PATOLOGIA RECTOANAL

En la anatomía del recto y el ano hay un musculo llamado el elevador del ano, la línea
pectínea (dentada), las criptas anales (morgagni), las glándulas anales y los esfínteres
anales el interno que es involuntario y el externo que es el voluntario. Existen varias
patologías que se pueden desarrollar en esta zona como:

1. Hemorroides: dilatación de las venas en la parte de ano, dependiendo de la

línea pectinia internas o externas. Cuando sangran pueden presentar sintomas y
pueden ser asintomáticas. Venas hinchadas y también inflamadas en el recto y el
ano que provocan incomodidad y sangrado.

Dentro de la clasificación:
a. Internas: no tiene dolor debido a que no reciben inrvacion vosceral,
cubiertas por epitelio cilíndrico.
Son encima de la liena pectinea, no dolorosas porque no reciben inervación
visceral, menos frecuente que se trombosen, están recubiertas por epitelio
cilíndrico simple rectal y su plexo vascular es el proximal a la línea pectinea.
i. Grado 1: que no pasan la línea dentada
ii. Grado 2 : pueden prolapsar, se reducen solas
iii. Grado 3: Necesitan reducción manual
iv. Grado 4: No reducen, producen prurito, irritación perineal y
tenesmo.
b. Externas: muy doloras si se llegan a trombodar por ser cubiertas de piel.
Son debajo de la línea pectinea, son dolorosas si se trombosas porque
reciben inervación somatica (nervio pudendo), con mas frecuencia se
trombosan, están recubiertas de piel perianal y anodermo y su plexo
vascular es distal a lalinea pectinea.
i. Trombosadas: llega un trombo a la hemorrides, producen
constipación, sangrado y dolor.
ii. No trombosadas: producen picazón y sangrado.
 La enfermedad hemorroidal es la alteracion de la estructura o función de
una hemorroide.
 Hemorroides trombosadas: Aparicion de trombos en los plexos hemorroidales
interno y/o externo. Tienen numero y tamaño variable, puede asociarse a
edema y puede ocurrir en cualquier tipo de hemorroides. Puede afectar a
ambos sexos por igual.

Factores de riesgo:
 Aumento de la presión intra-abdominal
 Bipedestacion prolongada
 Estreñimiento
 Esfuerzo al evacuar
 Crisis de diarreas
 Esfuero durante el parto

Síntomas:
 Dolor intenso de aparición rápida
 Sensacion de masa
 Sangrado escaso (Si se fisura o ulcera)
 Prurito
Examen físico:
 Inspección:
o Trombosis externa: Masa de color violáceo con edema en la región
anal. Erosión, ulceración y fistulas. La inflamación y el edema puede
persistir de 14 a 21 dias.
 Palpacion:
o Masas, inflamación y alteracion en la simetría. Dolor (sobretodo en
las primeras 72 horas).

Tratamiento:
 Higiene anal local (agua y jabon) post defecación y a la hora de bañarse
 No esfuerzo intenso
 Abundantes liquidos y fibra (frutas, verduras, cereales)
 No esfuerzo físico intenso
 Evitar alcohol y picantes
  Hidroterapia: si es agudo lo que mas funciona es frio porque disminuye la
formación del edema pero si es crónico mas de 3-4 días ya el hielo no
funciona bien porque se formo el edema lo que necesitamos es
vasodilatación para que se resuelva el edema entonces se utiliza calor.
 AINES: Analgésicos antiinflamatorios, Ibuprofeno (400-800 cada 8 horas),
naproxeno (250-500 cada 12 horas),
 NO CREMAS, en trombosis aguda, de pronto en irritación local para
proteger la piel
 Corticos esteroides tópicos: disminuir la irritación, pero no utilizar mas de 1
semanas
 Nifedipino + lidocaína tópica No se utiliza mucho en hemorroides sim no es
fisura anal
 Hemorroidectomia: qx, si hay necrosis o infección
 Exeresis por trombectomia, que es sacar el trombo de la vena. Es una
posibilidad quirúrgica que alguna personas la utilizan.
Esfuerzo como manejo medico solo, ablandores de heces y cierto reposo.

Complicaciones:
 Fistulas anales
 Infección por la ubicación
 Ulceras
 Fisuras
2. Absceso perianal: Acumulación de material purulento en la región cercana al
ano. Vamos a tenr diferentes tipos dependiendo de la ubicación: el isquirectal, el
interesfinterico mas comu, el perianal y le supraelevador. Tiene su pico en la
tercera y quinta década de la vida, puede dar origen a fistulas, cuando un absceso
se complica se puede fistulizar y se extiende hasta que encuentra resistencia que
ya no permite seguir creciendo (o hasta que se acabe en conducto de la glándula).
El absceso perianal es el mas frecuente: drenaje quirúrgico y estudio
bacteriológico.
Causas: Enterobacterias (Causa mas común, cuando un absceso de origen
criptoglandular), causas que nos predisponen cuerpo extraño, trauma, enfermedad
inflamatoria, proceso infeccioso, tumor, tratamiento radioterapéutico, fisura
perianal. Lo mas común son las inespecíficas, hay una terioria que es el origen
criptoglandular, hay criptas de Morgan entonces esas criptas son glandulares y
ellas salen a la luz rectal, suelen ser colonizadas por enterobacterias y se infecta y
se absedan
Clínica: Dolor del paciente, proctalgia intensa y exacerbación como defecación y al
sentarse
Examen físico: tacto rectal se sentirá zona perianal tumefacta, indurada,
eritematosa con hiperemia y dolor intenso, fiebre (a veces), se debe hacer examen
proctológico completo pero no siempre es posible por dolor (buscar puntos de
abombamiento y dolor en el conducto anal y en la parte baja del recto).
 Perianal es el mas común, hasta en el 50%. Se vera una zona tumecfacta indurada
al momento del tacto, el tratamiento es drenaje quirugico, hacer una incisicion
logitudinal y dejar que eso drene
 Isquiorectal: mas doloroso, se inspira para ver donde se drena, clínica mas
potente, mas sistémica generalmente el paciente llega con fiebre y leucocitosis y
esta es la segunda mas frecuente. Se hace una puncion y se aspira en el tratmieno
a ver donde sta drenando.
 Supra elevador: diferentes orígenes se drenan de diferente manera, clínica mas
potente, mas sistémica, el paciente llega con fiebre y leucocitosis. Puede ser com
difentes orígenes y dependiedo de eso se drena de distinta manera, un absceso
pelviano se drenara de manera transvaginalm porque si no se ocnaminara el resto
dela cavidad.
Diagnostico: Es clínico, tacto rectal, es clínico, cuadro sugestivo y no existan hallazgos
al examen físico, se puede utilizar la colonoscopia. La gran mayoría con colonoscopia,
este lleva mas tiempo de evolución, con síntomas de inflamación como fiebre, al
examen fisico dentro del ano no se ve nada. Son un pco mas internos, enel ano no se
ve esas excrecencias es al aldo del ano y eso lo diferencia.
Las hemorroides son mas agudas que los abscesos, son de mas tiempo.
Diferenciales:
 Quiste pilonidal
 Fistula anal
 Fisura anal concomitante
 Hemorroides
 Absceso de bartholini
 Hidradenitis supurativa
Tratamiento:
 Drenaje
 Coadyuante: antibiótico, analgesia y baños de asiento.
 Cuando paciente tiene absceso pequeño o paciente es asintomático se peude
pensar en manejo medico con analgesia y ATB.
Complicaciones:
 Gangrena de fournier: fascitis de la zona anal o genital. la complicaicon mas
grave es debido a una patología ano rectal, staphylococcus aureus por la
infección urinaria, patología infecciosa no rectal. Paciente con infección con
repercusiones sistémica, taquicardico, respuesta inflamatoria sistémica. Se ven
áreas de necrosis y crepitación, implica tomar conducta rápida porque que se
muera el riesgo es muy alto. Se lleva a cx para drenaje debridamiento, ATB
endovenoso, se quita el tejido necrótico. Si es muy gave hay que pensar en
colostomía derivativa. ,
 Fascitis necrotizante
 Manejo:
o Desbridamiento
o Antibiotico IV
o Colostomia derivativa.

