EVALUACION FISIOTERAPEUTICA Angulo Q: Der _____ Izq _____

Nombre: A.M.A: Rodilla: Flex ____ Ext ____ Rot. Ext ____ Rot. Int ____

Edad: Cadera: Flex ____ Ext ____ Abd. ____ Add ____

Ocupación: Fuerza Mx: Cuádriceps:

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Diabetes: Si __ No__ Isquiotibiales: ________________________________________
HTA: Si __ No __ Postura:
Enfermedad Cardiaca: Sí__ No __ ¿Cuál? _____________________________________________________________
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Asma/afecciones: Si __ No __ ¿Cuál? _____________________________________________________________
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Respiratorias: Sí __ No__ ¿Cuál?
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Cáncer: Sí __ No__ ¿Cuál?
Marcha:
VIH: Sí __ No__ ¿Cuál? _____________________________________________________________
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Cirugías: Sí __ No__ ¿Cuál? _____________________________________________________________
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Dolor: Localización ________ _____________________________________________________________
Intensidad _________ Equilibrio estático/dinámico:
Tipo __________
Sensibilidad: Superficial __________
Profunda ___________ Objetivos del tratamiento:

Edema: Grado 1 ___

2 ___
3 ___
Actividades terapéuticas:
Piel/cicatrices: Sí __ No__ ¿Cuál?
Atrofia: Sí __ No__
Cuádriceps: 5cm ____ 10cm ____ 15cm ____
Isquiotibiales: 5cm ____ 10cm ____ 15cm ____
Deformidades: Sí __ No__ ¿Cuál?
Espasmos/puntos gatillos: Sí __ No__ ¿Cuál?

Retracciones/contracturas/angulaciones: Sí __ No__ ¿Cuál?