CURSO ON LINE AVANZADO AOSLA 2017

MODULO III

Dr. Manuel Valencia

Santiago, Chile
CASO CLÍNICO 2

Hernia extra-foraminal lumbar.

OBJETIVOS

1. Definir aspectos del diagnóstico.

2. Indicación y resultados de infiltraciones.

3. Indicaciones y alternativas de tratamiento quirúrgico.

4. Resultados de tratamiento quirúrgico.

55

Consulta:
Dolor 10/10 en muslo derecho de 1 semana de evolución.

Antecedentes:
HTA en tratamiento con Candesartán.
Descompresión L4-L5 derecha hace años.

Examen físico:
Hipoestesia cara anterior de muslo, paresia M4 de cuádriceps, arreflexia rotuliana signo de
O`Connell +.

Actividad:
Profesor de gimnasia.

Laboratorio:
Normal.
 L3 L3
L3 - L4
L4 L4

Para sagital derecho Para sagital izquierdo

55. Dolor 10/10 en muslo derecho de 1 semana. Hipoestesia cara anterior de muslo, paresia
M4 de cuádriceps, arreflexia rotuliana signo de O`Connell +.

L3 L3
L3 - L4
L4 L4

Para sagital derecho Para sagital izquierdo

1. Continuar con tratamiento medicamentoso.

¿Tratamiento? 2. Bloqueo.
3. Cirugía.
Plan de tratamiento.
Hospitalización para analgesia endovenosa sin respuesta favorable.
Infiltración foraminal con Acetato de Metilprednisolona 80 mg y Chirocaína.

Solo refiere alivio transitorio de

sus molestias mientras duraba la
acción del anestésico local.
 Diagnóstico

Tanto la TC como la RM tiene buenos niveles de sensibilidad y especificidad.

Es clave la correlación clínica e imagenológica y su correcta interpretación para tomar buenas decisiones que
garanticen resultados.
La ubicación foraminal / extraforaminal se da en un 3% a 11% de las hernias lumbares.

Al Nezari NH. Spine Journal. 2013

Van Rijn RM. Eur Spine J. 2012
Wassenaar M. Eur Spine J. 2012
BodenSD. JAmAcadOrthopSurg.1996

Indicación y resultados de infiltraciones

Están indicadas en las hernias sintomáticas sin respuesta al manejo farmacológico inicial.
En un 54% de los pacientes reducen el dolor en un 50%.
Las infiltraciones epidurales foraminales tienen mayor rendimiento.
Las infiltraciones pueden evitar la cirugía hasta en un 70% de los pacientes con HNP sintomática.

Ghahreman A. Pain Med. 2010

Riew KD.J Bone Joint Surg 2000
Plan de tratamiento.
Resección micro endoscópica con tubo METRx™

HNP
 Indicación y alternativas de tratamiento quirúrgico

Los resultados de la microdisectomía abierta, tubular y microendoscópica son similares en el alivio del dolor
radicular.
Las técnicas endoscópicas y tubulares tiene mayor incidencia de complicaciones (rotura dural, lesión radicular).
En hernias extraforaminales las alternativas son: descompresión con facetectomía parcial o total con o sin
fusión y descompresión con preservación facetaria.
El abordaje paramediano trans muscular es de utilidad para las técnicas de preservación facetaria.

Gibson JNA. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Payer M. Acta Neurochir (Wien) 2011
Dasenbrock HH. J Neurosurg Spine. 2012
Marquardt G. Eur Spine J 2012
Evolución.

55

Dolor 10/10 en muslo derecho de 1 semana de evolución.

Hipoestesia cara anterior de muslo, paresia M4 de cuádriceps, arreflexia rotuliana signo de
O`Connell +.

Bloqueo y cirugía con resección micro endoscópica.

Alivio transitorio de los síntomas.
Reingresa a los 7 días post op con más dolor.
Paresia de cuádriceps, fasciculaciones, arreflexia rotuliana, alteración de sensibilidad del muslo.

Se indica RM post operatoria.

55. Dolor 10/10 en muslo derecho de 1 semana. Bloqueo y cirugía con resección micro
endoscópica. Alivio transitorio de los síntomas. Reingresa a los 7 días post op con más dolor.

TAC pre op RM post op

L3
L3 - L4

L4

1. Nueva resección endoscópica.

¿Tratamiento? 2. Discectomía abierta.
3. Discectomía abierta + estabilización.
Plan de tratamiento.
Descompresión y fijación abierta TLIF.
 Resultados de tratamiento quirúrgico

Los resultados del tratamiento quirúrgico son favorables en un 90% de los casos.
En un 10% puede haber persistencia de sintomatología dolorosa o complicaciones.
La ocurrencia de recidiva en hernias extraforaminales es de un 7% a 10%.
Estas recurrencias ocurren en su mayoría dentro del primer año.

Marquardt G. Eur Spine J 2012

Porchet F. J Neu- rosurg 1999
Weinstein JN. the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. 2006
Evolución.

Alivio de dolor radicular.

Recuperación funcional progresiva.
Atrofia moderada y paresia leve de cuádriceps.
55. HNP extraforaminal L3-L4 derecha, sin respuesta a tratamiento conservador. Resección microendoscópica con
alivio transitorio y mayor deterioro neurológico. Revisión de descompresión. Recuperación funcional con mínimas
secuelas.

Mensajes:
•El diagnóstico se basa en la correlación de la clínica e imágenes.
•El manejo médico es exitoso en un porcentaje importante de pacientes.
•La persistencia de dolor, fracaso de tratamiento médico, compromiso neurológico progresivo y cauda equina son
indicaciones de cirugía.
•La microdisectomía abierta es el gold estándar.
•Técnicas de menor invasión no mejoran resultados clínicos y se asocian a mayores complicaciones.
•La ubicación extra foraminal de menor frecuencia nos saca de nuestra zona de confort.