Universidad Privada Antenor Orrego

Facultad de Medicina Humana

Escuela Medicina Humana

CASO CLÍNICO I – SEMANA I

CURSO : MORFOLOGÍA I

GRUPO : B 2

FECHA : 22 de marzo del 2008

INTEGRANTES : Agreda Muñoz, Italo Segundo

Alva Huaylla, Zoraida Haydee
Barba Cisneros, Carla María
Chong Vera, Jhony Sac Loy
Espino Cantera, Jonatan David
García Medina, María de Lourdes
Odar Sampe, Miguel Alfredo
Salirrosas Roncal, Karen Paola

TRUJILLO – PERÚ
2008
I. SITUACIÓN PLANTEADA

 Paciente varón de 12 años de edad

 Al tirarse del trampolín cae en HIPERFLEXIÓN de
cuello
 Presenta cervicalgia intensa
 Inestabilidad del cuello
 Imposibilidad para mover los miembros
superiores y anestesia de los mismos

EXÁMEN CLÍNICO:
 Recibido en emergencias, tras el tratamiento
inicial recuperar la movilidad de los brazos
a las seis horas
 Presenta pérdida de la sensibilidad
termoalgésica en miembros superiores de C6 a
C8.
 Conservación de la sensibilidad táctil y
propioceptiva
 La sensibilidad por debajo de C1 esta
conservada
 Fuerza muscular sin déficit motor
 ROT presente
 No Babinski

EXÁMENES AUXILIARES:
 Resonancia magnética de columna cervical:
O Hernia del núcleo pulposo cervical en
C4
O Contusión centro medular en C4 con
edema medualar

DIAGNÓSTICO:
 Traumatismo Vertebromedular cervical
 Hernia del Núcleo Pulposo en C4 traumática
 Síndrome Centro Medular
 Shock Espinal

II. HECHOS IDENTIFICADOS

  Cervicalgia: dolor de la columna vertebral a
nivel de la región cervical
 Anestesia: pérdida de la sensibilidad
habitualmente por el daño de un nervio o
receptor
 Sensibilidad termoalgésica: suceptibilidad
frente a estímulos de calor y dolor
 Sensibilidad táctil: capacidad para percibir
por medio del tacto
 Sensibilidad propioceptiva: capacidad para
percibir información relacionada con lo
movimientos y la posción del cuerpo; gracias a
las terinaciones nerviosas sensitivas
 ROT: reflejo osteotendinoso
 Reflejo de Babinski: dorsiflexión del dedo
gordo del pie al estimular la planta del mismo

III. HIPÓTESIS INICIAL

IV. NECESIDADES DE APRENDIZAJE

IV.1 ASPECTO EMBRIOLÓGICO

4.1.1. ORIGEN Y DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Y
MEDULA ESPINAL
El sistema nervioso se desarrollo a
partir de la placa neural, la cual aparece
como un engrosamiento en forma de
zapatilla del ectodermo embrionario
craneal al modulo primitivo. La notocorda
y el mesodermo paraxial inducen la
diferenciación de esta placa neural, en la
que aparece un surco neural flanqueado por
pliegues neurales cuya fusión que se
realiza en dirección craneal y caudal da
origen al tubo neural, quedando abierto en
ambos extremos, lo que mantiene comunicado
con la cavidad amniótica, estos neuroporos
craneal y caudal se cierran en el día 25 y
27 respectivamente. Las paredes del tubo
neural sufrirán un engrosamiento y se
convertirán en el encéfalo y medula
espinal.
El conducto neural se convertirá en
el sistema ventricular del encéfalo y el
canal central de la medula espinal.

4.1.2. MEDULA ESPINAL

El tubo neural caudal al 4º par de
somitas constituye la medula espinal.
Inicialmente la pared del tubo neural
esta compuesto por un neuroepitelio
cilíndrico pseudoestratificado, los que
constituyen la zona ventricular (capa
ependimaria) que da lugar a neuronas y
células macrogliares de medula espinal,
una vez que el tubo neural se ha cerrado
las células neuroepiteliales se
diferencian en neuroblastos que forman una
zona que rodea la capa neuroepitelial y la
capa del manto que posteriormente formará
la sustancia gris de la medula espinal. La
capa más externa, la capa marginal,
 contienen las fibras nerviosas que salen
de los neuroblastos de la capa del mento y
debido a su mielinizaciòn adquiere una
aspecto blanco por lo que se le llama
sustancia blanca de medula espinal. Debido
a la adición de neuroblastos a capa de
mento a cada lado del tubo se observan dos
engrosamientos, la capa basal (región
ventral)y la placa olor (región dorsal)
asociada a funciones motoras y sensitivas
respectivamente. Las porciones dorsal y
ventral de la línea media del tubo neural
se denominan placas del techo y del piso
respectivamente y no poseen neuroblastos y
sirven como vías para fibras que cruzan.

4.1.3. MODIFICACIONES DE LA POSICIÓN DE LA MEDULA

ESPINAL
En el tercer mes de desarrollo la
médula espinal se extiende en toda la
longitud del embrión y los nervios
raquídeos atraviesan los agujeros
intervertebrales en su nivel de origen.
Sin embargo al aumentar la edad del
feto, el raquis y la duramadre se alargan
más rápidamente que el tubo neural y el
extremo terminal de la medula espinal se
desplaza gradualmente a niveles cada vez
mas altos. En el neonato, este extremo
esta situado a la altura de la tercera
vértebra lumbar. Como consecuencia de este
crecimiento desproporcionado los nervios
raquídeos tiene una dirección oblicua
desde su segmento de origen en la medula
espinal hasta el nivel correspondiente en
la columna vertebral. La duramadre
permanece unida a la columna vertebral a
nivel coccígeo.
En el adulto la medula espinal termina
a la altura de L2 o L3, mientras que el
 saco de duramadre subaracnoideo se
extienden hasta S2.
Por debajo de L2 o L3 una prolongación
filiforme de la piamadre forma el filum
terminale, que esta unido al periostio de
la primera vértebra coccígea y señala el
camino de retroceso de la medula espinal.
Las fibras nerviosas que se encuentran por
debajo del extremo terminal de la medula
forman la cola de caballo (cauda equina).
Cuando se extrae liquido cefalorraquídeo
por medio de una punción lumbar, la aguja
se introduce a nivel lumbar bajo a fin de
evitar el extremo inferior de la medula
espinal.

4.1.4. MALFORMACIONES DE LA MÉDULA ESPINAL

Estos defectos generalmente se dan por a
consecuencia de un cierre anormal de los
pliegues neurales en la 3 y 4ta semana del
desarrollo. Estas anomalías pueden también
afectar a las meninges, vertebras,
músculos y piel.Tenemos:

1. ESPINA BIFIDA: Los defectos del tubo

neural afectan a la región espinal.
Consiste en una separación de los arcos
vertebrales, con presencia de NOTOCORDA.

Oculta.- La separación de los arcos

vertebrales está cubierta por la piel y
por lo general no incluye al tejido
nervioso. Se observa en la región
lumbosacra (L4-S1) y por lo común la
región queda indicada por una cantidad
de vellos que están sobre la zona
afectada. Generalmente este tipo de
espina bífida pasa desapercibida por no
ser tan notoria.

Quística.- El tejido nervioso y las

meninges, o ambos, hacen protusion a
 través de un defecto de los arcos
vertebrales y de la piel y así formar
un saco semejante a un quiste. Al igual
que en el caso anterior se ubican en la
región lumbosacra e incluyen defectos
neurológicos (por lo común no se
acompaña de retardo mental).

2. RAQUISQUISIS: Se utiliza en general para

referirse a defectos importantes de
cierre del tubo neural que se extienden
a lo largo de varios segmentos espinales
y en especial a la abertura completa del
conducto vertebral que acompaña casi
invariablemente a la anencefalia. Sin
embargo, en un sentido etimológico
estricto, raquisquisis es sinónimo de
espina bífida, con la diferencia de que
aquí no se forma la notocorda y no hay
inducción, por lo tanto queda como un
tejido no diferenciado y no hay tubo
neural.

