Derivacion y Terpia Familiar

13/7/2019 Derivación y terapia familiar.
Un análisis sistémico | Atención Primaria
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Derivación y terapia familiar. Un análisis sistémico
R. Soto Calpea, MA. Regojo Almelaa, MT. Martínez Rosa, R. Garberi Pedrosa, E. Compañ Povedaa, F. Sánchez Sáncheza
a
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Murcia.
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Objetivo. Describir las características de la demanda, estructura familiar y proceso de derivación

de las familias atendidas en una Unidad de terapia familiar durante dos años.
Diseño. Estudio observacional retrospectivo.
Emplazamiento. Unidad de terapia familiar en el Sistema Público.
Participantes. Muestra aleatoria de 80 familias, de las 136 derivadas a la Unidad de terapia

familiar durante 1990 y 1991, para un IC95% y un error alfa de 0,05.
Mediciones y resultados principales. El referente familiar (persona que solicita la ayuda) fue la
madre del paciente identificado (PI) en más de la mitad de los casos, mientras que el padre sólo lo
fue en un 10% de los mismos. El PI fue un hijo en el 56,25% de los casos, la mayor parte de las
veces varón. es Los
| en | pt
¿EsLa disfunción
usted familiar
profesional se apto
sanitario identificó en la pareja
para prescribir en 71medicamentos?
o dispensar de los 80 casos (88,75%).
Sí No
síntomas más frecuentes del PI fueron trastornos psicóticos (23,75%) y alteraciones de la
conducta (22,5%). Las familias fueron derivadas desde Equipos de salud mental (ESM) en un 80%
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de los casos y en más del 75% la demanda del ESM no coincidía con la de la familia. El 70%
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estas familias habían consultado anteriormente a más de un terapeuta.
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Conclusiones. Las familias de nuestro estudio presentan como estructura relacional tipo la
Aceptar
constituida por un padre periférico hipofuncionante y una madre sobreimplicada con un hijo
https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-derivacion-terapia-familiar-un-analisis-14302 1/10
13/7/2019 Derivación y terapia familiar. Un análisis sistémico | Atención Primaria
sintomático. En la mayoría de las ocasiones, subyace a la sintomatología expresada por el PI un

conflicto a nivel parentoconyugal no explicitado. La severidad del conflicto de base y la resistencia
al cambio modulan la intensidad del síntoma expresado y la aparición de nuevos PI, y facilita un
mayor número de derivaciones a niveles asistenciales progresivamente más especializados.
TEXTO COMPLETO
Introducción
La presencia de un "enfermo" suele llevar implícita otra presencia complementaria, la de un "no

enfermo" que lo cuida (pensamiento lineal). Pero son muchos los no enfermos que cuidan al que
lo está: familia, médicos de familia, especialistas, red de salud, hospitales, etc. Unos realizan
atenciones directas, otros planifican, otros valoran las condiciones por las cuales un enfermo debe
ser ingresado, tratado ambulatoriamente o admitido en otro dispositivo de la red asistencial. Esto
conforma, en suma, una red de cuidados jerarquizada por niveles crecientes de especialización1,2,
en cada uno de los cuales el profesional responsable influye sobre la dolencia planteada según su
modelo explicativo (atiende o desatiende, exagera o infravalora, se siente capaz de hacerse cargo o
pide a su vez ayuda, etc.). Del mismo modo, la red asistencial en sí misma tiene un modelo
explicativo propio, específico, de manera que éste modula la propia demanda y el flujo de
derivación3, siendo su estudio bastante complejo.
La Teoría General de Sistemas4 se presenta como una herramienta útil para el estudio de este
vasto mundo que rodea a los pacientes, a sus familias y a los profesionales que de vez en cuando
intervenimos en su historia. Esta teoría, enunciada en los años 30, intentó llenar el vacío científico
que comenzaba a producirse como consecuencia de intentar explicar fenómenos complejos con
los modelos reduccionistas y lineales. Como consecuencia de estos hechos se fundó en 1954 la
Sociedad para la Investigación de los Sistemas Generales, cuyas funciones consistían en investigar
isomorfismos entre leyes y modelos, impulsar el desarrollo de modelos teóricos, minimizar la
duplicación de esfuerzos en las diferentes disciplinas, promover la unidad científica y mejorar la
comunicación entre especialistas. El espíritu de este trabajo, indudablemente está influenciado
por las funciones que acabamos de enumerar5.
es | en | pt
¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos? Sí No
Los pacientes interaccionan con sus familias, y su relación está gobernada por reglas implícitas y
explícitas. El sistema familiar interacciona a su vez con el sistema de salud, estableciendo reglas,
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límites, acercándose o desligándose, exactamente igual que cada uno de nosotroseslo |haen | pt
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reglas y las interacciones aquí. rígidas, impidiendo que se
pueden hacerse
Aceptar Esta rigidez no sólo es patrimonio de
produzcan las diferencias necesarias para provocar cambios.
los individuos o de sus familias. La red de salud, y los equipos asistenciales, considerados como
sistema y parte del sistema, también sufrirán de vez en cuando paradas en su evolución y rigidez
en sus planteamientos, que traerán como consecuencia una clara disminución en su eficacia
terapéutica (equivalente sintomático de la red).
Siempre se podrá actuar sobre la enfermedad en sí misma: origen, desarrollo, diagnóstico, etc.
Pero también se podrá operar sobre las circunstancias que mantienen la condición de enfermo:
relaciones familiares, sociales, con la propia red asistencial, etc7.
Somos profesionales de un sistema de cuidados al que acuden personas envueltas, durante más o
menos tiempo, en situaciones problemáticas que han llegado a influir sobre su vida y la de los
que le rodean, de tal forma que optan en un determinado momento por pedir ayuda. A nosotros y
al Sistema. Y tanto nosotros como el Sistema, estamos obligados a dar una respuesta activa que
potencie unos cambios funcionales y aporte una autonomía tal que haga posible la resolución de
la demanda real y no que la perpetúe.
El sistema asistencial en relación con los pacientes no siempre se autorregula de forma adecuada.
Podrá fusionarse o desligarse. Si se fusiona creará indiferenciación y dependencia, por el
contrario, si se desliga los pacientes no recibirán la información necesaria, habrá mucha distancia
y las familias recibirán muchas veces mensajes confusos8.
Analizando cómo llegan los casos, quién los refiere y qué respuesta se da a la demanda, podremos
ver las condiciones en que ésta se resuelve (cambio) o se perpetúa (no cambio). Este mismo
análisis puede realizarse cuando se ven relacionalmente implicados varios niveles de la red
asistencial9,10.
Según lo expuesto, el objetivo de nuestro trabajo es describir las características de la demanda, la

estructura familiar y el proceso de derivación de las familias atendidas en una Unidad de terapia
familiar durante dos años.
Material y método
es | en | pt
La población a estudio la constituyen 136 familias derivadas a la Unidad de terapia familiar del
Hospital Provincial de Alicante durante 1990 y 1991. De ellas, 80 fueron seleccionadas por
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muestreo aleatorio simple (IC95% y alfa<0,05) y a partir del material de registro, se estudian las
siguientes variables:

Aceptar
Referente familiar. Integrante del sistema familiar que plantea la demanda de asistencia.
Paciente identificado. Elemento del sistema que es portador del síntoma.
Referente profesional. Elemento integrante de la red asistencial que plantea una derivación hacia
otro nivel.
Tipo y localización de la disfunción familiar:
Diferenciamos dos tipos de familia disfuncional: 1. Desligada, aquella que mantiene unos límites
muy poco claros con el exterior, con muy poca implicación emocional entre sus elementos, que
comparten poca información entre ellos y tienen gran autonomía unos de otros; y 2. Fusionada,
aquella con límites muy rígidos con el exterior y con gran implicación emocional entre sus
miembros, los cuales están poco diferenciados y con baja autonomía.
Asimismo, localizamos el subsistema dentro del sistema familiar, que, tras la entrevista aparece
como disfuncional (conyugal, parental o fraterno).
Número de terapeutas anteriores. Otros profesionales que hayan realizado un proceso terapéutico
con la familia por el mismo motivo.
Resultados
Referente familiar. La madre es la persona que asume con más frecuencia el papel de referente,
haciéndolo en el 51,5% de las veces (IC:40-62). El padre se presenta como un elemento
hipofuncionante en este tema, pues sólo actúa como referente en el 10% de los casos (4-19) (fig.
1).
Paciente identificado. Los hijos han acudido en calidad de PI en el 56,25% de los casos (IC:45-67),
siendo el número de varones (30) el doble que el de mujeres (15).
Las familias con hijos de edades comprendidas entre los 11 y 25 años (adolescencia y adulto
es | en | pt
joven) son¿Es
lasusted
que profesional
con mayorsanitario apto para
frecuencia han prescribir
solicitadoo ayuda,
dispensar medicamentos?el 48,75%
representando Sí de No
los
casos (IC:38-59) (fig. 2).
En el 57,5% de las familias (IC:47-68) se ha detectado un solo PI, lo que significa que en un
42,5% de las mismas (IC:32-53) ha habido más de una persona sintomática que había utilizado
consuanterioridad la red de
uso. Puede cambiar salud.
la configuración u obtener más información aquí.
Aceptar
La forma de presentación del PI ha sido como portador de trastornos psicóticos, 23,75% (IC:14-
33); y de alteraciones de la conducta, 22,5% (IC:13,3-31). Tan sólo en el 8,75% de los casos
(IC:7,5-10) se ha presentado como síntoma un problema conyugal (fig. 3).
Tipo de disfunción familiar. Las disfunciones más importantes se han localizado en la pareja,
tanto en su vertiente conyugal como en la parental, en el 88,75% de los casos (IC:82-95). En
ninguna de las familias estudiadas la disfunción se localizó en el subsistema fraternal.
Tipología familiar. El 66,25% de las familias estudiadas (IC:56-77) reúnen características de

estructura fusionada, mientras que en el 27,5% de ellas (IC:18-37) se observan rasgos de
estructura desligada.
Referente profesional. Las familias atendidas en el Servicio de terapia familiar procedían de los
ESM en un 80% de los casos (IC:71-88). El resto eran remitidas por otros servicios
extrahospitalarios.
En más del 75% de los casos, la demanda del ESM no coincidía con la demanda de la familia.
Número de terapeutas anteriores. De las 80 familias, sólo el 3,75% de ellas (IC:4-11) no habían
utilizado la red ni habían tenido contactos terapéuticos anteriores; el 26,25% (IC:17-36) habían
tenido tan sólo uno y, por último, un 70% (IC:60-80) habían utilizado con anterioridad a más de
un terapeuta.
Discusión
Agrupando los resultados obtenidos resulta el siguiente modelo familiar: se trata de una familia
en cuyo subsistema parental y/o conyugal el varón se sitúa como elemento hipofuncionante es |enen | pt
cuanto al planteamiento de demandas de ayuda. Es la madre la que asume este papel y, en la
mayoría de las ocasiones, a pesar de que el conflicto se localiza en este subsistema, la demanda se
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hijo varón adolescente que presenta fundamentalmente una enfermedad mental es | oen | pt
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estructura cambiar
esta lafamilia
configuración u obtener más
es fusionada, coninformación aquí.
gran dependencia entre sus miembros,
indiferenciación de los mismos y dificultad para que Aceptar
los hijos se desprendan del núcleo familiar.
Estas características favorecen el mantenimiento de pautas disfuncionales rígidas que se

autoperpetúan en el tiempo, dando lugar a la aparición en el mismo seno familiar de un mayor
número de PI y de más de un contacto terapéutico. El modelo de familia extraíble del estudio nos
habla de la necesidad de cambiar la visión individualista sintomática por una más global5,12 que
permita hacer intervenir el contexto donde el síntoma aparece. En general, los síntomas de los
hijos estabilizan a los matrimonios inestables. La intensidad de estos síntomas, así como el mayor
o menor grado de enmascaramiento del problema de base, indican la gravedad del conflicto
parentoconyugal subyacente13. Así, en nuestro estudio, mientras este subsistema se identificó
como disfuncional en el 88,75% de los casos, la demanda explícita por problemas de pareja tan
sólo se produjo en el 8,75% de las veces.
En toda la problemática que presentaban los PI, aunque variada, aparecen en mayor o menor
grado evidentes tintes de cronificación en el tiempo, lo que es coherente con un alto grado de
resistencia de la familia al cambio13-16, hecho que en la red de salud se traduce en derivaciones a
niveles asistenciales progresivamente más especializados2, como el Equipo de terapia familiar,
situado en un tercer escalón (Atención Primaria-Salud Mental-Unidad terapia familiar).
El modelo relacional familiar, definido anteriormente, que podemos catalogar como disfuncional,
tiene su correspondencia con lo que sucede en la red de salud. El PI, en este caso la familia en su
conjunto, a lo largo del proceso de derivación entre profesionales y/o instituciones define un
triángulo relacional en cuyos otros dos vértices se situaría, por un lado el referente profesional,
que asume una situación periférica hipofuncionante y, por otro, aquel que recibe la derivación con
la cual la familia establece una relación de dependencia desvinculada, en la mayoría de los casos,
del primero17.
Este esquema se repetiría, si el que ha recibido el caso se convierte, a su vez, en su referente hacia
un nivel superior (fig. 4).
Los paradigmas de comportamiento quedarían definidos de la siguiente manera:
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Padre. Referente.
Madre . Cuidador,
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Paciente
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Puede cambiar de derivación
configuración y/omás
u obtener cuidados.
información aquí.
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Encontramos, pues, un isomorfismo estructural17 entre la forma en cómo se nos presentan las
familias disfuncionales y cómo se mantiene en la red de salud, su atención y seguimiento entre
los diversos niveles asistenciales. Un análisis lineal de causa-efecto no explicaría de manera
adecuada el modelo, en cambio uno más global, sistémico, permite contextualizar todas las
actuaciones de los múltiples elementos que intervienen a lo largo de todo el proceso.
Romper ese isomorfismo supone un cambio en el sistema terapéutico que, necesariamente, debe
implicar tres niveles9, 18:
Cambio del modelo teórico, que dé la misma importancia al síntoma que a lo que lo mantiene.
Cambio en la práctica, que incluya la implicación en los modelos de relación, generando rutinas
de actuación coherentes que contengan la visión del individuo y la familia como un todo.
Cambio en la organización, que facilite la información entre los niveles asistenciales y sus
competencias mutuas.
El modelo de organización de la Atención Primaria en nuestro país coloca al médico de familia

