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ANAMNESE
Nome:___________________________________________________________________________________________
Sexo: ___________________ Data de Nascimento:_____/_____/_____ Profissão: _____________________________
Tel.:________________________ Email: ______________________________________________________________

Questionário de Prontidão para Atividade Física

(PAR-Q “Physical Activity Readness Questionnaire)”.

1. Alguma vez seu médico lhe disse que você tem algum problema cardíaco e que só deve fazer atividade física
recomendada por um médico? ( ) Sim ( ) Não

2. Você sente dor no peito quando faz atividade física? ( ) Sim ( ) Não

3. Neste último mês, você teve dores no peito quando não estava fazendo atividade física? ( ) Sim ( ) Não

4. Você perde seu equilíbrio por causa de tontura ou alguma vez perdeu a consciência? ( ) Sim ( ) Não

5. Você tem algum problema ósseo ou articular (por exemplo: costas, joelho ou quadril) que possa piorar com a
modificação da sua atividade física? ( ) Sim ( ) Não

6. Seu médico está prescrevendo algum remédio (por exemplo: diuréticos) para sua pressão arterial ou coração?
( ) Sim ( ) Não

1. Um médico já disse que você tinha alguns dos problemas que se seguem?
( ) Ataque cardíaco ( ) Câncer
( ) Epilepsia ( ) Batimentos cardíacos irregulares
( ) Diabetes ( ) Hipertensão
Por favor, explique: ________________________________________________________________________

2. Você tem algum dos sintomas abaixo?

( ) Dor nas costas ( ) Dor nas articulações, tendões ou músculo
( ) Doença pulmonar (asma, enfisema, outra)
Por favor, explique:_________________________________________________________________________

3. Você já fez algum tipo de cirurgia? ( ) não ( ) sim.

Por favor, explique ________________________________________________________________________

4. Liste os medicamentos que você está tomando (nome e motivo)

_________________________________________________________________________________________

5. Algum parente próximo (pai, mãe, irmão ou irmã) teve ataque cardíaco ou outro problema relacionado com o
coração antes dos 50 anos? ( ) não ( ) sim

6. Algum médico disse que você tinha alguma restrição à prática de atividade física? ( ) não ( ) sim.
Por favor, explique_____________________________________________________________________

7. Você está grávida? ( ) não ( ) sim

8. Você fuma? ( ) não ( ) sim . Quantos cigarros por dia? ____

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9. Você ingere bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) sim

10. Atualmente você tem se exercitado pelo menos 2 vezes por semana, por pelo menos 20 minutos?
( ) não ( ) sim

A. Se sim, por favor, especifique:

( ) corrida ( ) caminhada vigorosa
( ) bicicleta ( ) levantamento de peso
( ) aeróbica ( ) natação
( ) Outros (especifique) ______________________

B. Total de minutos dispendidos em atividades aeróbias por semana:

( ) 40-60 minutos/semana
( ) 61-80 minutos/semana
( ) 81-100 minutos/semana
( ) 100 ou mais minutos/semana

11. Você mediu sua taxa de colesterol no ano passado?

( ) não ( ) sim – acima de 200
( ) sim – não sabe o valor ( ) sim – abaixo de 200

12. Verifique a descrição que melhor representa a quantidade de estresse que você tem durante um dia normal:
( ) sem estresse ( ) estresse moderado freqüente
( ) estresse leve ocasional ( ) estresse elevado constante

13. Quais são os seus objetivos ingressando em um grupo de promoção de saúde?

( ) perder peso ( ) melhorar a aptidão cardiovascular
( ) melhorar a flexibilidade ( ) melhorar a condição muscular
( ) reduzir as dores nas costas ( ) reduzir o estresse
( ) parar de fumar ( ) diminuir o colesterol
( ) melhorar a nutrição ( ) sentir-se melhor
( ) outros (especifique) __________________

Declaro a precisão de todas as informações acima fornecidas, comprometendo-me a avisar este departamento em caso
de alguma alteração que possa comprometer a prática das atividades físicas recomendadas.
Maceió ____/_____/_______ __________________________________________________________
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Ficha para Avaliação

Nome: Data:

Idade: Altura: Peso:

Classificação do Nível de gordura Visceral

Nível Normal Nível Alto Nível Muito

Alto

Menor ou igual a 9 Entre 10 e 14 Maior ou

igual a 15
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Perímetros (Protocolo: Pollock)

D E
Tórax ____________ Antebraço ______ _______
Cintura ____________ Braço ______ _______
Abdome ____________ Coxa ______ _______
Quadril ____________ Panturrilha ______ _______

Dobras Cutâneas (Protocolo: Pollock, 7DC)

Subscapular ____________ Axilar-média__________ Coxa___________

Tricipital________________ Supra-ilíaca__________
Peitoral________________ Abdominal___________

Resistência
Flexões _____________ Classificação:________________________________
Abdominal ___________ Classificação:________________________________

Avaliador Responsável:______________________________ CREF nº. __________________

Data da avaliação: ______/______/______ Horário:_____h____

Observações: