VIDA

Fecha:

Señor CENTRO MEDICO/LABORATORIO CLINICO: _____________________

Con el objeto de que nuestro cliente, _____cédula No. _cumpla con los
requisitos solicitados por el Departamento de Selección de Riesgos para la obtención de un Seguro de ___ , por
un m o n t o de $ ________le agradecemos practicar el (los) examen(es) médico(s) o clínico(s) indicado a
continuación:

( ) Perfil sanguíneo en ayunas (PS)* ( ) Prueba de nicotina en orina

( ) Examen médico y muestra de orina ( ) Prueba de cocaína en orina

(Médico general PMED**)

( ) Examen médico (Realizado por médico ( ) Hemograma completo

(general MED **)

( ) Electrocardiograma en ejercicio (***) ( ) Otros exámenes: __________________

(Prueba de esfuerzo realizada por médico cardiólogo )

( ) Electrocardiograma en descanso (EKG) ( ) Otros exámenes: __________________

( ) Examen médico (Realizado por médico internista o cardiólogo MEDS****)

Nombre y número del Agente o Correduría:

Firma:

FAVOR ADJUNTAR ESTE DOCUMENTO AL EXAMEN PRACTICADO

(*) Ver al dorso pruebas que incluye PS.

(**) Examen Médico: Se debe completar por parte del profesional el formulario “Médico
Examinador”.

(***) En el caso que se solicite la prueba de esfuerzo, al ser realizada por un Médico Cardiólogo, deberá
realizar cuando así se solicite el Examen Médico General y completar el formulario de “Médico Examinador”.

(****) En el caso que se solicite MEDS, será realizado por médico internista o cardiólogo, se debe completar
el formulario “médico examinador”.

Triple-S Blue, Inc. Cédula Jurídica 3-012-631203, a través de BlueCross BlueShield Costa Rica, está autorizada bajo una licencia de la
BlueCross and BlueShield Association, a usar las marcas de servicio Blue Cross® y Blue Shield® en el territorio de la República de Costa Rica.
 Exámenes que incluye el Perfil Sanguíneo (PS*)

 Hemograma – Esta prueba no se realizará a menos que nosotros lasolicitemos.

 Glicemia
 Hemoglobina A1C (hemoglobina glicosilada) – realizar prueba cuando la glicemia salga elevada (fuera de los
parámetros establecidos por el laboratorio).
 Ácido Úrico
 Perfil Lípidos
 Colesterol
 HDL
 LDL
 VLDL (Lo realizan siempre)
 Triglicéridos
 Indice de Castell (Relación Colesterol T con HDL).
 VIH –Virus de Inmunodeficiencia humana (SIDA).
 Enzimas Hepáticas:
 Alcalina Fosfatasa
 Billirrubina Total
 SGOT – Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
 SGPT - Serum Glutamic Pyrivic Transaminase
 GGT – Gamma – Glutamyltransferase
 Nitrógeno Ureico
 Creatinina
 General de Orina
 Nicotina (orina)
 Cocaína (orina)
 PSA (Aplica únicamente para hombres mayores de 45 años) PSA Total y PSA Libre.

Nota: Estos exámenes requieren de al menos 12 a 14 horas de ayuno.

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