Traqueostomía

 Definición

La traqueostomía es una técnica quirúrgica que permite la comunicación directa de la tráquea y vías respiratorias bajas
con el exterior, a través de un orificio en el anillo traqueal. Este orificio denominado estoma permite la instalación de una
cánula que, al mantenerla fija alrededor del cuello del paciente, permitirá el paso del aire y/o la conexión a equipos de
ventilación mecánica si fuera necesario.

Al momento no existen criterios objetivos validados para la indicación de una traqueostomía, por ende la experiencia y el
juicio clínico cobran especial relevancia en la toma de decisión. Actualmente, en la UCI de nuestra Institución realizamos
una traqueostomía ante los siguientes escenarios:
1. Pacientes cuyo diagnóstico anticipa la necesidad de ventilación mecánica prolongada (> 10 - 14 días),
2. Pacientes con lesión encefálica aguda grave que permanezcan con una puntuación inferior a 8 en la escala de coma de
Glasgow al 5° día o que sean incapaces de proteger la vía aérea.
3. Obstrucción documentada de la vía aérea alta.
4. Fracaso al proceso de destete de la VM en dos oportunidades.
Las traqueostomías pueden ser quirúrgicas o percutáneas.
Traqueotomía Quirúrgica
Las primeras son utilizadas principalmente en pediatría y se realizan a nivel del segundo a cuarto anillo traqueal; este se
corta, se reseca y luego se posiciona la cánula.
En este tipo de traqueotomía se realiza una incisión en el anillo traqueal se reseca y se posiciona la cánula de traqueotomía.
Esto se realiza en pacientes adultos que van a requerir una traqueotomía por mucho tiempo.
Dentro de las complicaciones que encontramos en esta técnica es el sangrado. Las complicaciones intra operarias
temprana y tardía son en su mayoría transversales para ambas técnicas, principalmente granulomas, traqueo malasia y
necrosis de la mucosa dada por la presión excesiva del cuff en caso de ser utilizado.
Traqueostomía percutánea
La técnica percutánea en cambio, se realiza entre el primer y segundo anillo o entre el segundo y tercero.
Este tipo de traqueostomías tiene muchas ventajas, dentro de las que se encuentra un menor costo (ya que se utiliza en
pacientes críticos sin requerir pabellón) y menos complicaciones ya que se realiza mediante una dilatación progresiva.
 Ventajas y desventajas de la traqueotomía
Dentro de las ventajas de la traqueotomía se tiene el hecho de que otorga una ventilación segura, facilita el manejo de
secreciones y permite el uso de presiones altas en comparación con la ventilación no invasiva (en pacientes crónicos).
Como desventaja se tiene que limitar la fonación, genera lesiones por estrés mecánico que dan origen a granulomas
(evitable con una cánula bien fija) infecciones, colonización, (dependiendo el lugar donde se encuentre el paciente) y
alteración de la deglución.
 Complicaciones de la traqueotomía
Están dadas principalmente por la ineficiencia en el manejo. Las complicaciones tempranas se asocian principalmente a
hemorragias, tanto en traqueostomías percutáneas como quirúrgicas. Las complicaciones tardías están asociadas
principalmente mal posicionamiento de la cánula, malasias producidas por mal manejo del cuff y estrés mecánico sobre
el estoma.
 Características de las cánulas
Existen diferentes tipas de cánulas según las necesidades de cada paciente.
Se debe tener en consideración que se diferencian en tamaño, diámetro, longitud, material (las primeras cánulas eran de
plata) y dependiendo del fabricante van a ser mas o menos anguladas, cuyo uso dependerá del tipo de paciente.
Al momento de la elección de la cánula se debe considerar una serie de variables, que permitirán saber cual es la cánula
de traqueotomía mas adecuada para cada paciente, dentro de estas se encuentran:
Edad: Se clasifican en neonatales, pediátricas y de adulto
Motivo de traqueotomía: Ventilación mecánica, estenosis subglótica, disfagia (en este caso si es moderada o severa
requerirá una cánula con cuff para mantener su vía aérea protegida), entre otros.
Presencia de OVAS (obstrucción vía aérea superior): En estos pacientes si no presentan disfagia probablemente una canula
sin cuff sea la adecuada
Necesidad de VM: presiones del ventilador, tiempo de uso
Tamaño y forma de la traqueotomía: Determina principalmente la angulación
Presencia de disfagia
Uso de ventilación