3. Fistula perianal: Comunicación en la cripta anal y la piel perianal. Comuicacion

de glándula con la piel anal. Entre el ano y la parte exterior. Cuando se tapa el
conducto se puede generar como un absceso y clínica de abscesos. Enter el ano y
el exterior puede haber supuración perianal. Muchos pacietnes llega en urgencias
hay que mirar si es agudo o no.

Causas:
 Abscesos Principal causa
 Foco de supuración perianal
Clasificacion según tiempo:
 Aguda: asociada a abseso frecuente
 Crónica: Todas las otras.
Clasificación: Según la trayectoria que siguen y la relación con los esfínteres
  Interesfintericas: 60%, Atraviesa solo el esfínter anal interno (no involucra
esfínter externo), desciende entre ambos esfínteres hasta la piel perianal.
 Transefintericas: 25%, atraviesa ambos esfínteres, el nivel del trayecto
determina el riesgo de incontienecia y la eventual necesidad de colocar un
sedal. Riesgo de alterarlo y generar incontinencia
 Supraesfintericas: 5%, Pasa por encima del esfínter externo-espacio
interesfinteriano-atraviesan el supraelevador-atraviesa fosa isquirrectal-piel
perianal.
 Extraesfintericas: menos del 5%, pasa por fuera de ambos esfínteres, no
tienen origen en una cripta, el orificio interno tiene una ubicación mas alta,
las causas pueden ser trauma, sepsis pelviana.

Síntomas
 Supuracion crónicos
 Dermatitis perianal
o Supuración por orifico externo o interno se vera materia fecal
Examen físico: Un punto por donde se puede drenar la fistula, es el punto de
drenaje, supuración crónica y prurito y eritema. Si es por el orificio interno supura
materia fecal ero es difícil de ver. Hay que buscar el trayecto de la fistula para
poder cladificarla pero nos ayudaaremos de imagenologia.
 Se debe buscar identificar el trayecto de la fistula
 Engrosamiento a la palpación
 Anoscopia: Se ve material purulento. se puede cateterizar el trayecto con
un estelite.
 o

Imágenes:
 Fistulograifa: usa contraste y ver el trayecto de la fistula
 Eco endoanal: mas costosa, mira la relación de trayecto de la fistula con los
esfínteres, no diferencia un absceso, procesos cicatriziales ni trayecto de
granulación. Relacion entre los esfinteres y alfistula para clasificarla. No es
tan viable.
 TAC: Muestra la de la ECO, eco mas económica.
 RMN: Gold estándar, lo que mas se hace. ESTO

Tratamiento
 Cirugía: La complicación puede ser incontinencia anal porque se esta
trabajndo alrededor de los esfínteres.
o Fistulomia: Abrir la fistula y se deja la herida abierta, si la fistula es
compleja-Ambulatorio con control semanal/quincenal.
Una vez identificados los orificios interno y externo se incide el
trayecto, la continuidad del revestimiento epitelial confirma el
destechamiento de la totalidad de la fístula. El tejido de granulación
se remueve mediante el curetaje de la superficie del trayecto. La
herida se deja abierta luego del control de la hemostasia. Las fistulas
no complejas pueden manejarse en forma ambulatoria, con un
control semanal o quincenal para valorar la progresión del proceso
de cicatrización. Si es necesaria la sección de una gran parte del
esfínter externo, debe considerarse la reparación primaria del
mismo, o, más comúnmente, la colocación de un sedal. En flistulas
con trayecto ubicado en el hemiano anterior en pacientes del sexo
femenino, debe evitarse la sección del esfinter externo, dado que en
estos casos inevitablemente se produciría cierto grado de trastorno
en el control esfinteriano.
  Para proteger el esfínter externo se hace Colocacion de
sedal: Cuando hay que seccionar el esfínter externo (La cinta
lo repara).
El ajuste progresivo del sedal, permitiría que el esfinter se
seccione gradualmente mientras el sedal va pasando, a la
vez que se produce la fusión de las fibras en el músculo ya
cortado. procedimiento es doloroso y son frecuentes los
casos de incontinencia por sección temprana del esfínter,
por lo que este método ha sido reemplazado por el uso del
sedal a largo plazo. Esta técnica, permite el drenaje contínuo
de la fístula y la creación de una zona de fibrosis en la que las
fibras musculares quedan ancladas, evitando su retracción
cuando, no menos de 4 semanas después, se lleva al
enfermo nuevamente al quirófano para, ahora sí, seccionar
la masa muscular involucrada, y destechar por completo el
trayecto.
o Fisulomia + cierre de orificio interno: Se cierra con colgajo mucoso
para disminuir recidivas. S epoenen un aprato quecierra el trayecto
hace un cirucuito cerrado para que drene y se retira la piel y secierra
el orificio interno.
o Hay que hacer el dx para saber que tratar en urgencia si no esta con
absceso asocaido no hay necesidad de tratarlo por urgencias, lo
manda a consulta externa.
o Adhesivos de fibrina: Inyectados, para después hacer curetaje.
,
Como diferenciar por hemorroides, fistula u abscceos.

4. Quiste pilonidal: Debido a un pelo. Genera una tumefacción. Tiene que tener
un pelo invasor, el pelo este insertado anomaldamente y susceptibilidad de la piel.
Es una lesión quística de la región sacrococcigea que se manifiesta como un
aumento de volumen de la zona cuando se complica. El quiste es el resultado de
varios folículos pilosos incluidos dentro de la piel rodeados por células escamosas.
bolsa cerrada con una membrana propia que se desarrolla anormalmente en una
cavidad o estructura del cuerpo.
Quiste: bolsa cerrada con una membrana propia que se desarrolla anormalmente
en una cavidad o estructura del cuerpo.

Clínica: Tiene tres formas de presentación,clínico :

 Asintomatico: Se encuentran en orificios o fosetas a nivel sacrococcígeo
cubiertas por el pliegue interglúteo denominados senos o fosetas
pilonidales.
 Más frecuente forma de presentación, es un absceso agudo del quiste
pilonidal que puede drenar espontáneamente.
 Es la enfermedad crónica, caracterizada por la supuración recurrente de la
lesión.
 Forma mas frecuente es la sintomática luce como un absceso, pero drena
espontáneamente y crónica supura siempre.

Diagnóstico: Clínico, esta en el pliegue intergluteo.

 La presencia incial de una masa dolorosa, fluctuante es tipica del quiste
pilonidal
  Con la examinacion cuidadosa, la mayoria de las veces se logra encontrar
un acumulo de cabello en la liena media representando los foliculos.

Diferenciales:
 Forunculos
 Fistula anal
 Granuloma tuberculoso
 Osteomielitis
Tratamiento:
 Se basa en el control local del pelo, con rasurado de la zona afectada y
cambios en hábitos higiénicos.
 Presencia de absceso → Drenar
 Antibióticos → De amplio espectro para gérmenes gram (-) y
anaerobios → En pacientes inmunocomprometidos, con celulitis
importante o con enfermedad sistémica concomitante
o Ampi sulba
o Alergico se usan AMINOGLUCOSIDO + clindamicina
o Cipro metro
o Fournier pip/tazo
 La depilación con láser ha sido descrita como tratamiento no quirúrgico
definitivo en pacientes con enfermedad recurrente, sin embargo no ha sido
completamente estudiado.
 Opciones quirugicas: Para los quistes pilonidales crónicos se realiza la
incisión en la cavidad y se marsupializan los bordes de la herida. Dejar
abierto
Hemorroides sin atb.
Si es Agudo se drena y atb. En otras partes de la piel es Sthapyloccocus de otras partes-
vanco.
Drenaje puramente
En otroas infecciones diferentes al área perineal o el ano se usan para grma negativos.