IV.2 ASPECTO HISTOLÓGICO

4.2.1 SUSTANCIA GRIS

1. ESTRUCTURA
Mezcla de células nerviosas y sus
prolongaciones, neuroglia y vasos
sanguíneos. Las células nerviosas son
multipolares y la neuroglia forma una
red intrincada alrededor de los cuerpos
neuronales y sus neuritas.

2. GRUPOS CELULARES ASTAS GRISES

ANTERIORES
Axones Largos: Eferentes  (músculos
esqueléticos).

Axones Cortos: Eferentes gamma (fibras

musculares).
 3. GRUPOS CELULARES DE ASTAS GRISES
POSTERIORES
- Grupo de la sustancia gelatinosa:
Neuronas tipo Golgi II (dolor, tacto,
etc).
- Núcleo propio: Situado por delante de
la sustancia gelatinosa, masa
principal de la células (moví,
vibración).
- Núcleo dorsal: Células ubicadas en la
base del asta gris posterior,
asociados con terminaciones
propioceptivas.
- Núcleo aferente visceral: Grupo de
células asociadas con recepción de
información aferente visceral.

4. GRUPOS CELULARES DE ASTAS GRISES

POSTERIORES
Células pequeñas y dan origen a fibras
simpáticas preganglionares.

5. COMESURA GRIS Y CONDUCTO CENTRAL

Conducto central presente en toda la
medula y termina en filum terminale.

4.2.2 SUSTANCIA BLANCA

- CORDÓN ANTERIOR
- CORDON LATERAL
- CORDON POSTERIOR
1. ESTRUCTURA:
Formado por mezcla de fibras nerviosas:
- Neuroglia
- Vasos Sanguíneos
- Fibras nerviosas mielínicas

4.2.3. NEURONAS
- CONCEPTO
Células cuyas funciones son la
recepción y transmisión de impulsos
 nerviosos al sistema nervioso central y
desde de el. Diámetro 5 a 150 um.

- ESTRUCTURA
1. CUERPO CELULAR
NUCLEO
- Redondo y grande
- Claro con una distribución
uniforme cromatina finamente
granulada.

PERICARION
- Masa citoplasmática que rodea al
núcleo
- El tamaño y la forma corresponden
a la de la forma celular.
- La forma del pericarion es por lo
general poliédrica o angular.
- El citoplasma del pericarion
contiene todas las organelas
celulares clásicas.
- Se encuentran corpúsculos de
NISSL, neurofibrillas, aparato de
Golgi, mitocondrias y centrosomas.

CORPUSCULOS DE NISSL
Se hallan en el pericarion y en la
primera porción de las dendritas. Se
localiza como zonas localizadas del
retículo endoplasmático rugoso (sede
de síntesis proteica).

NEUROFIBRILLAS: Corren a través del

citoplasma tanto en el pericarion
como en las prolongaciones.
Presentan un diámetro de 10 nm (zonas
claras del citoplasma) también se
observan neurofilamentos y
microtúbulos.

APARATO DE GOLGI
 Solo se encuentra en el pericarion.

MITOCONDRIAS
Se encuentra en gran número tanto en
el pericarion como en todas las
prolongaciones.
Son pequeñas de menos de 1 um.

CENTROSOMA
Se observa 1 centrosoma con un par de
centríolos.

INCLUSIONES
Gotas de lípidos en el pericarion,
gránulos de pigmento (melanina),
lipofucsina.

2.DENDRITAS
- Las dendritas muy ramificadas
aumentan la superficie de la
neurona.
- Representan la mayor parte de la
superficie receptiva de la
neurona.
- Pueden estar cubiertas de pequeñas
salientes que son las espinas.

3. AXÓN
- Parte de una pequeña saliente del
cuerpo celular (cono de iniciación
o cono axónico) no contiene
corpúsculos de NISSL.
- Cuando el axón se acerca a su
finalización emite ramificaciones
terminales denominadas
telodendrias.
- Los axones emiten impulsos a otras
neuronas o células efectoras sobre
todo células musculares y
glandulares.
 - El plasmalema de ciertas células
neurogliales forma como vaina de
mielina alrededor de algunos axones
tanto del sistema nervioso central
como en el SNP que pasa a
convertirlos en axones
mielinizados.
- Los impulsos nerviosos se conducen
con mucha mayor rapidez a lo largo
de axones mielinizados.