 Características de las cánulas

En cuanto a los materiales, existen cánulas metálicas de plata o acero inoxidable. Como ventaja, resultan más duraderas,
no dan reacción con los tejidos, inhiben el crecimiento bacteriano y son resistentes a la formación de biofilms. Su uso se
ha visto disminuido por su estructura rígida, que las hace menos confortables relacionándose en ocasiones con mayores
molestias para la deglución y por la ausencia de balón, necesario si existe riesgo de aspiración
Los tubos de traqueotomía más usados en la actualidad están hechos de PVC o silicona. Las cánulas de PVC termosensible
presentan una rigidez inicial suficiente para la inserción y posteriormente se ablandan a la temperatura corporal para
adaptarse a la anatomía de cada paciente.
Cánula sin balón/cuff: La cánula sin cuff es estándar pediátrico en Chile. Por lo general son de PVC médico, también hay
de poliuretano y silicona. El diámetro interno es fijo, en cambio el OD, el largo, la angulación son variables. Tienen un
adaptador universal de 15mm. Existen además cánulas especiales, con balón y Endocánula. Es importante considerar en
la elección de una cánula, la fuga en VM.
Cánula con balón/cuff: Este tipo de cánula es estándar para el adulto. La función del cuff es sellar la vía aérea, por lo que
la inspiración/espiración solo ocurre por el lumen traqueal, ya que no se permite flujo translaringeo por el espacio entre
el lumen de la tráquea y la pared de la cánula. Permite por lo tanto presurizar la vía aérea. El ID en estas cánulas también
es fijo, variando el OD, largo y angulación. También cuentan con un adaptador universal de 15 mm. Está indicada en casos
de disfagia severa.
Es de vital importancia monitorear la presión del cuff mediante un cufometro. La presión del cuff debe estar entre 20 – 25
mmHg para no dañar la mucosa traqueal. Además se afecta la deglución y la perfusión de la mucosa traqueal, lo que
genera necrosis del tejido.
Cánulas fenestradas: Estas cánulas tienen perforaciones que permiten la fonación, su principal objetivo. Existen cánulas
con y sin cuff. Poseen orificios biselados. Se utilizan sólo en adultos, ya que en niños estimulan la formación de granulomas.
Estan canulas tienen fenestraciones en el cuerpo de la misma y poseen endocanulas con y sin fenestraciones.
Cánulas con aspiración sub glótica: Presentan una línea de aspiración sobre el balón, que disminuye la incidencias de
neumonías. Tienen como ventaja que aspiran todo el contenido que está sobre el balón. Están indicadas en pacientes que
con sialorrea por el estoma, ya que contribuye al manejo de la filtración por este. La aspiración se puede realizar mediante
una sonda o jeringa, reduciendo el riesgo de aspiración y disminuyendo el riesgo de neumonías por aspiración
Cánulas largas: Se utiliza en escenarios clínicos específicos. Se utilizan por ejemplo en pacientes con obesidad mórbida.
Pueden ser mas largas en el plano vertical, utilizada en pacientes que tienen alteraciones como malasia o granulomas a la
altura en que se posiciona la cánula normal u horizontal, utilizadas en pacientes con abundante panículo adiposo.
Cánulas Bivona: Son un tipo de cánula especial para pacientes más sensibles. Tiene como característica ser suaves , blandas
y reutilizables. Existen con y sin cuff. Un cuff especial que posee una esponja en su interior que permite un mejor selle.
Existen pediátricas y adultas. Son de uso hospitalario y domiciliario.

 Humidificación

La nasofaringe tiene la función en condiciones normales de filtrar, calentar y humidificar el aire antes de que este alcance
la traquea.

En el paciente traqueozmatizado, dichas funciones se encuentran abolidadas porque el aire accede a la traquea
directamente sin pasar por la nasofaringe, y por lo tanto debe realizarse de manera artificial.

La humidificación es esencial, ya que el aire inspirado ya no se beneficia de la preparación nasal y llega más frío y seco a
la tráquea. Esto provoca una reacción traqueal o crisis traqueal, que se traduce en una abundante hipersecreción traqueal
(crisis traqueal del tercer día) más o menos duradera. La humidificación se consigue mediante la utilización de un
humidificador ambiental.

El rol del fonoaudiólogo

Este procedimiento tiene complicaciones que pueden incluir dificultades respiratorias (inspiración-espiración), afonía,
disfonía y problemas de deglución (reducción de la percepción de sabores, riesgo de broncoaspiración)
La labor fonoaudiológica se hace relevante para el paciente, su familia, su entorno y para el equipo de salud; por lo que
se debe evaluar e intervenir en una primera instancia la deglución, por ser un proceso vital, y a su vez la comunicación
implicando el habla, lenguaje, gestualidad u otra herramienta comunicativa que permita al niño insertarse en la
comunidad de forma efectiva.
Su abordaje requiere no tan solo de un equipo médico, sino que también de profesionales de la salud que estén al cuidado
y a la rehabilitación de sus funciones, favoreciendo la reinserción social y la calidad de vida.
Estas personas pueden utilizan comunicación aumentativa alternativa (CAA) como tableros de comunicación, signos
manuales, signos gráficos y gestuales que les permita comunicarse con su entorno, sin embargo por medio de adecuadas
maniobras como la oclusión digital o instauración de válvula fonatoria y teniendo cánula fenestrada el paciente luego de
intervenciones donde logre controlar el ritmo y coordinación respiratoria.
Muchas personas vocalizan con oclusión del estoma o a través del uso de válvulas, hay variedad de válvulas que permiten
el paso del aire a la vía aérea inferior a través de la cánula y la espiración a través de la vía aérea superior. Respecto a las
características aerodinámicas de estas válvulas se ha creado poca información en especial respecto al nivel de presión que
debe crear el paciente a nivel subglótico para la producción de la voz , sin embargo se tiene en cuenta que estas válvulas
no tienen un cierre completo durante la fonación lo que disminuye la presión Subglótica creada para el proceso de
fonación
Encontramos en rehabilitaciones de la comunicación
Los candidatos a válvula de fonación serán pacientes traqueostomizados despiertos y alertas, que presenten un piso
cognitivo con el cual pueda seguir instrucciones.
 Comunicación verbal con válvula de fonación
 comunicación verbal con TQT fenestrada
 habla con ventilación en fuga
 Entrenamiento vocal usando la erigmofonía
El objetivo para el paciente es encontrar una fuente de producción de sonido que le permita comunicarse.
Deglución
  Tratamiento reactivador
 Tratamiento compensatorio
Rehabilitación: recuperación del uso normal de la vía aérea alta en pacientes con traqueotomía temporal, entrenamiento
en cuidados y adaptación a traqueostomía permanente, evaluación de trastornos de deglución y recuperación de nutrición
por vía oral, en pacientes con tracto gastrointestinal permeable y en quienes se intente evitar o aplazar una gastrostomía;
recuperación de la comunicación oral, y alternativas en problemas de déficit neurológico, laringectomías, resección
quirúrgica de la lengua y estructuras de la boca o maxilofaciales.