. Muchas veces se pierde la superficie trabecular
del hueso con una prótesis aflojada, lo que deja una interfase lisa con pocas
grietas para la interdigitación del cemento. Cuando existen defectos
cavitarios significativos, las técnicas de revisión no cementadas combinadas
con injerto óseo constituyen una alternativa apropiada.
El injerto óseo esponjoso molido es útil para llenar pequeños defectos
adyacentes a un vástago de revisión no cementado. Después de determinar

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el tamaño del vástago que proporcione estabilidad, se evalúan las áreas que
requieren injerto.
El injerto esponjoso se inserta en las deficiencias cavitarias y se impacta
utilizando la técnica de Ling, que consiste primero en la oclusión del canal
distal, luego se va llenando el canal distal e impactando progresivamente, es
decir, se coloca hueso molido y se impacta y así se continua hasta dejar
totalmente rellena la porción distal, luego se comienza a rellenar la porción
proximal con hueso molido y se impacta con la prueba del vástago que se va
a colocar. Se sigue rellenando e impactando hasta completar el defecto
cavitario. Luego se cementa el canal, preferentemente con pistola y se coloca
el vástago definitivo.

ALOINJERTO FEMORAL

En ocasiones la pérdida ósea es tan extensa en el fémur proximal que el

hueso restante no puede soportar una prótesis nueva. La mayoría de los
pacientes con este problema han sido sometidos a operaciones múltiples
previas en la cadera y es posible que el fémur haya sido fracturado o
perforado.
La cortical de los 10cm proximales del fémur es fina y frágil y puede faltar
por completo en varias áreas, lo que requiere un aloinjerto femoral proximal
masivo para la reconstrucción del fémur. Para ello es necesario la exhaustiva
planificación de esta cirugía porque se requerirá de injerto estructurado de
banco, más prótesis de revisión, más medios de fijación periprotésico
adicional.
Se debe tener las medidas lo más aproximadas posibles porque una
discrepancia entre el hueso receptor y el donante puede hacer difícil la
reconstrucción. Además, se requiere de prótesis que permitan el cementado
y la impactación en el mismo implante, ya que la porción proximal se
cementará al hueso donante y la distal se impactará al hueso huésped. Por
último, es necesario tener una fijación interna para unir la porción proximal
de hueso a la distal, con placas del tipo periprotésico que tienen orificios
divergentes y que permiten la fijación de las mismas al hueso.
Las reconstrucciones con aloinjerto femoral proximal son técnicamente
difíciles y se asocian con tasas de complicaciones más altas que otros
procedimientos de revisión. La unión injerto-huésped requiere con
frecuencia de un período de seis meses. El paciente deberá retrasar el apoyo
sin protección hasta que exista evidencia radiográfica de la consolidación. A

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pesar de la unión en la interfase, la mayor parte de la sustancia del injerto

persiste como hueso muerto mientras dura la implantación.

TÉCNICA DE GIRDLESTONE

La técnica de Girdlestone o también llamada artroplastía por resección,

está indicada como procedimiento primario para el tratamiento de las artritis
sépticas, pseudoartrosis de fracturas de cuello femoral, alteraciones
espásticas severas, inestabilidad crónica de la cadera, tumores y otros. Como
procedimiento de rescate su principal indicación son las prótesis totales de
cadera infectadas y las movilizaciones asépticas asociadas a una importante
pérdida de masa ósea.
En la actualidad, la técnica aplicada para la resección posee numerosas
diferencias con el procedimiento original descrito por Girdlestone. Éste lo
consideraba un procedimiento definitivo, ya que no existían posibilidades de
reconstrucción. Las partes blandas eran prescindibles y proponía la resección
completa de la musculatura abductora, incluyendo el trocánter mayor. Tras
la masificación de las prótesis articulares, la reconstrucción protésica es
potencialmente posible en casi todos los pacientes; para ello, la conservación
de las partes blandas durante la resección es fundamental.
La artroplastia de resección es útil en el manejo del dolor y proporciona
una buena movilidad a la cadera. El principal déficit que presentan estos
pacientes es la dificultad para la marcha por su dismetría.
Los objetivos de la artroplastia de resección son aliviar el dolor, mejorar la
función, erradicar la infección (en los casos en que esté presente) e intentar
que el paciente quede satisfecho con el resultado final. Ante la eventual
reconstrucción protésica, resulta fundamental conocer las expectativas del
paciente sobre su recuperación funcional y social.
Generalmente, las personas jóvenes y activas no aceptan la artroplastia
de resección como un tratamiento definitivo y solicitan la reconstrucción. En
personas ancianas y con múltiples patologías, la impotencia funcional no
plantea problemas serios. En este grupo de pacientes la artroplastia de
resección puede ser una opción quirúrgica más que aceptable.
Describiremos ahora la técnica de la artroplastía de resección original,
pero sabemos que, en la actualidad, en aquellos pacientes con posibilidades
de una reconstrucción posterior, algunos de estos pasos no se respetan:
 Se elige una vía de abordaje postero lateral, que luego será más útil en
el proceso de reconstrucción.