- CLASIFICACION:
- TIPOS
- Neuronas bipolares, presentan
prolongaciones que surgen en el
soma: una dentrita y un axón. Se
localizan en los ganglios
vestibulares y cocleares y en el
epitelio olfatorio de la cavidad
nasal.
- Neuronas unipolares, desde las que
nace sólo una prolongación que
se bifurca y se comporta
funcionalmente como un axón salvo
en sus extremos ramificados en
que la rama periférica reciben
señales y funcionan como
dendritas y transmiten el impulso
sin que este pase por el soma
neuronal.
- Neuronas Pseudounipolares: Solo
poseen una prolongación que surge
del cuerpo celular, pero que se
extiende posteriormente en una
rama periférica y otra central
que penetra al SNC.

- Neuronas multipolares: Muestran

varias disposiciones de múltiples
dendritas que surgen del soma y
en axón.

- FUNCION
- Neuronas sensoriales: Llamadas
aferentes; reciben impulsos en
 sus terminales dendriticas y los
conducen al SNC para su
procesamiento.
- Neuronas motoras: Surgen del SNC
y conducen sus impulsos a
músculos, glándulas y otras
neuronas.
- Interneuronas: Localizadas por
completo en el SNC; actúan como
interconectares que establecen
redes de circuitos neuronales
ente neuronas sensoriales y
motoras y otras interneuronas.

4.2.3 CÉLULAS NEUROGLIALES

- Son células cuyas funciones son el apoyo

metabólico y mecánico y la protección de
neuronas.
- No reaccionan a impulsos nerviosos ni los
propagan.
- Las células neurogliales que residen
exclusivamente en el SNC incluyen
astrositos, oligondrendrocitos, microglia
y células ependimarias.

- Astrocitos:
Son las células neurogliales más
grandes. Existen en dos tipos:
Astrocitos protoplasmáticos, ubicados
en la sustancia gris del sistema
nervioso central y astrocitos fibrosos,
principalmente en la sustancia blanca
del sistema nervioso central.

- Oligodendrocitos:
Son más pequeños que los
astrositos y contienen menos
prolongaciones con ramificaciones
escasas.
Se localizan tanto en la
sustancia gris como en la blanca del
SNC.
Los oligodendrocitos
interfasiculares ubicados en hileras
junto a haces de axones, se encargan de
elaborar y conservar la mielina
 alrededor de los axones del sistema
nervioso central.
Los oligodendrocitos satélites
están aplicados estrechamente a los
cuerpos celulares de neuronas grandes.

- Células Microgliares:
Son pequeñas y débilmente
parecidas a los oligodendrocitos,
presentan núcleo oval a triangular,
citoplasma escaso y prolongaciones
irregulares cortas.
Funcionan como fagotitos para eliminar
desechos y estructuras dañadas del SNC
al liberar toxinas.

- Células Ependimarias:
Son células epiteliales bajas
cilíndricas a cubolidales.
Recubren los ventrículos del
cerebro y el conducto central de la
médula espinal.
En algunas regiones son células
ciliadas, característica que facilita
el movimiento del líquido
cefalorraquídeo.

4.2.4 FIBRAS NERVIOSAS

- Una fibra nerviosa se compone de un axón
con sus correspondientes vainas
nerviosas.
- Todos los axones periféricos se rodean
de una vaina de células de Schwann
(vaina de Schwann).
- Estas células de Schwann desarrollan una
capa de mielina (vaina de mielina). Y se
distinguen entre fibras nerviosas
mielìnicas y amielìnicas.
- En el sistema nervioso central la vaina
de míenla es formada por los
oligodendrocitos.
- FIBRAS NERVIOSAS PERIFÉRICAS
AMIELINICAS: Los axones de los nervios
se acompañan de células, estas células
acompañantes se denominan células
 satélites. Cuando recubren una célula se
denomina células de Schwann (vaina de
Schwann).La célula de Shwann presenta un
núcleo aplanado, ovalado y sin
plasmalema. Estas células se denominan
amielinicas. Y las fibras amielìnicas
por lo general se componen por fibras
formadas por axones de neuronas
relativamente pequeñas.
- FIBRAS NERVIOSAS PERIFÉRICAS MIELINICAS:
Alrededor de todos los demás axones
periféricos, las células de Schwann
desarrollan vaina de mielina. El
mesoaxón de la célula de Schwann se
prolonga y forma una membrana laxa en
espiral que rodea al axòn que por
presión elimina al citoplasma de la
célula de Schwann y de esta forma se
origina la mielina compacta.

Con la edad aparecen en la mielina

defectos en forma de hendiduras ahusadas
en diagonal denominadas incisuras de
Schmidt- Lanterman.
Los axones mielìnicos permiten
mayores velocidades de conducción
nerviosa que los amielìnicos, ya que la
mielina impide la dispersión continua
del potencial de acción.
Las funciones de la mielina son:
Transporte de sustancias entre el axòn y
la célula de Schwann.
Actúa como aislante durante la
transmisión saltatoria del impulso
nervioso.

4.2.5 NERVIOS PERIFÉRICOS

- Durante su desarrollo periférico, las
fibras nerviosas están unidas en haces
que forman los nervios periféricos.
4.2.6 TERMINALES NERVIOSOS PERIFÉRICOS
- Las fibras nerviosas eferentes actúan
sobre la actividad en los tejidos en
que terminan, por la liberación de
neurotransmisores.
- Las fibras eferentes terminan
libremente en tejidos o en estructuras
organizadas, los receptores
sensoriales.
- TERMINALES NERVIOSOS EFERENTES
- SOMÁTICAS: Se originan en el asta
anterior de la medula espinal y las
fibras terminan en el músculo
esquelético estriado. Las fibras
son mielínicas.

- VISCERALES: Se originan en células

ganglionares autónomas y terminan
en el músculo cardiaco, en el
músculo liso de distintos órganos.
Masas sanguíneas. Las fibras son
amielínicas

- TERMINALES NERVIOSAS AFERENTES

(SENSITIVOS):
- Las células especializadas cuya
función es la de reaccionar en
los distintos estímulos físicos
y químicos son los receptores
sensoriales.
- En todo el organismo se
encuentran receptores para la
sensibilidad somatoestèsica
(calor, frío, presión, tacto,
dolor, posición, movimiento y
sensibilidad visceral).
- Los receptores se encuentran
también agrupados en los órganos
de los sentidos.
- También se pueden clasificar en
base a su posición anatómica:
 - EXTEROCEPTORES
- PROPIOCEPTORES
- INTEROCEPTORES

4.3 ASPECTO ANATÓMICO

4.3.1. TRACTOS ASCENDENTES LARGOS

1. PROPIOCEPCION
Tracto espinocerebeloso posterior
La neurona de primer orden tiene su
soma en el ganglio de la raíz posterior
y su axón sinapta con la segunda neurona
en la base del asta posterior de la
médula espinal. Es en este lugar donde
las neuronas de segundo orden
constituyen el núcleo torácico. Los
axones ascienden por la región
posterolateral del cordón lateral
ipsilateral y penetran por el pedúnculo
cerebeloso inferior para finalmente
alcanzar la corteza cerebelosa. Como el
núcleo torácico está presente sólo desde
C8 hasta el L3 o L4, los axones que
transportan la propiocepción de las
regiones lumbar baja y sacra ascienden
por el cordón posterior hasta llegar al
segmento medular más inferior que
contenga este núcleo.

Tracto espinocerebeloso anterior

El axón de la primera neurona
sinapta en el núcleo torácico. La
mayoría de los axones de la segunda
neurona se decusan y ascienden por el
cordón lateral contralateral; una
pequeña cantidad de fibras lo hace por
el mismo lado. Luego de ascender por el
bulbo raquídeo y puente, las fibras
penetran al cerebelo por el pedúnculo
cerebeloso superior y terminan en la
corteza cerebelosa. Es posible que las
fibras decusadas de este tracto vuelvan
a decusarse dentro del cerebelo.

