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AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA
1
Jailton Vieira Siva
2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Conhecer os a s pectos gera i s rel a ci ona da s à s pri nci pa i s quei xa s ofta l mol ógi ca s ;
Aprender o exame oftalmológico mínimo (exame ocul a r externo, a cui da de vi s ua l , ca mpi metri a de confronta çã o,
moti l i da de ocul a r extríns eca , refl exo pupi l a r e fundos copi a di reta ).
RELEVÂNCIA
A a namnese e o exame oftalmológicos realizados por médi cos ca pa ci ta dos , a i nda que nã o es peci a l i s ta s , permi tem
di a gnosticar e tra tar determinadas condições oculares, referenciando a o oftalmologista quando necessário . A i nvesti ga çã o cl íni ca
de doenças oculares é importante à medida que podem possuir evolução i ns i di os a e pouco s i ntomá ti ca , s endo o tra ta mento
emi nentemente preventi vo.
ABORDAGEM AO PACIENTE
vez que história familiar pode constituir fator de ri sco nesses perma necendo parado, com a cabeça alinhada ao eixo a xi a l .
ca s os . Deve-s e repeti r o tes te com l entes correti va s .
Técnica. Deve-s e tes ta r um ol ho de ca da vez. O
ÓRGÃOS E APARELHOS pa ci ente deve l er correta mente ca da l i nha da es ca l a , da
Dependendo da quei xa pri nci pa l e da s hi pótes es es querda para a direita e de cima para baixo. Ca s o a AV nã o
di a gnósticas, pode-se pesqui s a r s i na i s e s i ntoma s gera i s , pos sa ser quanti fi ca da por es ca l a s , pode-s e es ca l ona r a
a va liação a tra vés da ca pa ci da de de conta r dedos a uma
como, no ca so de olho vermelho, cefalei a , ná us ea , vômi to,
odi nofa gi a , cori za e a rtra l gi a s . determinada di s tâ nci a , da percepçã o de movi mentos de
mã os e da percepçã o l umi nos a .
EXAME OCULAR
INSPEÇÃO
A i nspeção ocul a r permi te a va l i a r a pres ença e o
a s pecto de hi peremi a e s ecreçã o ocul a res , a l tera ções
a na tômicas , l es ões cutâ nea s , a l tera ções pi gmenta res e
i nflamatórias. A i nspeção ocular deve s er feita em a mbi ente
com a dequada iluminação, devendo-se observa r pá l pebra s ,
conjuntiva, esclera, córnea, íris, pupila, coloração e diâ metro
pupi l a res .
PALPAÇÃO
A pa lpação permi te i denti fi ca r l es ões nodul a res ,
tumora ções , crepi ta ções (que podem s ugeri r fra tura s ) e
es timar, grosseiramente, aumento da pres s ã o i ntra ocul a r
(PIO), a tra vés da tonometria bidigital, em que s e compa ra a
tens ão entre os dois olhos do paciente (consis tênci a pétre a
s ugere PIO muito elevada, como ocorre no glaucoma a gudo).
A medi çã o a dequa da da PIO é fei ta com tonômetro.
AUSCULTA
Pa ci entes víti ma s de tra uma s podem a pres enta r
fís tula carotídeo-cavernosa. Na s us pei ta , a pes a r de pouco
uti l izado na prá ti ca , pode-s e rea l i za r a us cul ta orbi tá ri a ,
col ocando o estetoscópio nas regiões fronta l e tempora l . A
pres ença de s opro sincronizado com a frequê nci a ca rdía ca
s ugere fís tul a ca rotídeo-ca vernos a .
ACUIDADE VISUAL
A a va liação da acuidade visual (AV) deve s er realizada
ta nto para perto quanto para l onge. A a valiação da vi são para
l onge, em geral, é feita através de escalas padroniza da s , em
gera l, posicionadas a cerca de 3-6 metros do paciente (para a FIGURA 1. Exemplo de escala de acuidade visual.
AV de perto, usa-se escalas menores). Ela permite identifi ca r
e qua ntificar perda s vi s ua i s , podendo , i ncl us i ve, s ugeri r Fenda estenopéica
determinadas condições patológicas (pacientes com perda da A fenda estenopéica é um artifício que permite a passagem da luz em
AV centra l podem se beneficiar de muda nça de pos i çã o da trajeto linear, reduzindo a refração. A melhora da AV com o uso da fenda
ca beça). Para perto, usa-se a escal a de Ja eger, cuja s l etra s sugere distúrbio de refração como causa da baixa visual.
nã o s ão lidas pelo présbita à distância pa drã o , i ndi ca da na
ta bel a . Interpretação. A AV do pa ciente é quantifica da pel o
Preparo. O a mbi ente deve ter iluminação reduzi da e número no i níci o da úl ti ma l i nha l i da correta mente. A
o pa ci ente deve reti ra r qua i s quer l entes correti va s , a cui dade normal é 20/20 (paciente e nxerga a 20 pés o que
deveri a enxerga r a 20 pés ). Ca s o a AV nã o pos s a s er
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qua ntificada pela escala de Snel l en, deve -s e regi s tra r a AV Interpretação. Les ões quia s má ti ca s (hemi a nops i a
como “conta dedos a X metros”, “movi mentos de mã os ” ou bi temporal) e pós-quiasmáticas s empre res pei ta m a l i nha
“percepçã o l umi nos a ”. média vertical, apresentando-se como hemianopsia bilatera l
bi tempora l e homôni ma , res pecti va mente. Les ões
prequiasmática s nã o res pei ta m a l i nha médi a verti ca l e
QUADRO 1. BAIXA VISUAL NO MELHOR OLHO CORRIGIDO.
podem s e a pres enta r de vá ri a s forma s – FIGURA 2.