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 Se continua la sección de la fascia y los músculos hasta exponer el

trocanter mayor.
 Con escoplo se reseca el trocanter mayor y con él, los músculos que
estuvieran seccionados.
 Se corta la capsula y se expone la cabeza y cuello femoral y el borde
acetabular.
 Se secciona el cuello femoral y el borde acetabular y se retira.
 Si hubiera tejido necrótico o infectado en el acetábulo y el ilíaco, se
procede a su remoción con cureta.
 De haber abscesos, estos deberán evacuarse en este momento,
dejando solo superficies cruentas de hueso esponjoso.
 Se coloca un drenaje doble y se procede al cierre de la pared.
En esta imagen vemos cómo se puede reconstruir una cadera tratada con
la técnica de Girdlestone. Como mencionamos esta alternativa se reserva
solo para pacientes jóvenes.

FRACTURAS PERIPROTÉSICAS

Las fracturas periprotésicas son aquellas que se producen alrededor o

inmediatamente después de un implante colocado anteriormente.
Debido al mayor número de reemplazos articulares, al incremento del
promedio de vida de los pacientes y a la supervivencia de los implantes, las
fracturas periprotésicas, como complicación de los reemplazos de cadera,
son cada vez más frecuentes. Estas lesiones pueden producirse durante el
acto quirúrgico (fracturas intraoperatorias) o después (fracturas
postoperatorias) y son más comunes en las cirugías de revisión.
Las fracturas intraoperatorias tienen una variable que podría considerarse
aparte: la perforación del extremo protésico, la cual es más frecuente con el
uso de tallos largos de fijación distal en las cirugías de revisión, así como de
componentes femorales no cementados en busca de una mayor fijación
inicial y es una de las principales causas de fracturas femorales
intraoperatorias primarias que pasan, en muchos casos, inadvertidas.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para las fracturas periprotésicas son:

 Osteoporosis

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 Osteopenia
 Alteraciones neuromusculares
 Cirugía de cadera previa
 Osteotomías previas
 Revisiones
 Aflojamiento protésico
 Osteólisis localizada
 Luxación congénita de cadera
 Áreas de pérdida de capital óseo
 Prótesis no cementada
 Deformidad del fémur proximal

Prevención

Los métodos de prevención pueden dividirse en:

Preoperatorios: el factor más importante es una apropiada planificación
preoperatoria. Esta requiere una adecuada identificación de los factores de
riesgo (edad, sexo, calidad ósea, antecedentes, cirugías previas, etc.),
haciendo hincapié en cicatrices, limitación de la movilidad y contracturas
musculares. Elección del implante (tamaño, longitud, cementado o no
cementado, etc.), instrumental específico para el acto quirúrgico (variedad
de escoplos, sierras, sistema ultrasónico), elección del abordaje (según
cicatriz o cicatrices previas, retiro o no de material colocado).
Intraoperatorios: es necesario un equipo quirúrgico entrenado, en especial
para los casos más complejos, las revisiones. Se requiere una adecuada
exposición con abordajes extensivos u osteotomías, protección de las partes
blandas y protección del conducto femoral con lazadas de alambre,
utilización de fresas flexibles si es posible con guías, utilización de
intensificador de imágenes o rayos X para no realizar falsas vías o fresados
excéntricos.
Postoperatorios: incluyen un cuidado extremo en cuanto a la movilidad, el
apoyo y todo lo vinculado a la rehabilitación.

Clasificación y tratamiento

Las fracturas periprotésicas se clasifican y se tratan de la siguiente manera:

 Tipo A: Fracturas proximales del trocanter mayor o menor:

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- No desplazadas: tratamiento incruento.