Tractos del Cordón posterior

Los axones del cordón posterior no
provienen de neuronas del asta
posterior, sino que son la continuación
directa e ininterrumpida de fibras
propioceptivas de la raíz posterior
homolateral que entran a la médula
espinal a diferentes niveles y que
ascienden sin decusarse hasta el bulbo
raquídeo. Una vez dentro de la médula,
estas fibras se dividen en ramas
ascendentes largas y ramas descendentes
cortas que sinaptan con neuronas del
asta posterior, interneuronas y neuronas
del asta anterior a distintos niveles
medulares; se cree que estas conexiones
participan en reflejos
intersegmentarios. La mayoría de las
fibras ascendentes continúan hacia el
bulbo raquídeo sin hacer sinapsis en la
médula espinal. Conforme van entrando,
las fibras de niveles inferiores son
desplazadas a la línea media por las que
ingresan a niveles más altos. De esta
manera, en el extremo medular superior
las fibras de los segmentos sacros se
ubican medialmente y las de los
segmentos cervicales están lateralmente.
Las fibras de la mitad medial de cada
cordón posterior ubicadas entre el
tabique intermedio posterior y el
tabique mediano posterior forman
fascículo gracilis (de Goll). Este
tracto está presente a lo largo de toda
la médula y contiene las fibras
ascendentes largas de los segmentos
sacros, lumbares y seis últimos
torácicos que llevan impulsos
propioceptivos de las extremidades
inferiores y la mitad inferior del
tronco. Las fibras de la mitad lateral
de cada cordón posterior entre el
tabique intermedio posterior y el surco
lateral posterior constituyen el
fascículo cuneatus (de Burdach). Este
tracto está presente desde el sexto
segmento torácico y contiene las fibras
ascendentes largas de los segmentos
cervicales y seis primeros torácicos que
llevan impulsos propioceptivos de la
parte superior del tronco y del miembro
superior.
Las fibras de ambos tractos sinaptan con
la neurona de segundo orden a nivel del
bulbo raquídeo en los núcleos gracilis y
cuneatus. Los axones de la neurona de
segundo orden (fibras arqueadas
internas) se dirigen anteromedialmente y
cruzan la línea media formando la
decusación sensitiva. Luego, las fibras
ascienden formando un paquete compacto
que cruza el tronco encefálico: el
lemnisco medial. Las fibras sinaptan con
la neurona de tercer orden en el núcleo
ventral posterolateral del tálamo. Luego
de cruzar el brazo posterior de la
cápsula interna y la corona radiada, los
axones de esta tercera neurona terminan
en el giro postcentral de la corteza
cerebral (área somestésica). En esta
zona cortical, se interpretan las
sensaciones de la mitad contralateral en
forma inversa.
Estos tractos transmiten impulsos de
percepción fina de los estímulos
táctiles, también nos es posible
reconocer conscientemente sensaciones
vibratorias, movimientos activos o
pasivos y la posición de las partes del
cuerpo aunque no se les haya visto.

2. EXTEROCEPCIÓN:
Tracto espinotalámico lateral
Los axones que transportan
información termalgésica penetran en la
zona posteriorede la médula y se dividen
en ramas ascendentes que viajan por dos
o tres segmentos medulares formando así
el tracto posterolateral. Estas fibras
de la neurona de primer orden terminan
sinaptando en neuronas de la sustancia
gelatinosa de las astas posteriores. Las
fibras de segundo orden se decusan a
través de las comisuras blanca y gris
anterior y terminan constituyendo el
tracto espinotalámico lateral en la
porción anterior de la columna blanca
lateral, medialmente al tracto
espinocerebeloso anterior. Las nuevas
fibras que se incorporan al tracto lo
hacen por su aspecto posteromedial, lo
que trae consigo que en la región
medular cervical las fibras
sacrococcígeas se ubican
anterolateralmente y las fibras de
segmentos cervicales posteromedialmente.
Conforme asciende, el tracto se hace más
lateral hasta quedar muy cerca de la
superficie medular en la región
cervical. En el bulbo raquídeo, este
tracto se ubica muy cercano a la
superficie entre el núcleo olivar
inferior y el núcleo del tracto espinal
del trigémino. Se relaciona íntimamente
con el tracto espinotalámico anterior
originando así el lemnisco espinal. El
axón de la neurona de segundo orden
prosigue ascendiendo por la región
posterior del puente y por el tegmento
mesencefálico hasta sinaptar con la
neurona de tercer orden en el núcleo
ventral posterolateral del tálamo. Es
posible que en esta estructura se
interpreten algunas sensaciones de dolor
y temperatura y que comience la
respuesta emocional ante ellos. Las
fibras de tercer orden ascienden a
través del brazo posterior de la cápsula
interna y luego por la corona radiada
hasta alcanzar el área somestésica (giro
postcentral de la corteza cerebral). En
esta región, la mitad contralateral del
cuerpo se representa de forma invertida.
La información es interpretada
conscientemente y posteriormente es
enviada al área de asociación parietal y
al área motora de la corteza cerebral.

