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DATOS PERSONALES.
Nombre del Paciente: Marta Julia Morales
Sexo: F
Fecha de Nacimiento: 25 de marzo de 1949
Edad: 70
Estado Civil: Casada
Número de hijos: 4
Nacionalidad: Guatemala
Ocupación: Ama de casa
Departamento: Zacapa
Lugar de nacimiento:
Dirección Habitual: Edin Loyo, Zacapa, Zacapa, Guatemala
DATOS FAMILIARES:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
HISTORIA CLINICA:
El paciente siente cefaleas constantes, la cual se examinó el resultado fue que el
paciente tiene presión arterial alta.
Datos Objetivos:
Temperatura: 37.9 c°
Frecuencia respiratoria: 18x´
Presión Arterial: 160/80
Pulso: 104
Peso: 150
Talla: 1.58
Datos Subjetivos:
Paciente adulto mayor de 70 años de edad refiere “siempre se me sube la
presión, no tengo fuerza para caminar, me siento débil. Nauseas, vómitos, dolor en
el pecho.
Observaciones:
Datos Patológicos:
Interrogatorio:
¿Cuenta con algún tratamiento médico para tratar las molestias generales?
Muy bueno
Examen Físico:
Cabeza: Sin presencia de heridas ni traumatismo
Ojos: Simétricos de color negro, normal
Oídos. Bien permeable, sin anomalías
Nariz: Sinn secreciones
Boca y garganta: Mucosa oral poco hidratada, labios secos
Cuello: Móvil sin presencia de ganglios inflamados
Mamas: Sin ninguna anomalía
Cardiaco: Con presión arterial alta
Respiratorio: Disnea a pequeños esfuerzos
Gastrointestinal: Estreñimiento
Abdomen: Un poco de dolor
Urinario: Ninguno
Músculo esquelético: Ninguno
Neurológico: Consiente
Piel y mucosas: Normales
Necesidades Fisiológicas:
Necesidades de Protección/Seguridad
Paciente refiere que vive con su esposo e hija y que a menudo la visitan las
hermanas de la iglesia.
Necesidades de Autoestima
Paciente refiere que ya se siente mucho mejor a comparación del día que ingreso
Necesidades de Autorrealización:
Paciente refiere que ella se sabe cuidar y que su hija la espera con ansias
Exámenes Realizados
Hematología
Exámenes Especiales:
Ninguno
Diagnóstico Médico:
Medicamentos:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA