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DATA: ____/_____/_____
DADOS PESSOAIS
Nome:
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Endereço:
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__________________________________Bairro: __________________________Cidade:_____
Fones : _______________________________________________________________________
Pai: __________________________________________________________________________
Se formou? ( ) S ( ) N
Mãe: ________________________________________________________________________
formou? ( ) S ( ) N
Queixa
Na escola:
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Indicado por
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Tipo
GESTAÇÃO
Doenças da infância
( ) Sarampo: _________________________________________________________
( ) Catapora: _________________________________________________________
( ) Caxumba: _________________________________________________________
( ) Rubéola: __________________________________________________________
( ) Coqueluche: _______________________________________________________
( ) Meningite: _________________________________________________________
( ) Otite: _____________________________________________________________
( ) Adenoides: ________________________________________________________
( ) Amigdalites: _______________________________________________________
( ) Alergias: __________________________________________________________
( ) Acidentes: ________________________________________________________
( ) Cirurgias
SONO
( ) Hábitos especiais (presença de alguém, chupeta, brinquedo, embalo, chupa dedo etc)
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade sentou-se? _______________ Com que idade engatinhou? ___________
Forma de engatinhar: ______________________________________________________
CONTROLE DE ESFÍNCTERES
DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbucios: ______________________________________________________________
Quando começou a falar? __________________________________________________
Demorou? Se sim, como os pais reagiram? ____________________________________
Apresentou problema de fala?__________________Quais? _______________________
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Compreende ordens? _____________________________________________________
Presença de bilinguismo em casa? ___________________________________________
ESCOLARIDADE
Local: __________________________________________________________________
Método de alfabetização da escola atual: ______________________________________
Ano/Série e turno: ________________________________________________________
Professora atual: _________________________________________________________
Coordenadora: ______________________________Orientadora:___________________
( ) Escrever ____________________________________________________________
( ) Contar _____________________________________________________________
( ) Calcular ____________________________________________________________
( ) Atenção ____________________________________________________________
( ) Concentração _______________________________________________________
CONHECE
( ) Cores_______________________________________________________________
( ) Números ____________________________________________________________
( ) Dinheiro __________________________________________________________
( ) Letras_______________________________________________________________
Obs: Estas últimas questões são observadas pelo psicopedagogo na clínica, mas perguntamos
para saber o grau de interesse e percepção da família sobre o sujeito.
COMPORTAMENTO
É líder? ________________________________________________________________
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Sozinha: ________________________________________________________________
Em família: ______________________________________________________________
VISÃO
AUDIÇÃO
Obs: ___________________________________________________________________
HÁBITOS
Tem ou tinha algum cheirinho, objetos que se vincula ao dormir, viajar ou levar para a escola?
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Outros _____________________________________________________________________
RELACIONAMENTO
Tem amigos: Como é a relação(amigos passageiros, mesmos amigos por longo tempo)
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OUTROS
Qual o tipo de punição: sermão, castigo corporal, castigo retirando algo... _____________
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Análise da Entrevista
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