Tratamiento: control del pelo, depilación las

eR, rasurado y buena higiene. Si hay absceso hay que drenarlo, de amplio espectro el atb.
Si es muy complicada hay opciones quirugicas donde s
Agudo sie pre se drena y se maneja con atb.
Crónica: se lleva a cx

5. Prolapso rectal: Descenso circunferencial de todas las capas del intestino a

través del ano . puede ser parcial o total. Intususcepcion (un asa del tracto GI se
mete) circunferencial del grosor completo de la pared rectal a través del canal anal
que da como resultado que parte del recto permanece intermitente u
ocasionalmente permanentemente distal al ano.
Clasificación:
TIPO I Prolapso mucoso

TIPO II Prolapso interno por intususcepción sin hernia del fondo de

saco

TIPO III Prolapso completo causado por hernia por deslizamiento a

través de un defecto del diafragma pelviano

 Prolapso incompleto: Afectacion unica de la mucosa

 Prolapso completo: Compromete toda la pared rectal. Tipo III. Dificil que
reduzca.

Factores predisponentes:
 Constipacion cronica : infraccion de muculso yectsr. Maypr presion
intrarectal
 Procedimeintos (Antecedentes quirurgicos anorectales): Que afecten la
estructura
 Defectos del suelo pelviano: Los músculos alrededor, los elvsroes del ano
cuando no funionana favorecen que el recto se protruya.
 Fondo de saco de douglas profundo
 Rectosigma redundante
  Debilidad del esfinter interno
 Enfermedades neurologicas: Que afecten el control del esfínter anal y
permitan al recto salirse

Diagnóstico: Clínico, sangrado, mucorrea, tenesmo y sensación de evacuación

incompleta. Paciente puja y riar y sale o no sale. Consulta por dolor en el ano, que
se le Sale algo, se ve la mucosa, se puede isquemisar o ulcerar. Es menos
frecuente. Lo que se hace es reducir pero si es crónico se hace qx. Paciente dice
que tiene sangrado, que el poco con moco a veces, primero siente que no hace
copleto y que siente que se le sale algo. Consulta por dolor, en abuelos, que se
lesalio algo, circunferencial redondo se ve mucosa, en hemorroides se ven
morados. Se puede cambiar de coloración. En niños amnejo medico, resto manejo
quirurgico.
 Examen proctológico: evidencia la masa rectal protruída pudiendo estar
asociado en 10-25% a prolapso uterino o vesical en el 35%
o Se hace pujar al paciente para provocar la exteriorización del
prolapso
 Tacto rectal: evalúa el tono y la contractilidad del mecanismo esfinteriano

Manejo: conservador siempre donde se reduce, se pone anestesisa local cuando es

muy doloroso. Si se puede pedir al paciente que apreté las manos para evitar que
se vuelva a salir.
 Se intenta comenzar por un manejo conservador si el grado de protrusión
no es grave: se reduce el prolapso manualmente
 Si el paciente tiene un prolapso más pronunciado, el manejo de entrada
debe ser quirúrgico

