EXPEDIENTE PACIENTE: SJH SEXO: M EDAD: 71a

ESTADO CIVIL: SOLTERO OCUPACIÓN: AL CAMPO ESCOLARIDAD: SECUNDARIA RELIGIÓN: CRISTIANA

DOMICILIO: SANTA MARIA C.P. TELÉFONO:

NOTA DE INGRESO
FOLIO:

NOTA DE INGRESO
12-OCT-18 18:40
SERVICIO: URGENCIAS AREA MEDICA: URGENCIAS

DIAGNÓSTICO: caída de caballo contusión en región torácica posterior y hombro izquierdo, fractura de
clavícula izquierda, fracturas costales de 3er arco a 8vo arco

Se trata de un paciente masculino de 71 años de edad, el cual, acude a esta unidad acompañado de su
familiar quien refiere caída de un caballo el cual este se encontraba montando, debido a que arrea a su
ganado a domicilio, y dicho animal se espanta con ruidos de carros que circulaban por le camino
ocasionando caídas de su dueño.
Menciona golpe en región posterior de tórax y hombro de lado izquierdo así como dolor costal del
mismo lado.
Paciente que no refiere perdida del estado de alerta en ningún momento, niega alergias, niega
transfusionales niega quirúrgicos, paciente fumador crónico, a base de más de 4 cigarrillos diarios,
bebedor el cual suspende de más de 20 años.
Paciente que niega ser hipertenso y diabético, niega alguna otra enfermedad de base.
A la exploración física paciente consciente y orientado fascies algica en sus tres esferas, signos vitales :
Temperatura 36.5
F/R 32x¨
F/C 86x¨
SATO2 94 %
SIN DE SATURACIÓN
T/A 130/80
PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS
NORMOCEFALICO
NO HAY DATOS DE ENDO EXOSTOSIS
CARDIOPULMONAR SIN ALTERACIONES

No soplos ni fenómenos agregados, ruidos cardiacos eurítmicos, de buena intensidad, CSPS limpios
discretamente hipoventilados, a nivel costal izquierdo con dolor con datpos de compromiso óseo
discreta crepitación de 3ro a 8vo arco costal , abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan
masas no visceromegalias, no datos de irritación peritoneal, normoperistalsis, sin fenómenos agregados,
extremidades simétricas e integras con buen pulso y buen llenado capilar menor a 2¨¨, resto de la
exploración física normal.

Paciente que se ingresa para manejo de dolor, se solicitan laboratorios de control, así como placas de
tórax dorsales, se ingresa a servicio de traumatología con manejo conservador y por falta de espacio
físico y valoración por el servicio de traumatología

1.Ayuno hasta nueva orden

2.Soluciones
Fisiológica 1000 cc a cargar
Hartmann 500 cc para 1 hr
Fisiológica 1000 cc para 8 hr
3.Medicamentos
Omeprazol 40 mg IV cada 12 hr
Tramadol 100 mg IV dosis única en 100cc de sol fisiológica para 20 min
Ketorolaco 60 mg dosis única posterior IV 30 mg cada 8hr
Diclofenaco 75 mg IV cada 12 hr
Dexametasona 8 mg IV dosis única
Nubain 5 mg IV dosis única y 5 mg SC
4. medidas generales
SVT y CGE
Asegurar y mantener la vía aérea permeable
Colocación de puntas nasales 3 lts por min sin SATO2 menor a 90%
Solicito tele de tórax, columna dorsal, AP y LAT de hombro izquierdo
Solicito BH, QS, ES TP y TTP, GPO y RH ENZIMAS CARDIACAS
Solicito EKG de control
Subir a piso de traumatología
Reportar cambios y eventualidades
Revaloración con resultados
 DATOS GENERALES DEL PACIENTE

NOMBRE: JHS
FECHA DE NACIMIENTO: 08-11-1946
SEXO: M
ESTADO CIVIL: SOLTERO
ESCOLARIDAD: SABE LEER Y ESCRIBIR, SECUNDARIA
OCUPACION: AL CAMPO
RELIGIÓN: CRISTIANA
ORIGINARIO: SANTA MARIA
DERECHOHAMBIENTE: S.P.
DOMICILIO PERMANENTE: PRINCIPAL S/N , COLONIA: CENTRO MUNICIPIO: AMISTAD
NOMBRE DEL FAMILIAR RESPONSABLE: JHR
DOMICILIO DEL RESPONSABLE: PRINCIPIAL COLONIA: CENTRO MUNICIPIO: AMISTAD
DIAGNOSTICO MEDICO: MULTIPLES FRACTURAS

DIAGNOSTICO SOCIAL: PACIENTE MASCULINO DE 71 AÑOS ORIGINARIO DE SNTA AMRIA LLUCAN, VIVIENDO EN
AMISTAD, FAMILIA NUCLEAR, ESTADO CIVIL SOLTERO, OCUPACIÓN AL CAMPO, NIVEL DE ESTUDIOS SECUNDARIA,
RELIGIÓN CRISTIANA, EL APOYO MORAL Y ECONOMICOLO OBTIENE DE UN FAMILIAR, GOZA DE PROGRAMA 65+,
ZONA DE DONDE VIVE SEMIURBANA, NO CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS NECEARIOS.

OCUPACIÓN CALIF
GRUPO FAMILIAR CALIF
DESEMPLEADOS 0
10 O MAS INTEGRANTES 0
SUBEMPLEADOS 1
7 A 9 INTEGRANTES 1
OBREROS 2
4 A 6 INTEGRANTES 2 3 EMPLEADOS 3 1
1 A 3 INTEGRANTES 3
TECNICOS 4
PROFESIONISTAS, 5
EMPRESARIOS Y
EJECUTIVOS
INGRESO FAMILIAR PROMEDIO ENGRESO FAMILIAR PROMEDIO
MENSUAL MENSUAL
JEFE DE FAMILIA $580.00 ALIMENTACION $300.00
ESPOSO (A) $ RENTA O PREDIO $
HIJO (A) $ AGUA $NO TIENE
OTROS $ LUZ $NO TIENE
COMBUSTIBLE $
TRANSPORTE $
EDUCACIÓN $
CONSUMOS $
ADICIONALES
TOTAL $300.00

SALARIO CALIF SITUACIÓN ECONOMICA CALIF

SIN SALARIO 0 INDIGENCIA 0
- DEL SALARIO 1 1 DEFICIT 1 1
MINIMO
SALARIO MINIMO 2 EQUILIBRIO 2

+ DEL SALARIO MINIMO 3 SOLVENTE 3

2-3 VECES DEL SALARIO 4 EXCEDENTE 4

MINIMO
4-5 VECES DEL SALARIO 5
MINIMO

NUMERO DE CALIF
TIPO DE VIVIENDA CALIF DORMITORIOS 2
SIN VIVIENDA 0 VIVIENDA DE UN 0
2
CUARTO
JACAL7CHOZA 1 VIVIENDA DE 1 1
DORMITORIO
VECINDAD/ CUARTOS 2
VIVIENDA DE 2 2
IMPROVIZADOS
DORMITORIOS
CASA/ DEPTO. POPULAR 3
VIVIENDA DE 3 3
CASA/ DEPTO. 4 DORMITORIOS
RESIDENCIAL VIVIENDA DE 4 O + 4
DORMITORIOS

0-3 4-6 7-9 10-12 13-17 18-21 22-25