FORUM DE DISCUSSÃO

Tendências em Protocolos de Restrição

de Movimento da Coluna

São Paulo
18.12.2018
 OBJETIVOS DO FORUM

• Discutir as novas Tendências e Recomendações

para imobilização da coluna vertebral em vítimas
de trauma

• Estabelecer Consenso entre os diferentes serviços

de APH da cidade de São Paulo e da Grande São
Paulo em relação a essas Recomendações

• Decidir pela adoção ou não das Recomendações

 OBJETIVOS DO FORUM

Se Consenso for pela adoção das Recomendações:

• Definir especificidades para equipes de SBV
• Criar um Protocolo único para todos os serviços
• Definir data para início da aplicação das novas
Recomendações (após treinamento das equipes)
• Definir estratégia para comunicar a adoção do
novo protocolo para as Unidades de Saúde
receptoras (UPA, PS, Hospitais).
 RESUMO DA LITERATURA

Emergency Medicine, abril 2016

O artigo apresenta um resumo das discussões e recomendações

apresentadas em 44 Referências Bibliográficas
 RESUMO DA LITERATURA

• Evidências crescentes de que a imobilização espinhal

não é apenas desnecessária em todos os casos de
trauma, como pode causar danos

• Estudos demonstraram aumento do movimento da

coluna cervical quando foram usados dispositivos para
extricação (colar, prancha, KED) quando comparada
com autoextricação orientada, controlada apenas com
colar cervical
 RESUMO DA LITERATURA

• Trauma cervical penetrante: aumento da mortalidade

quando a imobilização resultou em aumento do
tempo de transporte – Recomenda a não imobilização

• Permanência prolongada sobre prancha:

- > 30 minutos: dor occipital e lombossacra, cefaleia;
- risco de úlceras de pressão;
- aumento da dose de radiação para tomografia
 RESUMO DA LITERATURA

• Imobilização da coluna vertebral: comprometimento

respiratório, especialmente em idosos

• Riscos potenciais associados ao colar cervical:

- Redução de abertura da boca, dificultando manejo
de VA
- Correlação positiva com aumento da PIC
- Piora de uma lesão existente em certas situações
 RESUMO DA LITERATURA

• Recomendações atuais orientam imobilização seletiva

nos seguintes casos:
- Trauma contuso e alteração do nível de consciência
- Dor ou sensibilidade na coluna
- Queixa neurológica (dormência, fraqueza motora)
- Deformidade anatômica da coluna vertebral
- Mecanismo de trauma com alta energia e: intoxicação
por álcool e/ou drogas; incapacidade de se comunicar;
lesão de distração
 RESUMO DA LITERATURA

• Imobilização em prancha não é necessária nos

seguintes casos:
- Nível de consciência normal (GCS 15)
- Sem dor ou deformidade anatômica na coluna
- Nenhum achado neurológico ou queixa
- Nenhuma lesão que cause distração
- Nenhuma intoxicação
Novas Recomendações na Literatura
 Spinal motion restriction in the trauma patient – a
joint Position Statement - 2018
The American College of Surgeons Committee on Trauma,
American College of Emergency Physicians and the National
Association of EMS Physicians:

“Este documento não pretende ser uma revisão completa de

todas as publicações sobre esse assunto; mas sim uma
declaração de consenso baseada na combinação de revisão
por pares disponível, evidências publicadas e opinião de
especialistas.”
1. Lesões instáveis ​da coluna vertebral podem evoluir
para lesões neurológicas graves com o movimento
excessivo da coluna lesada.

2. Técnicas atuais limitam ou reduzem o movimento da

coluna, mas não fornecem verdadeira imobilização.
O termo “restrição de movimento da coluna vertebral”
seria mais apropriado do que “imobilização da coluna
vertebral”.
3. Pranchas tem sido historicamente usadas para
imobilização da coluna vertebral, mas restrição de
movimento da coluna vertebral também pode ser
obtida com o uso de maca colher, colchão a vácuo,
maca de ambulância.
4. Indicações para restrição de movimento da coluna
vertebral após trauma contuso incluem:

• Nível de consciência agudamente alterado (por

exemplo, GCS <15, evidência de intoxicação)

• Dor e/ou sensibilidade na linha média do pescoço

ou das costas

• Sinais neurológicos focais e/ou sintomas (como

dormência ou fraqueza motora)
4. Indicações para restrição de movimento da coluna
vertebral após trauma contuso incluem:

• Deformidade anatômica da coluna

• Circunstâncias ou lesões que causem distração

(lesões muito dolorosas, estresse emocional, barreira
de comunicação, etc.) ou que reduzam a capacidade do
paciente colaborar para um exame confiável.
5. Se indicada a restrição de movimento espinhal:
• Deve aplicar-se a toda a coluna (lesões não contíguas);
• Colar cervical de tamanho apropriado;
• Restante da coluna estabilizado (cabeça, pescoço e tronco
em alinhamento): prancha longa, maca colher, colchão a
vácuo ou maca de ambulância;
• Se elevação da cabeça for necessária: dispositivo usado para
estabilizar a coluna deve ser elevado até a cabeça, enquanto
mantém o alinhamento do pescoço e do tronco.
6. Todas as transferências de pacientes criam potencial
para deslocamento não desejável de lesão instável da
coluna.
Prancha longa, maca colher ou colchão a vácuo são
recomendados para ajudar na transferência de pacientes
para minimizar a flexão, extensão ou rotação da coluna
possivelmente lesada.
7. Quando paciente já posicionado com segurança na maca da
ambulância, dispositivos de transferência ou de extricação podem ser
removidos se um número adequado de pessoal treinado estiver
presente.
Os riscos da manipulação do paciente devem ser pesados contra os
benefícios da remoção do dispositivo. Se tempo esperado de
transporte for curto, pode ser melhor transportar o paciente no
dispositivo e removê-lo ao chegar ao hospital.
Se decidir por remover o dispositivo de extricação no campo, a
restrição de movimento espinhal deve ser mantida para assegurar que
o paciente permaneça posicionado de forma segura na maca da
ambulância com um colar cervical.
8. Hospitais deveriam estar preparados e equipados para:
• Remover com segurança pacientes da prancha longa
para a maca;
• Isso pode exigir uso de placa deslizante ou dispositivo
similar, para manter a restrição de movimento espinhal
durante a movimentação do paciente;
• Assegurar que número suficiente de pessoas treinadas
estejam disponíveis para ajudar na transferência do
paciente.
9. Não há indicação de restrição de movimento espinhal
em trauma penetrante.

10. Restrição de movimento espinhal em crianças.

Novas Recomendações na Literatura
Kreinest M, et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and
Emergency Medicine, 2016;24:71

Fornece uma nova ferramenta de apoio à

tomada de decisão na cena para indicação de
restrição de movimento da coluna vertebral em
adultos vítimas de trauma.

O Protocolo proposto orienta uma tomada de

decisão variável, de acordo com a condição
momentânea da vítima de trauma e do padrão
das lesões, utilizando diferentes técnicas de
imobilização.
Development of a new Emergency Medicine Spinal Immobilization
Protocol for trauma patients and a test of applicability by German
emergency care providers
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4867978/

Kreinest M, et al.
Scandinavian Journal of
Trauma, Resuscitation
and Emergency
Medicine, 2016;24:71
Serviços que adotaram
novos Protocolos
 POP 4/2018

• Baseado na avaliação do mecanismo de trauma

• E na gravidade da vítima (pelo “ABCD”)
• Decisão quanto à indicação (necessidade) de
proteção à coluna vertebral
 POP 4/2018

• 4.1. Alteração no “ABCD”: mandatória

• 4.2. Vítima estável: decisão de acordo com algoritmo

• 4.3. Trauma penetrante: não imobilizar

 POP 4/2018

• Quando sobre a maca da ambulância, a vítima deve ser

rolada em bloco e a prancha retirada, mantendo colar
cervical e imobilizador lateral de cabeça (montado sobre a
própria maca).
• Manter prancha se: imobilizar fraturas; hospital a não
mais de 10 minutos.
 POP 4/2018

• No hospital: vítima é passada para o leito por manobra

de rolamento lateral com auxílio da prancha, deslizamento
lateral alinhado ou utilizando prancha scoop stretcher.

Seria melhor manter na prancha durante o transporte e

transferir para a maca do hospital, retirando a prancha
somente nesse momento??
 No trauma contuso com rebaixamento de consciência e
suspeita de hipertensão intracraniana: sobre a maca da
ambulância com cabeceira elevada a 30˚, sem colar
cervical e com imobilizador lateral de cabeça montado
diretamente na cabeceira da maca
Vítima consciente e estável: deve ser permitida
a autoextricação assistida (orientada), sem o
uso do colar cervical.
 DÚVIDAS ESSENCIAIS

• Ficará mais fácil???

• Protocolo vigente: “empacotar” a vítima de trauma
e transportar
• Novas recomendações: 3 decisões a tomar:
- Imobilizar?
- Como imobilizar?
- Como transportar?
 DÚVIDAS ESSENCIAIS

• O nível de evidência dos estudos é baixo. A Cochrane em

2001 já detectou que não havia nenhum estudo prospectivo,
randomizado e controlado ou com resultados de pacientes
(exceto penetrantes). Agora há?
• Há muitos artigos sobre riscos da imobilização, mas não
sobre redução de riscos se não imobilizar (exceto no trauma
penetrante).
• Porque o PHTLS está tão econômico em adotar essas
diretrizes?
• Podemos adotar parcialmente a diretriz? Só nos
penetrantes e no GCS 15 sem sinais ou sintomas?
 DÚVIDAS ESSENCIAIS

• É seguro para o paciente que o auxiliar de enfermagem

tome a decisão de imobilizar ou não?
• É seguro para o paciente que um bombeiro tome essa
mesma decisão?
• Não basta apenas mudar o protocolo, mas também
pensar em como/quanto tempo de capacitação
precisaríamos para que os profissionais alcancem as
competências.
• Como articular um movimento comum aos serviços que
atuam juntos e/ou fazem fronteiras?
 DÚVIDAS ESSENCIAIS

Condições das nossas ruas (irregularidades no

asfalto, buracos, lombadas, etc.):
• há garantia de restrição de movimentos da coluna
transportando o paciente somente na maca, sem
prancha???
 DÚVIDAS ESSENCIAIS

Nossos hospitais conseguirão se preparar para esses

novos protocolos???

Qual a nossa responsabilidade se o hospital não tiver

“número suficiente de pessoas adequadamente treinadas
e disponíveis para ajudar na transferência adequada dos
pacientes”, para assegurar a manutenção da restrição de
movimento espinhal durante a movimentação desses
pacientes, tanto na Emergência quanto na Radiologia???
 DÚVIDAS ESSENCIAIS

Mudança dos nossos Protocolos de APH implicará em:

1. Mudança nos Protocolos dos hospitais, PS, UPA?
2. Necessidade de maior número de profissionais na sala
de Emergência e na Radiologia dessas Unidades?
3. Treinamento desses profissionais?
Será esse o futuro???

Emergency Medicine
abril 2016