DIRECCIÓN

Ref.: AA3516136 CALLE 110 NO. 9-25, PISO 11

TORRE EMPRESARIAL PACIFIC,
BOGOTÁ, D.C.

(lugar, fecha) – favor diligenciar

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA PARA LA EJECUCIÓN DE UN
MICROPROYECTO
(Favor diligenciar a máquina o en computador)

1) Institución solicitante

Nombre: ...........................................................................................................................
Dirección: ...........................................................................................................................
Ciudad: ...........................................................................................................................
Teléfono: ...........................................................................................................................
Fax: ...........................................................................................................................
Correo-e: ...........................................................................................................................

2) Forma jurídica de la institución solicitante, año de fundación, número de miembros

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

3) Dos apoderados
(nombre, dirección, teléfono, celular- favor adjuntar fotocopia de la C.C.)

Favor anotar 2 personas responsables por el proyecto

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4) Proyecto
a) Título del proyecto

..........................................................................................................................................

b) Breve descripción del proyecto (Favor adjuntar documentación completa)

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................

c) Objetivos del proyecto en el marco de la política de desarrollo y la política de género (por

ejemplo acceso igualitario a recursos como la educación, información, ingresos, energía, agua
potable e infraestructuras, así como mejoramiento efectivo de la situación vital de las mujeres
en el lugar donde se desarrolla el proyecto)
:........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

d) Plan de Financiación (favor adjuntarlo) sí no

e) ¿Está garantizada la financiación general?
sí
no

5) Instituciones que apoyan o han apoyado económicamente a la institución solicitante:

a) ¿Han presentado anteriormente una solicitud de apoyo financiero a la Embajada de Alemania?
sí no

Si la respuesta es afirmativa: Fecha de solicitud, nombre del proyecto presentado y si su

proyecto fue aprobado

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................

2
 b) ¿Han recibido asistencia financiera por parte de otras Instituciones? sí no

Si la respuesta es afirmativa: ¿Cúales?

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................

6) Financiación
a) Monto de la ayuda solicitada en pesos colombianos:

...............................................................................................................................................

b) Monto de los recursos propios y de terceros en pesos colombianos:

..........................................................................................................................................

c) Gastos totales del proyecto en pesos colombianos:

.........................................................................................................................................

d) Otros aportes propios de la institución solicitante para la ejecución del proyecto:

..........................................................................................................................................

e) Gastos de seguimiento previsibles:

..........................................................................................................................................

f) Los gastos de seguimiento pueden ser financiados por la institución solicitante o un tercero:
sí no

7) La ejecución del proyecto

aún no se ha iniciado comenzó el ..................................................

8)
a) Fecha de iniciación del proyecto: ..................................................................................

b) Fecha de finalización del proyecto: ...............................................................................

3
9) ¿Se han solicitado o recibido para el proyecto en cuestión otras ayudas públicas?
sí no

¿En caso afirmativo, qué tipo de ayudas se han recibido, de qué instituciones y por qué monto?

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................

...................................................... .....................................................
(Lugar, fecha- favor diligenciar) Firma Representante Legal

......................................................
C.C.
(favor adjuntar fotocopia de la cédula)

.......................................................
Firma 2. Responsable

......................................................
C.C.
(favor adjuntar fotocopia de la cédula)