UNIVERSIDAD NACIONAL DE CONCEPCIÓN

MODELO DE HISTORIA CLINICA

 ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA)

Dolor: (sx doloroso) de inicio (brusco o insidioso) localizado en .................... de

intensidad (leve, moderada o gran intensidad), tipo (cólico, puntada, opresivo, sordo,
urente), continuo o discontinuo de predominio (matutino, vespertino o nocturno) que irradia
a............. y (se exacerba o cede) con (analgésicos comunes, ej.: Paracetamol 500 mg por
vía oral, o se alivia con el decúbito lateral der o izq.) o niega consumo de analgésicos.

Cefalea: de inicio (brusco o insidioso) en región (frontal, occipital, fronto parietal u

holocraneal) (intenso o de moderada intensidad) tipo (puntada u opresivo) que irradia a
nuca (y se acentúa con las horas o se exacerba con la luz, sonidos, movimientos bruscos
de la cabeza o con los cambios posturales).

Fiebre: (sx febril) 1- Sensación febril de inicio (brusco o insidioso) que se acompaña
de escalofríos, de predominio (matutino, vespertino o nocturno, o sin-horario fijo de
aparición) que cede con (antitérmicos ej.: dipirona) 500 mg por vía oral) o niega consumo
de antitérmicos.
2- Fiebre de inicio (brusco o insidioso) de intensidad (leve,
moderada o alta) leve > de 38oC y < de 38,5C, moderada = de 38,5oC a 39,5oC, alta > de
39,5oC. Tipo (continua, remitente, intermitente, recurrente, héctica) de…… días de
duración (corta = 1 día, prolongada = >20 días o 3 semanas) que termina en (crisis o lisis)
[crisis = brusca, termina rápidamente en horas, lisis = termina gradualmente).

Edema: (sx de retención hídrica) hinchazón localizada en…….(que se acentúa al

final del día y mejora con el reposo o desaparece al despertar o aparece al despertar).

Disnea o dificultad respiratoria: (sx de disminución de tolerancia al ejercicio) (en

reposo o a moderado esfuerzos, o a grandes esfuerzos) de inicio (brusco o insidioso) con
predominio (diurno o nocturno que le motiva despertarse) se acentúa al adoptar la posición
(sentada o semisentada) o se exacerba con la “tos”, (que le impide o le limita realizar sus
actividades diarias).

Tos: (seca o húmeda) (con expectoración o sin expectoración) (escasa o

abundante) de aspecto (seroso, mucoso, mucopurulento o purulento) (fétido o sin olor) de
color (amarillo, blanquecino) (con estrías de sangre o sin estrías de sangre) que aparece
con (la ingesta, “decúbitos”, ejercicios, cambios posturales o fármacos) de predominio
(diurno o nocturno, o sin predominio de horario) que se exacerba con el ejercicio o cambios
posturales) que cede con antitusivos.

Dra. Sarah Cuellar Alvarez – Universidad Nacional de Concepción

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Vómitos: de contenido (alimenticio al principio luego se torna acuoso) en moderada

o abundante cantidad en (……..ocasiones…….. veces al comienzo del cuadro o en una
ocasión hace………horas), (relacionada o no con la ingesta) va precedida de (nauseas o
tos) (cede con antiemético ej.: Domperidona 10mg por vía oral o niega consumo de
antieméticos).

Diarrea o deposiciones líquidas: de inicio (brusco o insidioso) brusco = diarreas

agudas, insidioso = diarrea crónica más de 20 días, en (moderada o abundante cantidad) de
coloración (amarillenta, verduzca o negruzca) (con o sin estrías de sangre) fétida o sin olor
en ……… ocasiones. Acompañado de dolor abdominal difuso que se alivia con las
deposiciones.

 ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AREA):

(Síntomas) con las mismas características del cuadro actual hace aproximadamente……….
años (con o sin síntomas acompañantes).
Refiere cuadro similar hace aproximadamente …………… años.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (APP):

Niega ser hipertensa, diabética, alérgica, asmática, dislipidemia.

Desconoce ser hipertensa, diabética, alérgica, asmática, dislipidemica.
Conocida hipertensa hace aproximadamente……………..años, tratada (regularmente o
irregularmente) con enalapril 10mg 1 comprimido por día.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (APF):

 Padres vivos aparentemente sanos.
 (Padre o Madre) hipertenso, diabético, alérgico, asmático, dislipidemico.
 (Padre o Madre) hipertenso, diabético, alérgico, asmático, dislipidemico y fallecido
por (ACV, infarto cardíaco o por causa que desconoce).
 (Padre o Madre) hipertenso, diabético y portador de C.A.
 Desconoce patología familiar.
………….. hermanos…………. con hipertensión o diabetes.

 HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
Urinarios: Diuresis en cantidad y frecuencia normal. 1200 a 1500 ml diuresis normal
de 24 hs (30ml/h). Hace ……….. días aumenta la frecuencia miccional con
predominio nocturno, ardor miccional, disminución de la fuerza del chorro. Orina de
color (amarillo sanguinolento).

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Defecatorios: Refiere defecar ………… veces por semana de color y aspecto

normal.

Alimentarios: Variado, no restringido. Rico en frutas y verduras.

Deficiente, casi nulo debido a la dificultad en la deglución.

Viciosos: Niega fumar, tomar bebidas alcohólicas. Terere. Mate. Fumador de

……….cigarrilos por día durante……. años. Bebedor (ocasional o habitual) e
cerveza ……. ml por día.

Ginecoobstétricos: Menarca …… años (11 a 15 años normal)

Menopausia …….años (45 a 55 años normal).
Ciclo menstrual (regular o irregular) cada (28 a 30) días de (3 a
5) duración. En cantidad normal.
Fecha última e menstruación (FUM)…….. cesáreas
(CESA)……….. aborto (ABO)…………
No de hijos vivos.
Método anticonceptivo (MAC), (hormonal o inyectable).

Sueño: Conservada a alterada por despertares frecuentes.

Dificultad para conciliar el sueño debido a …………..

Líbido: Relaciones sexuales………. veces por semana.

Pareja estable.

CASE (condición socioeconómica): Casa de (material o tabla) piso de (tierra,

ladrillo o baldosas) techo de (paja, eternit, teja o chapa)……….. habitaciones, baño
(común o moderno) agua (potale, de pozo o aljibe), ………. habitantes. Conoce o no
conoce la vinchuca.

 ECTOSCOPÍA:

Paciente (lúcido, obnubilado, estuporoso o comatoso). Orientado en tiempo, espacio y

persona. Adopta en el lecho la posición (decúbito dorsal activo (indiferente u obligado) o
decúbito pasivo). Memoria inmediata, reciente y tardía conservada. (Brevilíneo, longilíneo
o nomrolíneo), con Facies (compuesta o descompuesta a expensas de Ej.: dolor). Marcha
(coordinada y fluida o no coordinada). Piel y mucosas (normo, hipo o hipercoloreadas). Vía
periférica en miembro superior (derecho o izquierdo). Soporte de oxígeno en
(permanencia o intermitente). Eutrófico o hipotrófico.

Edema o hichazón: LOCALIZADA en (ambos miembros inferiores o en ambos

párpados, o generalizada) de COLORACIÓN (rojiza, pálida o azulada) rojos = inflamatorio,
pálido = renal, azulado = estasis, consistencia (blanda o dura) blando= sx. Nefrótico e
hipoalbuminemia, dura=edema crónico, temperatura (aumentada o disminuida) aumentada
= edema inflamatorio, disminuida = edema por estasis, (dolorosa o no dolorosa).

APARATO CARDIOVASCULAR

ÁREA PERIFÉRICA: Pulso (F.R.A.I.D.T.I.S) frecuencia, ritmo, amplitud, intensidad, dureza,

tensión, isócronos, sincrónicos.

ÁREA CENTRAL:

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 Inspección: latido de punta no visible o latido de punta visible en el 5to espacio

intercostal, en la línea medio clavicular. No se observan deformidades ni otros
movimientos pulsátiles.
 Palpación: Choque de la punta no palpable o choque de la punta palpable en el
mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles.
 Percusión: Matidez cardiaca dentro de los límites normales.
 Auscultación: R1-R2 (normo, hipo o hiperfonéticos). De ritmo (regular o irregular).
No se auscultan soplos ni galopes.

SOPLOS: se auscultan soplos (protodiastólico), descrecendo, de tono (alto, medio o

bajo), grado no/6 (soplante, retumbante) en el 2o espacio intercostal derecho que se
irradia a punta.

1. Soplo mesosistólico: increscendo-decrescendo, puede irradiar al cuello,

borde esternal izquierdo y punta. “Estenosis Aórtica”.
2. Soplo holosistólico o pansistólico: en meseta, puede irradiar a la axila
izquierda. “Insuficiencia Mitral”.
3. Soplo protodiastólico o diastólico temprano: in decrescendo, puede irradiar a
la punta. “Insuficiência Aórtica”.
4. Soplo telediastólico o diastólico tardío: in crescendo, no irradia “Estenosis
Mitral”.

