Ficha de Identificación

Fecha de elaboración:
Nombre del paciente: Género: Edad:
Fecha de nacimiento: Ocupación:
Nacionalidad: Religión: Teléfono :
Domicilio:
Persona a quien contactar en caso de emergencia:
Estado civil: Escolaridad:

Antecedentes heredo-familiares
SI NO Parentesco V F
1.- Neoplasias
2.- Tuberculosis
3.- Diabetes
4.- Artritis
5.- Cardiopatías
6.- Enfermedades Neurológicas
7.- Trastornos psiquiátricos
8.- Enfermedades Respiratorias
9.- Hepatopatías
10.- Alergias
11.- Hipertensión
12.-Enfermedades Hematológicas
13.-Enfermedades Endocrinológicas
14.- Enfermedades genéticas
Otros:
 Antecedentes personales no patológicos
-Alimentación:
No. de comidas al día: Cantidad: Calidad:
Litros de agua al día:
-Habitación:
Piso: Ventilación: Iluminación:
Agua potable: Drenaje: Gas:
Ambiente: En que duerme: Promiscuidad:
Hacinamiento: Fecalismo:
-Hábitos higiénicos:
Baño diario: Lavado de manos: Cambio de ropa:
Higiene bucal: Actividad Física:
-Actividad física y actividades de ocio:
-Ocupación
-Anterior: Actual:
Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo

Residencia
Lugar de origen: Lugar de residencia
Toxicomanías:
Alcoholismo: Tabaquismo: Drogadicción:
Otros:

Antecedentes Personales Patológicos

Padecimientos de la infancia Fiebre reumática En el niño
Parásitos intestinales Inmuno-alergias e Meningitis
hipersensibilidad
Enfermedades venéreas Fiebres eruptivas
Paludismo
Tifoidea Tuberculosis Diarreas
Artropatías
Vasculares Poliomielitis
Hipertensión arterial Sífilis y otras enfermedades Meningitis
venéreas
Neurológicos Diabetes mellitus Paroditis Epidémica
Mentales Malformaciones congénitas Difteria
Exposición a radiación Otros padecimientos de
importancia
 Antecedentes Ginecobstetricia
MENARCA: UM: IVSA: Nº DE PAREJAS
Nº DE EMBARAZOS: PARTOS: CESAREAS: ABORTOS:
FUP: Nº DE HIJOS: Nº DE PAREJAS: RITMO:
DURACIÒN: CANTDAD: SINDROME PREMESTRUAL:
ESTUDIOS DE LABORATORIO
PAPANICOLAO: MASTOGRAFIA: COLCOSCOPIA: U.TRANSVAGINAL:
EXAMEN MAMARIO: CITOLOGIA:
U.PELVICO:
METODOS ANTICONCEPTIVOS:
DIU: PARCHE:
IMPLANTE SUBDERMICO: T. COBRE

ANTEDECENTES
ANTIGENO PROSTATICO: EXAMEN RECTAL DIGITAL:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS

SI NO ¿CUALES Y CUANTO TIEMPO?
QUIRURGICOS:
ALERGICOS:
ENF.DE LA INFANCIA:
FRACTURAS:
TRAUMATSMOS:
TRANSFUSIONES:
HIPERTENSIÒN
ARTERIAL:
DIABETES MELLITUS:
OTRAS:

PADECIMIENTO ACTUAL
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
S.DIGESTIVO: hambre, apetito, alteraciones de la
masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea,
vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia,
eructos, meteorismo, distensión abdominal,
flatulencia, hematemesis, ictericia, características
de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia,
hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria,
esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.
S.RESPIRATORIO: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos,
expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica,
cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias
audibles a distancia.
S.CIRCULATORIO: palpitaciones, dolor precordial,
disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea,
cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope,
lipotimias y edema.
S.GENITOURINARIO: dolor renoureteral, disuria,
anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria,
piuria, coluria, urgencia, incontinencia,
características del chorro, nictámero, goteo terminal
y edema.
APARATO GENITAL MASCULINO: alteraciones de
la libido, priapismo, alteraciones de la erección y de
la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular,
alteraciones escrotales, sensación de cuerpo
extraño en el periné y enfermedades (infecciones)
de transmisión sexual.
APARATO GENITAL FEMENINO: leucorrea,
hemorragias transvaginales, alteraciones
menstruales, alteraciones de la libido, alteraciones
del sangrado menstrual, dispareunia,
perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea.
S. LINFATICO-HEMATICO: palidez, disnea,
fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado,
equimosis, petequias y adenomegalias.
S. ENDOCRINO: intolerancia al frío y al calor, hipo
o hiperactividad, aumento de volumen del cuello,
polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los
caracteres sexuales secundarios y aumento o
pérdida de peso.
S. NERVIOSO: cefalea, paresias, plegias, parálisis,
parestesias, movimientos anormales (temblores,
tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y
mareos.
S. MUSCULO-ESQUELETICO: mialgias, dolor
óseo, artralgias, alteraciones en la marcha,
hipotonía, disminución del volumen muscular,
limitación de movimientos y deformidades.
PIEL Y MUCOSAS: coloración, pigmentación,
prurito, características del pelo, uñas, lesiones
(primarias y secundarias), hiperhidrosis y
xerodermia.
Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del
sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores
nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes,
obsesivas, suicidas), miedo exagerado a
situaciones comunes, irritabilidad, apatía.
 SIGNOS VITALES
T/A: FC: FR: OXIMETRIA: Tº: PESO: TALLA: IMC:

EXPLORACION FISICA
CABEZA

CUELLO

TORAX

ABDOMEN

COLUMNA VERTEBRAL

EXTREMIDADES SUPERIORES

EXTREMIDADES INFERIORES