Denominação Acuidade Visual
TESTES DE OCLUSÃO
Compreendem oclusão e desoclusão ocular s eletivas ,
bem como oclusão alternada. Esse teste permite i denti fi ca r
heterotropi a s (cover test) e heterofori a (uncover test),
FIGURA 2. Trajeto do nervo óptico intracraniano. Observe o padrão geral
das lesões. (N = Nasal; T = Temporal) a na l i s a ndo o movi mento ocul a r dura nte o exa me.
Preparo. Pa ra a realização do exame, o paciente deve
pos icionar-se adequadamente, perma necendo i móvel , em
a mbiente com pouca luz, com a cabeça alinhada ao eixo a xial
e fi xa ndo o ol ha r no i nfi ni to (6 metros ).
Técnica. Na s uspei ta de heterotropi a de um ol ho,
deve-se ocluir o olho oposto e obs erva r s e há des vi o. Pa ra
a va liar heteroforia, oclui-se o olho s ob s uspeita e observa -s e
s e há movimento de refixação (olho desviado s ob o ocl us or).
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REFLEXO PUPILAR
Cons iste na iluminação direta do olho, observa ndo a
rea çã o a pupi l a r de a mbos os ol hos . Permi te a va l i a r a
i ntegri da de da s vi a s ópti ca s a ferente e eferente .
Preparo. Pa ra a realização do exame, o paciente deve
pos icionar-se adequadamente, perma necendo i móvel , em
a mbiente com pouca luz, com a cabeça alinhada ao eixo a xial
e fi xa ndo o ol ha r no i nfi ni to (6 metros ).
Técnica. Ava l ia-se o paciente iluminando os olhos, um
por vez, e obs erva ndo o refl exo fotomotor (cons tri çã o
pupilar) direto (ipsilateral) e indireto (contralateral). Pode -s e
a l terna r a i l umi na çã o ocl us ã o de um ol ho pa ra o outro
(s wi ngi ng tes t).
Interpretação. Em pa ci entes com vias ópticas íntegras
e funci ona ntes , es pera -s e refl exos fotomotor di reto e
cons ens ua l . Se houver a pena s refl exo cons ens ua l , há
prová vel l es ã o na vi a ópti ca a nteri or do ol ho i l umi na do
(pupi l a de Ma rcus -Gunn). Se a s pupi l a s forem ma i s
res pons i va s à a comoda çã o que à l uz, há prová vel
comprometimento bilateral da vi a a ferente (em condi ções
FIGURA 5. Cover test.
norma i s , a s pupi l a s s ã o ma i s res pons i va s à l uz).
Interpretação. Qua ndo o ol ho opos to à ocl us ã o
movi mentar-se para refixar a imagem, haverá heterotropi a .
Qua ndo o olho ocluído (desviado sob o oclusor) movimentar-
s e à refixação, haverá heteroforia. É comum encontrar algum
gra u de des vi o l a tente. Pouca s pes s oa s s ã o rea l mente
ortofóri ca s .
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Anisocoria
A diferença de diâmetro pupilar deve sempre ser avaliada na
claridade e na penumbra. Quando a diferença for maior na
penumbra, a pupila anormal é a de menor diâmetro e, na
claridade, o de maior diâmetro (quando fisiológica, não altera
entre claridade, penumbra e acomodação). As principais causas
patológicas incluem: paralisia do N.C III (pupila irresponsiva, com
midríase unilateral, maior na claridade), pupila de Adie
(irresponsiva à luz, com midríase unilateral, que respon de
lentamente à acomodação, comum em mulheres jovens) e
medicamentos (pupila irresponsiva).
FUNDOSCOPIA DIRETA
Qua ndo a l uz i nci de s obre a coro i de, ca ma da
pi gmentada do ol ho, nota -s e, a tra vés do ofta l mos cópi o
FIGURA 7. Reflexo pupilar normal. Observer que ambas as pupilas di reto, um refl exo bri l ha nte (em tons de vermel ho ou
contraem ao se iluminar um dos lados.
l a ranja), mostrando que as estruturas intraocul a res no e i xo
da l uz es tã o tra ns pa rentes .
Concl ui -s e o exa me ofta l mol ógi co a tra vés da
a va liação do fundo de ol ho. A ofta l mos copi a i ndi reta e a
a ngiofluoresceína permitem uma a va l i a çã o deta l ha da da
reti na, entretanto são métodos complexos e de alto custo. No
contexto do médico generali s ta , o ofta l mos cópi o di reto é
s uficiente como avaliação inicial do fundo de olho. Deta l hes
no ca pítul o s obre ofta l mos copi a .
REFERÊNCIAS
1. ESTEVES, J. F.; TELICHEVESKY, N.; KWITKO, S. l. Rotinas em Oftalmologia. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
2. FACULDADE DE MEDICINA DA USP. Programa Educacional de Oftalmologia. São Paulo: Merck Sharp & Dohme, 2008.
3. LÓPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Médica: as Bases do Diagnóstico Clínico. São Paulo: Revinter, 2004.
4. REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
6. RODRIGUES, M. R. V. Semiologia Oftalmológica. Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas da FMRP, Ribeirão Preto,
v. 29, n. 1, jan. 1996. Disponível em <http://www.fmrp.usp.br/revista/1996/vol29n1/semiolo gia_oftal mologic a.pdf>. Acesso em 08 Nov. 2012.
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