TÓRAX
Vías aéreas superiores: libres y permeables o con aleteo nasal.
 Inspección: tórax (simétrico o asimétrico), con respiración de tipo (torácica,
abdominal o toracoabdominal de predomínio torácica o abdominal). Piel
(normocoloreada, pálida…), sin presencia de lesiones, cicatrices, tumoraciones.
circulación colateral, ni tirajes. Distribución pilosa acorde edad y sexo.
 Palpación: temperatura y sensibilidad conservadas. Sin puntos dolorosos, ni
tumoraciones. Expansión torácica, elasticidad pulmonar y vibraciones vocales
(conservadas, disminuidas o aumentadas).
 Percusión: sonoridad conservada en todos los campos pulmonares o matidez en
campo (medio, base) en hemitórax der. o izq., o en ambos hemitórax.
 Auscultación: murmullo vesicular (normales, disminuidos o aumentados). No se
auscultan ruidos agregados (sibilancias, roncus o crepitantes). Broncofonía,
pectoriloquia, egofonía.

Sx de Condensación (NEUMONIA)

 Inspección: (tórax abombado o no) en el lado de la condensación, tirajes

intercostales, polipnea.
 Palpación: disminución de la expansión en el lado de la condensación, vibraciones
vocales aumentadas, elasticidad pulmonar normal o disminuida.
 Percusión: Matidez en la zona de la condensación.
 Auscultación: crepitantes, broncofonía, pectoriloquia.

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Bronquitis Aguda

 Inspección: tórax normal o polipnea (respiración rápida superficial).

 Palpación: Elasticidad pulmonar, expansión torácica y vibraciones vocales
normales.
 Percusión: Sonoridad conservada.
 Auscultación: murmullos vesiculares disminuidos o normales. Roncus o sibilancias.

Asma Bronquial

 Inspección: inspiración corta y espiración prolongada, tirajes intercostales.

 Palpación: disminución de la expansión torácica, vibraciones vocales normales,
elasticidad pulmonar normal o disminuida, roncus palpables.
 Percusión: normal o hipersonoridad.
 Auscultación: roncus o sibilancias.

Mamas

 Inspección: simétricas, piel (normocoloreada, pálida), sin presencia de lesiones, ni

retracciones. Pezón y areolas hiperpigmentadas, sin lesiones ni secreciones.
 Palpación: temperatura y sensibilidad conservadas. No dolorosa, no se palpan
tumoraciones en ningún cuadrante en ambas mamas. Regiones axilares y
claviculares sin adenopatías.

Tumor: situación, límite, tamaño, forma, superficie, consistencia, movilidad,

relaciones, sensibilidad.

Tumor: localizado en el cuadrante (ej.: superointerno derecho) a………….. cm del

pezón de ……… cm de diámetro, fomra (redonda, quística a discoide), consistencia
(firme, dura o blanda depresible) de limites (neto o difuso), borde (regular o
irregular), (dolorosa o no dolorosa), (móvil o fija).

Región axilar
 Inspección: piel hiperpigmentadas, sin presencia de lesiones ni tumoraciones.
Distribución pilosa (normal o escasa) acorde edad y sexo.
 Palpación: temperatura y sensibilidad conservadas, sin puntos dolorosos, no se
palpan adenopatías, ni otro tipo de tumoraciones.

Abdomen
 Inspección: Abdomen (plano o globuloso a expensas de tejido adiposo) que
excursiona con los movimientos respiratorios. Piel (normocoloreada, pálida), (con
estrías atróficas longitudinales en hemiabdomen inferior o sin presencia de
cicatrices), sin circulación colateral ni tumoraciones. Cicatriz umbilical central. Zonas
herniarias libres.

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 Palpación: Palpación superficial: temperatura y sensibilidad conservada, (dolorosa

en …….. o no dolorosa). Palpación profunda: blando, depresible, (dolorosa en
……… o no dolorosa).
 Percusión: (dolorosa en ……… o no dolorosa), matidez conservada en ………… y
el resto del abdomen con sonoridad conservada.
 Auscultación: RHA (normales, aumentados o abolidos).

Aparato Genitourinario
ÁREA RENAL:

 Inspección: sin abombamiento, ni signos inflamatorios.