Tracto espinotalámico anterior

Al igual que en el tracto
espinotalámico lateral, los axones que
provienen de las raíces posteriores
penetran a las astas posteriores y se
dividen en ramas ascendentes y
descendentes que viajan uno o dos
segmentos medulares para formar parte
del tracto posterolateral. Es posible
que estas fibras sinapten con células de
la sustancia gelatinosa. La neurona de
segundo orden cruza la línea media a
través de la comisura blanca anterior de
varios segmentos hasta la columna blanca
lateral del lado opuesto. Las fibras que
se adhieren al tracto lo hacen por su
aspecto medial, y es por ello que en los
segmentos medulares superiores las
fibras ubicadas lateralmente llevan
impulsos de segmentos sacros y las más
mediales son fibras provenientes de
segmentos cervicales.
En el bulbo raquídeo, los tractos
espinotalámico anterior y lateral y el
tracto espinotectal ascienden asociados
en una colección de fibras ubicadas
posteriormente al núcleo olivar e
íntimamente relacionadas al lemnisco
medial: el lemnisco espinal. En cl
puente, el lemnisco asciende por la
región posterior para luego atravesar el
tegmento del mesencéfalo. La neurona de
tercer orden del tracto espinotalámico
anterior tiene su soma en el núcleo
ventral posterolateral del tálamo. Es
posible que aquí se interpreten algunas
sensaciones de tacto y presión.
Los axones de esta tercera neurona
prosiguen por la cápsula interna y la
corona radiada hasta el área somestésica
de la corteza parietal (giro
postcentral). Allí se representa, de
forma invertida, la mitad contralateral
del cuerpo.

Tracto espino-olivar
Las fibras de la neurona de primer
orden penetran por las raíces
posteriores y sinaptan con neuronas aún
no identificadas de la sustancia gris de
la médula espinal. Los axones de estas
neuronas constituyen el tracto espino-
olivar justo en el límite entre los
cordones anterior y lateral. Estas
fibras terminan sinaptando con el núcleo
olivar inferior del bulbo raquídeo; los
axones de las neuronas de este núcleo se
decusan en la línea media y luego
penetran al cerebelo por el pedúnculo
cerebeloso inferior. Este tracto
transmite impulsos cutáneos y
propioceptivos hacia el cerebelo.
 4.3.2. COLA DE CABALLO
Está situada en el fondo de saco
dural, las raíces sacrococcígeas rodean al
Filum Terminal, que desciende al vértice
del saco dural (Filum Terminal Interno),
acompañada por los nervios coccígeos.
En la región cervical superior, las
raíces de los nervios espinales son cortas
y siguen casi un sentido horizontal, pero
las raíces de los nervios lumbares y
sacros debajo del nivel de la terminación
de la medula forman un haz vertical de
nervios que asemeja una Cola de Caballo y
se conoce como Cauda Equina.
El espacio subaracnoideo se extiende
mas haya del extremo inferior de la medula
espinal, y reviste la Cola de Caballo.
Esta formada por un paquete de raíces
desde L3 hacia abajo.

4.4 ASPECTO FISIOLÓGICO

4.4.1. TERMINACIONES RECEPTOR

- POR SU MORFOLOGIA
RECEPTORES PRIMARIOS: Aquel en que la
propia terminación nerviosa es la que va
actuar como receptor. Son los
mecanorreceptores, los táctiles, los del
dolor, temperatura, del olfato, etc.