6. Fisura anal: Desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la liena
dentada. Puede ser por un traumatismo por el paso de las heces duras o diarreas
prolongadas , prurito y tratar de que no lo haga. Va muy de la mano con las
hemorroides, los abscesos y demas hay que tenerla oresente. Evitar que el
paciente se rasque y siga lastimándose.
Clínica:
 Dolor, desagarro con la defecación y hematoquecia. Importante las
hemorrides trombosadas tienen dolor permanente, en absceso perianal
hay dolor permanente y als entarse empeora o se hace de medio lado, en la
fisura es mas cuando la fistula se tapa , prolpaos es que se le sale peor no
duele tanto puede sangrar, el quiste es grande y dolor constante . la fisura
el dolor es al hacer la deposiion mucho dolor ahí, que puede durar unos
minutos o media hora, pero no dule mas se puede sentar y no se siente
nada en la cola.
 Dolor, desgarro con la defecacion y sangrado a la limpieza anal.
 Sensación de espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias horas
después de una defecación.
 En la exploración física es posible observar la fisura en el anodermo al
separar con suavidad los glúteos.
 Se considera que una fisura es crónica cuando ha persistido por más de 6
semanas.
 Hematoquecia:Emisión de sangre rojo-vinosa, generalmente sin heces
acompañantes
  Rectorragia:Emisión de sangre roja rutilante, aisladamente o mezclada con
la deposición
 Cronicidad: mayor a 6 semanas, hay area de fibrosis en las que se puedan
observar las fibras del esfinter.
las hemorrides trombosadas emporan con la deposion y hay dolor permanente y es estas
tambien es permanete, fistula puede doler constante. Proplapso no tanto dolor y puede
sangrar. Quiste mas alto y es constante. La fisura es ala hacer la deposicon como 30min y
después no hay nada. Si se relaja el paciente se puede la herida pequeña. Cuando el
apciente se limpia y puede haber hematoquecia. Puede perdurar el dolor.

Tratamiento: manejo medico conservador, ablandar las heces,cambios en la dieta,

estrelimeinto croncio, cremas analgésicas, diltiazem y nifedipina tópicos para
cicatrizar. El botox donde paraliza el esfínter y de mano con las cremas ayudara a
una cicatrización ma rápida.
 Ablandadores de heces, + fibra en la alimentación, uso de anestésicos
locales, glucocorticoides y baños asiento tibios.
 Cremas analgésicas para el alivio sintomático.
 Diltiazem y nifedipina tópicos para cicatrizar fisuras y puede acompañarse
de menos efectos secundarios.
 Casi en todas las fisuras agudas es eficaz el tratamiento médico pero en las
crónicas solo el 50 a 60% seden con este.
 Botox → Se utiliza con el fin de paralizar temporalmente el músculo de
dicho esfínter y promover la cicatrización.
Fisuras agudas: mejora con las cremas y demas
Croncias no mejorany requieren manejo adicional.espasmo del esfinter interno y si se
ponen cremas relajantes no sera bueno.
Tratamiento quirugico: Se recomienda cirugía para fisuras crónicas en las que
fracasó el tratamiento médico. El procedimiento de mayor elección es una
esfinterotomía interna lateral. El objetivo de esta intervención es disminuir el
espasmo del esfínter interno mediante una técnica abierta o cerrada. Con esta
técnica se obtiene la cicatrización en más del 95% de los individuos y en casi todos
se alivia de inmediato el dolor.
 Esfinterotomía interna lateral. El objetivo de esta intervención es disminuir
el espasmo del esfínter interno mediante una técnica abierta o cerrada.
 Se recomienda para fisuras crónicas en las que fracasó el tratamiento
médico.

Aguda de pocas semanas con manejo analgésico, lubricante mejoran

Crónicas no mejroan y requeren manejo adicional.

QX: se preifere la esfinterotomia interna lateral

TENER EN CUENTA
● Hemorroides trombosadas
 ● Absceso perianal
● Fístula perianal
● Fisura anal aguda y crónica
● Prolapso rectal
● Quiste pilonidal
Diagnóstico principalmente clínico en todas.
Manejo antibiótico estándar: Ampicilina/Sulbactam 3 gr IV c/6h.
Patologías agudas: manejo no invasito y drenaje. Patología crónica: Cirugía.
Antecedente de DM2 y VIH  Aumenta riesgo de Gangrena de Fournier.