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    MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

    ANEXO TECNICO N° 2
    INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
    NUMERO ATENCION 0281 FECHA 2019-08-05 HORA 14:31

    INFORMACION DEL PRESTADOR


    Nombre ESE CARMEN EMILIA OSPINA NIT X 813005265 7
    CC Numero DV
    Codigo 410010045133 Dirección Prestador: calle 21B y calle 22 sur con avenida 26 sur
    8 8631818
    Telefono:
    Indicativo Número Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
    ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) MUNICIPIO TELLO CODIGO:
    DATOS DEL PACIENTE
    LIZCANO OLIVEROS WILLIAN ALBERTO
    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

    Tipo documento de Identificación


    Registro Civil Pasaporte 1075284285
    Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Número Documento de Identificación
    X Cédula de Ciudadanía Menor sin Identificación
    Cédula de Extranjería Fecha de Nacimiento 1993-11-06
    Dirección de Residencia Habitual: VEREDA EL CERRO Teléfono:
    Departamento: HUILA 41 Municipio: TELLO 799

    Cobertura en Salud
    Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - Parcial Poblacion Pobre No Asegurada Sin SISBEN Plan Adicional de Salud
    Regimen Subsidiado - Total X Poblacion Pobre No Asegurada Con SISBEN Desplazado Otro
    INFORMACION DE LA ATENCION
    Origen de la Atención
    Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage Rojo
    X
    Amarillo
    Enfermedad Profesional Accidente de Transito
    Verde

    Ingreso a Urgencias
    Fecha: 2019-08-05 Hora: 12:31 Paciente Viene Remitido Si X No

    Nombre del Prestador de Servicios de Salud que remite Código:

    Departamento: Municipio:
    Motivo de Consulta:

    " ME DEMAYE ESTA MAÑANA"

    Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

    Diagnóstico Principal: R42X MAREO Y DESVANECIMIENTO


    Diagnóstico Relacionado 1: F445 CONVULSIONES DISOCIATIVAS
    Diagnóstico Relacionado 2:
    Diagnóstico Relacionado 3:

    Destino del Paciente


    Domicilio Internación Contrarremisión
    X Observación Remisión Otro

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA


    Nombre de Quien Informa: SILVIA DEL PILAR MANRIQUE ROSERO 8 8631818 6587
    Telefono:
    Indicativo Número Extensión
    Cargo o Actividad: MEDICA Telefono Celular: 0

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