como el primer contacto del paciente y su familia con el sistema terapéutico1,19, de manera que es
él quien decide cuándo y a qué profesional pedir ayuda. Eso implica que hace interconsultas con
otros profesionales (no derivaciones), manteniendo el control y la responsabilidad del proceso. El
modelo organizacional no se corresponde con las prácticas habituales del sistema de salud,
consistentes en muchos casos en la derivación del control y la no implicación por parte del
médico de familia, y la desatención del especialista por su referente (verdadero cliente)20,21.
El cambio que proponemos es difícil de hacer (tan difícil como el que le proponemos a nuestros
pacientes). Es importante que nuestra práctica (patrones de interacción entre proveedores y
pacientes) genere tanta atención y estudio como las rutinas de atención que se han originado del
estudio de la práctica biomédica. De nuestra capacidad de cambiar dependerá la evolución de
nuestro sistema de salud.
es | en | pt
La red asistencial, desde el punto de vista de la teoría de sistemas, tiene una estructura similar a la
presentada por las familias disfuncionales del estudio, por lo que el modelo sistémico y la terapia
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familiar pueden ayudar a la comprensión y estudio de dichas estructuras, y convertirse enes una | en | pt
herramienta de utilidad tanto para el tratamiento como para la prevención de posibles
disfunciones,
su uso. Puedeposibilitando la no repetición
cambiar la configuración de esquemas
u obtener estructurales
más información aquí. rígidos de los equipos de
salud, análogos a los de las familias disfuncionales que solicitasen su ayuda.
Aceptar
BIBLIOGRAFÍA
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Coordinación de niveles: La conveniencia de los principios..
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sintomático. En la mayoría de las ocasiones, subyace a la sintomatología expresada por el PI un

La presencia de un "enfermo" suele llevar implícita otra presencia complementaria, la de un "no

Según lo expuesto, el objetivo de nuestro trabajo es describir las características de la demanda, la

Paciente identiﬁcado. Elemento del sistema que es portador del síntoma.

Tipo y localización de la disfunción familiar:

Tipología familiar. El 66,25% de las familias estudiadas (IC:56-77) reúnen características de

Estas características favorecen el mantenimiento de pautas disfuncionales rígidas que se

Los paradigmas de comportamiento quedarían deﬁnidos de la siguiente manera:

El modelo de organización de la Atención Primaria en nuestro país coloca al médico de familia

[2] El arte del cambio. Herder 1992.

[3] Engel GL..

[4] Teor??a General de los Sistemas. M??xico: Fondo de Cultura Econ??mica,1976.

[5] Pasos hacia una Ecolog??a de la mente. Planeta 1991.

[6] Cambio. Herder 1989.

[7] Ra??ces profundas. Paid??s 1989.

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[12] Teor??a de la Comunicaci??n Humana. Ed. Herder 1991.

[13] Pescando Barracudas. Ed. Paid??s 1991.

[14] Terapia Familiar Estructural. Publicaciones de la Universidad de Sevilla 1987.

[15] Terapia Familiar Estructural. Ed. Amorrortu 1983.

[17] Pautas de Terapia Familiar Breve. Ed. Paid??s 1989.

[18] Blount A, Bayona J..

[19] 25 de abril. Gral. de Sanidad. BOE 29-4-86.

[21] Martínez Millán et al..

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