- Desplazadas, depende de la edad del paciente:
. Si es joven, se hace reducción más osteosíntesis
. Si es añoso, se indica reposo.
 Tipo B: Fracturas a nivel del tallo femoral
a) Tipo B1: Fracturas alrededor del tallo con implante fijo, oblicuas,
largas o espiroideas: se hace la reducción y fijación con placa cable,
con el uso ocasional de aloinjerto si así lo requieren.
b) Tipo B2: Fracturas alrededor del tallo con implante flojo: en este
caso también depende de la edad del paciente
- Menores de 60 años: retiro de la prótesis y la utilización
de una prótesis no cementada de fijación distal o la
técnica de Ling con tallos primarios
- Entre 60 y 80 años: abordaje con osteotomía extendida y
revisión con tallo poroso extendido
- Mayores de 80 a 85 años: abordaje con osteotomía
extendida y revisión con tallo largo cementado
c) Tipo B3: Fracturas alrededor del tallo con implante flojo y falta de
capital óseo:
- En pacientes jóvenes: se hace una reconstrucción con
aloinjerto molido o estructurado del defecto con un tallo
no cementado de fijación distal.
- En pacientes añosos: tallos largos cementados
 Tipo C: Fracturas distales a la punta del tallo: se tratan con reducción
y osteosíntesis, de preferencia con técnicas mínimamente invasivas.

Técnica de cables y placas cable

El sistema de cables y placas cable es básicamente un sistema de cerclaje

que consiste en placas largas y cortas, así como cables que buscan restituir la
configuración anatómica y se colocan alrededor del hueso que ya tiene una
prótesis implantada y que sufrió una fractura llamada periprotésica (que
significa alrededor de una prótesis) sin necesidad de retirar la prótesis.
La técnica de colocación es la siguiente:
 Se coloca al paciente en posición para el acceso quirúrgico
correspondiente y se reduce la fractura.

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 Una vez reducida la fractura se elige el pasacables adecuado, que

depende del perímetro del hueso y del acceso al campo quirúrgico. Lo
ideal es elegir un pasacables que permita que el instrumento pase
alrededor del hueso sin dañar las partes blandas o el periostio.
 Se presenta la placa contra el hueso, esta se sostiene con pequeños
pines llamados clavijas de posicionamiento; se elige el lugar donde ira
la clavija de posicionamiento y se perfora la cortical a través de un
orificio de la placa.
 Se monta una clavija de posicionamiento en el cable y se la hace
avanzar hasta el extremo opuesto donde está el engarce que sujeta al
cable y que tiene dos orificios. Se pasa el pasacables alrededor del
hueso y se enhebra el cable con la clavija. Se retira el pasacables y
queda el cable rodeando al hueso con una clavija en una punta.
 Se introduce la clavija de posicionamiento en el orificio hecho en el
hueso, se enhebra el cable a través del segundo orificio del engarce
sujetacable y se ajusta el cable, pero sin tensarlo, solo se presenta. Se
repiten estos dos últimos pasos tantas veces como cables se quieran
colocar y dependiendo de la cantidad de orificios de la placa
 Una vez colocados todos los cables deseados se procede a tensarlos
con un tensacable. Al tensarlo se coloca en el cable un estabilizador de
tensión que mantiene el cable en su posición mientras tensamos los
siguientes. Cuando se alcanza la tensión deseada de todos los cables,
se cierra el engarce sujetacable de cada uno con una pinza.
 Luego de ajustar los engarces se corta el remanente de cable.
 Habitualmente se colocan varios cables sujetando la placa, pero si
quedan orificios libres en la misma, se puede fijar al hueso con tornillos
monocorticales si aún tenemos prótesis por debajo de la placa o
bicorticales si los orificios exceden el largo de la prótesis original.
 Si la fractura fuera trocantérea, este sistema provee placas cortas con
ganchos en sus extremos que se clavan en el hueso para fijar la
fractura. Se sujeta el fragmento con una pinza de reducción y se
procede a preparar la placa.
 Esta placa se prepara enhebrándole los cables antes de presentarla en
el trocanter. Luego de prepararla, se impacta y se procede a pasar los

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cables alrededor del fémur con el pasacables y a enhebrarlos otra vez

en la placa para ajustarlo suavemente.
 Se tensan los cables, como en la placa anterior, se colocan los
estabilizadores de tensión y cuando la tensión de todos los cables sea
la deseada se cierran los engarces de la placa que sostienen los cables
para fijarlos.
 Se corta el remanente de cable bien pegado al engarce, como en la
otra placa.
 Luego de colocar la placa elegida y los cables, se procede a lavar la
herida y cerrar por planos.

ESPACIADORES

No siempre es posible realizar una revisión o una reconstrucción biológica

apenas descubrimos el problema.
Muchas veces, estas cirugías se hacen en dos o tres tiempos. Y es entonces
cuando recurrimos al uso de los espaciadores.
El espaciador es un dispositivo que ocupa el espacio anatómico de una
articulación y dada su composición con antibióticos puede ayudar al
tratamiento de una infección. Si este además tiene una forma parecida a la
anatomía de la articulación correspondiente, mejorará su funcionamiento.
Cuánto más se le parezca, mejor, pero debemos recordar que un espaciador
no es una prótesis.
Dentro de las limitaciones que presenta, un espaciador puede luxarse,
puede romperse y puede producir pérdida de capital óseo, no está pensado
para que dure un tiempo indefinido, no reproduce perfectamente la
anatomía del espacio que cubre y no le permite al paciente hacer una vida
normal.
Dentro de las ventajas que aporta, un espaciador ocupa un espacio
anatómico fisiológico, dura un plazo razonable de 6 meses a un año mientras
mejora la calidad del hueso y se planifica la revisión, es fácil de colocar y salvo
algunas excepciones, también es fácil de retirar; tiene el antibiótico adecuado
para tratar las infecciones, y esos antibióticos vienen en la dosis necesaria.
En resumen, un espaciador sirve para ocupar un espacio en la articulación
y ayudar en el tratamiento antibiótico de la infección, pero no reemplaza a
una prótesis ni reemplaza a la limpieza quirúrgica adecuada ni el tratamiento
antibiótico adecuado.

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El espaciador tiene dos funciones puntuales, espaciadora propiamente

dicha y antibiótica.
La función espaciadora le brinda al paciente los siguientes beneficios:
 Ocupa un espacio
 Mejora la calidad de vida del paciente en el intervalo protésico
 Simplifica los gestos quirúrgicos en la revisión
 Mantiene el trofismo muscular
 En el caso de la cadera, evita el ascenso femoral.
 Evita la retracción de partes blandas y estructuras vásculo-nerviosas
 Ahorra tiempo quirúrgico en la revisión
 Facilita el cierre de tegumentos
 Mantiene en funcionamiento los ligamentos colaterales
 En el caso de la rodilla, mantiene el aparato extensor funcionando.
La función antibiótica aporta los siguientes beneficios:
 Antibióticos en el lugar de la infección
 Concentración alta de antibióticos
Si tuviéramos que analizar la dosis de antibióticos liberada comparando la
dosificación de la vía parenteral y la de los espaciadores, el resultado es que
con la vía parenteral la dosis es más alta a nivel sistémico y más baja en el
área local. En cambio, con el espaciador, la dosis sistémica es baja mientras
que la local es más alta.
Al respecto de la dosificación del antibiótico, está demostrado que el
cemento acrílico es un vehículo adecuado para suministrarlos, que posee un
área de liberación de 2mm desde la superficie. Además, los antibióticos
toleran la temperatura de fraguado, que es de 80°C porque se desnaturalizan
a los 100°C.
Los antibióticos que pueden usarse con el cemento de los espaciadores
son la gentamicina, la vancomicina, la tobramicina y la clindamicina.
La única contraindicación que presentan es que el paciente sea alérgico a
los antibióticos.
Existen espaciadores articulados prefabricados, que vienen en tres o
cuatro tamaños estándar para la cabeza, así como dos largos distintos para el
vástago.
Otros se presentan en moldes para ir rellenándolos, pero también en dos
o tres medidas estándar, es decir que no vienen a medida de cada paciente.
Estos últimos se preparan en el quirófano, utilizando los moldes y el cemento
provisto, de la siguiente manera:

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1. Se prepara el cemento de manera habitual y se carga en una jeringa,

luego se rellena la parte del vástago.
2. A continuación, se va llenando el espacio de la cabeza femoral, hasta
completar totalmente el molde evitando que ingrese aire.
3. Se deja fraguar el cemento dentro del molde, aproximadamente tarda
entre 12 y 20 minutos en fraguar según la calidad del cemento.
4. Una vez fraguado el cemento, se abre suavemente el molde y se va
desmoldando el espaciador.
5. Cuando se termina de desmoldar está listo para ser colocado.
Si no contamos con los comercializados, se los puede realizar de manera
casera en el quirófano, utilizando un alma de metal que puede ser un clavo
de Ender o un endomedular o un Steinman moldeado y las dosis de cemento
con antibióticos necesarias. Si no contamos con el cemento con antibióticos
tal y como se comercializa, podemos usar en su defecto, las dosis de cemento
común que sean necesarias más el aditivo de varias ampollas de antibióticos,
en este caso, será el médico quien indique la cantidad a incorporar.

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Bibliografía:

 Ortopedia y Traumatología, Compacto del Siglo XXI, Prof. Dr. José

Manuel del Sel y colaboradores
 Cirugía Ortopédica, Décima edición, Dr. Willis C. Campbell
 Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional, Henri Rouviére
y André Delmas
 Reconstrucciones femorales y acetabulares, Curso Bianual 2008, AAOT,
Prof. Dr. Claudio Ángel Alonso
 Técnicas de descementación, 48° Congreso Anual, AAOT, Dr. Juan
Ottolenghi
 Espaciadores de cadera y rodilla, Curso avanzado, AAOT, Dr. Andrés
Silberman
 www.depuysynthes.com

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