Vous êtes sur la page 1sur 2

ANAMNESE

Nome:
Nascimento: Naturalidade: Nacionalidade:
Endereço:

E-mail
Celular: Whatsapp:
Em caso de emergência quem deve ser avisado?

Plano de saúde: Número:

Peso: Estatura:
Frequência Cardíaca em repouso:
Instruções- Permaneça em repouso sentado(a) por no mínimo 5 minutos, evite falar, gesticular. Com os dedos indicador e
médiocolocados na lateral do seu pescoço, encontre sua pulsação (batimentos do coração), conte quantas vezes seu coração bate
em 10 segundos. Repita a operação novamente para ter certeza que não contou errado.
Qual é o seu objetivo?

Foi uma criança / adolescente obeso ou com Seus pais são obesos ou têm sobrepeso,
sobrepeso? ( )Sim ( )Não hipertensão, diabetes ou ou outra doença
crônica?
( )Sim ( ) Não
Qual:___________________________

Pratica atividade Física ? ( ) Sim ( ) Não


Quais e há quanto tempo?

Tem algumas dessas sensações quando faz exercícios?


( )Tontura ( ) Enjoo ( ) Mal Estar
Algum outro desconforto?

Faz quantas refeições por dia?


Bebe quantos litros de água por dia, aproximadamente?
Faz dieta ou suplementação? Comente:

Consome bebidas alcoólicas? Quais?


( )Diariamente ( ) 2x por semana ( ) 1x por semana ( ) 2x por mês
Dorme quantas horas por noite?
Fuma? Quantos cigarros por dia? Se parou, há quanto tempo?
Possui colesterol alto? ( )Sim ( )Não Se souber os valores, preencha abaixo:
HDL: LDL:
Possui triglicérides a l t o ? ( ) Sim ( )N ã o
É diabético? ( )Sim ( )N ã o
( ) Tipo I ( ) Tipo II ( ) T o m a insulina( ) toma remédio
É hipertenso (pressão alta)? ( ) Sim ( )Não
Possui alguma alteração cardíaca? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Algum parente com problemas cardíacos? ( )Sim ( ) Não
Quem?
Tem problemas respiratórios? ( )Sim ( )N ã o
Qual?
Toma algum tipo de medicamento ou droga? ( )Sim ( ) Não
Qual?
Tem alguma alergia? ( )Sim ( )N ã o
Qual?
Fez alguma cirurgia? ( )Sim ( )N ã o
Qual?
Sente dores na coluna, articulações ou dores musculares? Comente:

Possui algum problema ortopédico diagnosticado? ( )Sim ( ) Não


Qual?
Tem alguma recomendação ou restrição médica para prática de exercícios? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Fez teste de esforço, ergométrico ou ergoespirométrico recentemente (menos de 1ano)?
( )Sim ( )Não

Gostaria de fazer algum outro comentário que possa ajudar na montagem do seu programa de treinamento?

Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras e poderão ser utilizadas como
referência na prescrição de exercícios e atividades físicas.

Data:Assinatura