FORMATO HSE Página 1 de 1

JEFATURA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Revisión A

IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROLES OPERACIONALES DE LOS ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES Código:

Nombre del proyecto :

Área/Proceso/ Actividad:
Elaborado por: Fecha de Elaboración:
Validado por: Fecha de Validación:
Media

SUB ACTIVIDAD ASPECTO AMBIENTAL EVALUACION VALORACION CONTROL OPERATIVO

REQUISITO
No. ACTIVIDAD GENERAL IMPACTO AMBIENTAL
LEGAL CUMPLIMIENTO DEL
FRECUENCIA ALCANCE REVERSIBILIDAD SIGNIFICANCIA REGISTRO
DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN PROBABILIDAD (P) REQUISITO LEGAL PUNTUACION EQUIPO/SISTEMA DE CONTROL NORMATIVA/DOCUMENTOS RELACIONADO
(FO) (AL) (RV) (SI/NO) RELACIONADO
(SI/NO)

Mallas de seguridad, conos, - Disposición adecuada de los residuos en los Ley 27314, Ley General de Residuos Sólidos
Señalización del área de cintas de seguridad, plano cilindros o tachos de residuos/ Appropriate Ley 28611, Ley General del Ambiente/Law
1 Generación de residuos sólidos Contaminación del suelo SI 5 5 1 1 SI 12 NO
Placement of the wastes in the cylinders or 27314,General Law of Solid Wastes.Law 28611,
____
trabajo de área de trabajo
waste garbage can. General Law of the Environment

- Humedecimiento o riego de los D.S. 003-2008-MINAM/Aprueban Estándares de

2 Ingreso de Vehículo pesado
Ingreso de maquinaria al área
de trabajo ( Retroexcavadora,
Volquetas, Vibrocompactador)
Generación de polvo Contaminación del aire SI 5 5 1 1 SI 12 NO ____
accesos.Damping at risk of access. Calidad Ambiental para Aire
- Kit ante derrames /Kit against spill Ley 28611, Ley General del Ambiente
Generación de residuos peligrosos - Disposición adecuada de residuos en los Ley 27314, Ley General de Residuos
Contaminacion del suelo SI 5 3 1 1 SI 10 NO ____
(derrame de combustible o aceite) cilindros o tachos de residuos/Correct Sólidos/Law 28611, General Law of
placement in the cylinders or garbage can Environment.Law 27314, General Law of Wastes

- Control de consumo de agua / Control of

Humedecimiento de material Agotamiento de recursos water consumption Ley 28611, Ley General del Ambiente
Consumo de agua SI 5 5 1 3 SI 14 NO ____
de excavación naturales - Registro de indicadores de cosnumo de Ley de Recursos Hídricos
agua / Registration augend water indicators

D.S. 003-2008-MINAM/Aprueban Estándares de

Generación de polvo Contaminación del aire SI 5 3 1 1 SI 10 NO - Humedecimiento o riego de los acceso Calidad Ambiental para Aire ______
Ley 28611, Ley General del Ambiente

Excavación Mecánica y
3 manual a 1.20 m - Verificación del mantenimiento maquinaria D.S. 085-2003-PCM/Aprueban el Reglamento
Generación de Ruido Contaminación acustica SI 5 5 1 1 SI 12 NO (silenciadores). de Estándares de Calidad Ambiental para Ruido ______
Movimiento de tierras - Monitoreo de ruido ambiental. Ley 28611, Ley General del Ambiente.

- Kit ante derrames

Generación de residuos peligrosos Contaminacion del suelo/ Ley 28611, Ley General del Ambiente
SI 5 3 1 1 SI 10 NO - Disposición adecuada de residuos en los ____
(derrame de combustible o aceite) Soil contamination Ley 27314, Ley General de Residuos Sólidos
cilindros o tachos de residuos

Corte de cables de control por Corte e instalación de cables Generación de residuos sólidos (alambre, - Disposición adecuada de los residuos en Ley 28611, Ley General del Ambiente
4 parte del grupo electrico eléctricos fierro, madera)
Contaminación del suelo SI 5 5 1 1 SI 12 NO
los cilindros o tachos de residuos Ley 27314, Ley General de Residuos Sólidos
____

Desconexion de tuberia y
cables de conexion y retiro de Corte e instalación de tuberias Generación de residuos sólidos (alambre, - Disposición adecuada de los residuos en Ley 28611, Ley General del Ambiente
5 bandeja de cable y cables fierro)
Contaminación del suelo SI 5 5 1 1 SI 12 NO
los cilindros o tachos de residuos Ley 27314, Ley General de Residuos Sólidos
____

D.S. 003-2008-MINAM/Aprueban Estándares de

Generación de polvo Contaminación del aire SI 5 5 1 1 SI 12 NO - Humedecimiento o riego de los accesos. Calidad Ambiental para Aire ______
Ley 28611, Ley General del Ambiente

- Verificación del mantenimiento maquinaria

(silenciadores). D.S. 085-2003-PCM/Aprueban el Reglamento
Carguío y transporte externo Generación de Ruido Contaminación acustica SI 5 5 1 1 SI 12 NO - Uso de protectores auditivos. de Estándares de Calidad Ambiental para Ruido ______
de material hacia el botadero - Monitoreo de ruido ambiental.//Monitoring of Ley 28611, Ley General del Ambiente.
Movimiento y Transporte de environmental noise.
6 tierra

- Kit ante derrames

Generación de residuos peligrosos Ley 28611, Ley General del Ambiente
Contaminacion del suelo SI 5 3 1 1 SI 10 NO - Disposición adecuada de residuos en los ____
(derrame de combustible o aceite) Ley 27314, Ley General de Residuos Sólidos,
cilindros o tachos de residuos.