 Palpación: riñones no palpables. Puntos pieloureterales anteriores (superiores,
medio o inferiores) dolorosos del lado derecho).
 Percusión: puñopercusión positiva (en ambas fosas lumbares) o negativa.
 Auscultación: no se auscultan soplos en la arteria renal.
GENITAL:

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO
En las cadenas cervicales, axilares e inguinales no se palpan ganglios. Bazo no
palpable. Llenado capilar (menos de 2 segundos = normal).

SISTEMA OSTEOARTROMUSCULAR
Músculos, simétricos, con fuerza, tono y trofismo conservados.
Movilidad activa y pasiva presentes en todas las articulaciones.
Reflejos osteotendinosos presentes.
Huesos; sin deformidades ni depresiones óseas. (dolorosa o no dolorosa) a la
palpación. Sin tumefacción de partes blandas.

CUELLO
Piel (normocoloreada, pálida), sin lesiones, tumoraciones, ni cicatrices. No se
observa ingurgitación yugular. (Dolorosa o no dolorosa) a la palpación, ni a los movimientos
de flexión, extensión, rotación y lateralización. Glándula tiroides no visible ni palpable. Pulso
carotideos presentes.

SISTEMA ENDÓCRINO
No se observan signos de hipertiroidismo ni Cushing.

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o Hipertiroidismo: mirada fija y brillante – retracción palpebral – exoftalmos

(protrusión de los globos oculares). Cabellos lisos y sedosos.
o Hipotiroidismo (facies mixedematosa): piel pálida, gruesa y descamante –
tumefacción de párpados – cabellos secos, ásperos y delgados.
o Sx de Cushing: redondez de la cara (cara de luna llena) – mejillas rojas
(rubicundez) – estrías atróficas de color púrpura en abdomen – crecimiento excesivo
de vello en labio superior.

PIEL Y FANERAS
Piel (normo, hipo o hipercoloreadas) con turgencia y elasticidad (conservada,
aumentada o disminuida).
Sin lesiones ni signo inflamatorios. Distribución pilosa (normal, escasa o aumentada)
acorde edad y sexo. Cabello, seco de color negro en (normal, escasa o abundante)
cantidad.
Uñas, con aspecto normal, forma (convexa o plana), de superficie (lisa o rugosa),
consistencia (dura o quebradiza).
Panículo adiposo, con distribución (normal o en abundante cantidad, con predominio
abdominal).

SNC (SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)

ESTADO MENTAL:
Paciente (lúcido, obnubilado, estuporoso o comatoso). Orientado en tiempo, espacio y
persona. Memoria inmediata, reciente y tardía conservada. Responde al interrogatorio con
lenguaje claro y coherente.
NERVIOS CRANEALES:
I. No valorado
II. Agudeza visual (intacta o disminuida). Campos visuales completos.
III, IV, VI. Movimientos extraoculares intactos.
V. Motor: fuerza del masetero y temporal intactos.
Sensorial: reflejos corneales presentes.
VII. Motor: movimientos faciales intactos.
Sensorial: no se valoró el gusto.
VIII. Audición intacta en ambos lados.
IX, X. Reflejos nauseosos intactos.
XI. Fuerza de músculos, trapecio y esternocleidomastoideo intactos.
XII. Lengua medial con fuerza, tono y movimientos intactos.

Motor: masa, tono y fuerza musculares normales.

Coordinación: movimientos alternados rápidos (MAR) conservados. (Ej. golpes de
supinación – pronación con la mano al muslo, dedo índice al dedo gordo). Movimientos de
un punto a otro intactos. (Ej. dedo-nariz).

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Marcha: coordinada y fluida o atáxica (no coordinada).

Postura: (prueba de Romberg): mantiene el equilibrio con los ojos cerrados o incapaz de
valorar por debilidad de pierna derecha o izquierda o Romberg +.

Sistema sensorial:
Sensibilidad superficial (tacto, dolor y temperatura), posición y vibración intactos o
disminución de la sensibilidad (de la cara, miembros superiores e inferiores derechos o
izquierdos), o disminución de la sensibilidad del (hemicuerpo derecho o izquierdo), intactos
del lado izquierdo.

Reflejos:
Reflejos osteotendinosos (presentes, aumentados, disminuidos o ausentes).
Reflejos plantares flexores normales o reflejo plantar con respuesta de Babinski.
Reflejos osteotendinosos: aumentados en: ACV (accidente cerebrovascular). Disminuidso
en: Lesiones en nervios periféricos, Parkinson y enfermedades cerebelosas.
Reflejo de Babinski: en lesión del SNC, haz cortico espinal en ACV.

Dra. Sarah Cuellar Alvarez – Universidad Nacional de Concepción