- Control de consumo de agua

Humedecimiento de material Agotamiento de recursos Ley 28611, Ley General del Ambiente
Consumo de agua SI 5 5 1 3 SI 14 NO - Registro de indicadores de cosnumo de ____
de carguío naturales Ley de Recursos Hídricos
agua
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IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROLES OPERACIONALES DE LOS ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES Código:

Nombre del proyecto :

Área/Proceso/ Actividad:
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- Control de consumo de agua

Agotamiento de recursos Ley 28611, Ley General del Ambiente
Consumo de agua SI 5 5 1 3 SI 14 NO - Registro de indicadores de cosnumo de ____
naturales Ley de Recursos Hídricos
agua

Uso de maquinaria para - Verificación del mantenimiento maquinaria

relleno y compactación (silenciadores). D.S. 085-2003-PCM/Aprueban el Reglamento
7 Relleno y Compactación
(volquetes, motoniveladora, Generación de Ruido Contaminación acustica SI 5 5 1 1 SI 12 NO - Uso de protectores auditivos. de Estándares de Calidad Ambiental para Ruido ______
rodillo) - Monitoreo de ruido ambiental.//Monitoring of Ley 28611, Ley General del Ambiente.
environmental noise.

D.S. 003-2008-MINAM/Aprueban Estándares de

Generación de polvo Contaminación del aire SI 5 1 1 1 SI 8 NO - Humedecimiento o riego de los accesos. Calidad Ambiental para Aire ______
Ley 28611, Ley General del Ambiente

Frecuencia valoración Probabilidad Valoración Alcance Valoración Reversibilidad Valoración Puntuación Significancia Observación

Prácticament
e improbable:
Cuando las
actividades de
Reversible: los impactos
operación son
ambientales serian mínimos o
intrínsicament Local: aspecto queda
Baja: semestral, anual o sus afectos finalizan casi
1 e seguras y 1 conformado dentro de 1
mayor inmediatamente después de
solo una una planta.
cesa la actividad que causo el
acción muy
impacto.
inusual podría
generar
impacto
ambiental.

Implementar medidas
para evitar que el
Poco 1 1 - 14 No significativo
aspecto se torne
probable: significativo.
Cuando están
previstas Zonal: Aspecto
condiciones transciende los limites de
de la instalación (afecta un
Fuga de agua/energía
operaciones curso superficial o
eléctrica/hidrocarburo/insumos
y/o actividades subterráneo de agua,
químicos de magnitud que tal
Media: Quincenal, mensual más seguras mar, la atmosfera, el
3 3 3 que puedan ser atendidos por
o trimestral que las suelo, consumo de
personal de la instalación,
enunciadas en recurso natural no
generación de ruido dentro de la
el punto renovable, residuo cuyo
instalación.
anterior, pero tratamiento o disposición
aun así es final se realiza fuera de
factible la la instalación.
ocurrencia del
impacto
ambiental.
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IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROLES OPERACIONALES DE LOS ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES Código:

Nombre del proyecto :

Área/Proceso/ Actividad:
Elaborado por: Fecha de Elaboración:
Validado por: Fecha de Validación:

Segura o
bastante
probable:
Cuando, por
las
características
de la
Mayormente Reversible: los
actividad, el Global: Influye en la
impactos ambientales serian
impacto ocurre cantidad ambiental a Mediante de control
limitados o reversibles, el afecto
Alta: Contínuo, diario o con seguridad nivel mundial
semanal
5
o cuando la (calentamiento global,
5 es revocado como resultado de operativo
una evolución de procesos obligatorias.
probabilidad lluvia acida, capa de
naturales o de una intervención
de que el ozono).
antrópica.
impacto ocurra
se incrementa
a la existencia
de factores
conocidos,
como por
ejemplo:

No existe
contención 5 3 15-20 Significativo
adecuada en
caso de
derrames,los
contenedores
están en mal
estado, falta
de
capacitación, Contaminación del suelo con
entrenamiento hidrocarburos o sustancias
, experiencia o químicas, (siempre que no
procedimiento comprometa agua subterránea), Incluir en el programa
s, no hay salinización del suelo, consumo
de Gestiòn ambiental
aviso de de agua y papel, consumo de
alarma hidrocarburos fósiles y de ser necesario.
temprana, derivados, afectación de
existe caudales de agua
evidencia que superficial/subterránea.
el aspecto /
impacto ha
ocurrido con
anterioridad
de forma
reiterada,
inadecuada
gestión de
residuos.

Irreversible: los impactos

ambientales serian graves o
irreversible (o persistentes),el
afecto persiste aún cuando la
acción que lo causo haya
cesado.

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IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROLES OPERACIONALES DE LOS ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES Código:

Nombre del proyecto :

Área/Proceso/ Actividad:
Elaborado por: Fecha de Elaboración:
Validado por: Fecha de Validación:

Contaminación del Aire o agua

con compuestos Orgánicos 5
Persistentes (PCBs,DDT,
clordano,heptaclorodioxinas y
furanos entre otros) o
clorofluorocarbonos (CFC´s),
afectación de especies animales
o vegetales en vías de
extinción, alteración morfológica
de espacios de importancia
paisajística, alteración de
microclimas.