RECEPTORES SECUNDARIOS: Aquellos en los

que aparecen una célula especializada
que puede ser o no nerviosa que actúa
como receptor. Esta célula envía la
información a la fibra nerviosa
sensitiva. Son los receptores del gusto,
del oído o de la visión.

- POR EL ORIGEN DE LA INFORMACION

EXTERORECEPTORES: La información procede
del exterior.
 INTEROCEPTORES: La información procede
del interior del organismo, sobre todo
de los órganos.

PROPIOCEPTORES: Están en las

articulaciones y en las extremidades
(músculo, tendones).
Su función es la informarnos la posición
que tienen esas extremidades o
articulaciones en el espacio.

- POR LA CALIDAD O MODALIDAD DEL ESTIMULO

MECANORECEPTORES: Aquellos que responden
a un estimulo mecánico, como pueden ser
los receptores táctiles, auditivos, del
aparato vestibular (equilibrio), etc.

TERMORRECEPTORES: Informan de la
temperatura, tanto interna como externa.

QUIMIORRECEPTORES: Responden a estímulos

químicos como pueden ser el receptor de
la presión parcial de O2 y de CO2, del
gusto o del olfato.

NOCICEPTORES: Son los receptores del

dolor. Responden al estimulo doloroso.
Se incluyen muchos tipos: temperaturas
extremas, sustancias químicas,
mecánicas, etc.

FOTORRECEPTORES: Responden a las ondas

electromagnéticas de la luz. Son los
propios de la visión.

I MECANORRECEPTORES
SENSIBILIDADES TÁCTICAS DE LA PIEL
(EPIDERMIS Y DERMIS)
- Terminaciones nerviosas libres
- Bulbos raquídeos
- Discos de Merkel
 - Otras variedades
- Terminaciones en ramillete
- Terminaciones de Ruffini
- Terminaciones encapsuladas
- Corpúsculos de Meissner
- Corpúsculos de Krause
- Terminaciones nerviosas del pelo

SENSIBILIDAD DE LOS TEJIDOS PROFUNDOS

- Terminaciones nerviosas libres
- Bulbos terminales
- Terminaciones en ramillete
- Terminaciones de Ruffini
- Terminaciones encapsuladas
- Corpúsculos de Pacini
- Otras variedades
- Terminaciones en los músculos
- Husos musculares
- Receptores de Golgi de los
tendones

AUDICION
- Receptores cocleares del sonido

EQUILIBRIO
- Receptores vestibulares

PRESION ARTERIAL
- Barorreceptores de los senos
carotideos y de la aorta.

II TERMORRECEPTORES
DEL FRIO
- Receptores del frío
DEL CALOR
- Receptores del calor

III NOCICEPTORES
DEL DOLOR
- Terminaciones nerviosas libres
 IV RECEPTORES ELECTROMAGNETICOS
DE LA VISION
- Bastones
- Conos

V QUIMIRRECEPTORES
DEL GUSTO
Receptores de las papilas gustativas

OLFATORIOS
Receptores del epitelio olfatorio

DEL OXIGENO EN SANGRE ARTERIAL

Receptores de la aorta y de los
cuerpos carotideos.

OSMOLALIDAD
Probables neuronas en los núcleos
supraópticos o en su proximidad.

CO2 EN LA SANGRE
Receptores del bulbo raquídeo o de su
superficie y de la aorta y de los
cuerpos raquídeos.

GLUCOSA, AMINOÁCIDOS Y ÁCIDOS GRASOS

EN LA SANGRE
Receptores del hipotálamo

4.4.2. TERMINACIONES EFECTORAS

El nervio para un músculo contiene
fibras motoras y sensitivas. Las
fibras motoras son de tres tipos: 1)
grandes fibras mielínicas alfa, 2)
pequeñas fibras mielínicas gamma, 3)
finas fibras C amielinicas.

Los grandes axones mielínicos de las

células de las astas anteriores
inervan las fibras extrafusales que forman
la masa principal del músculo. Las
 pequeñas fibras mielínicas gamma inervan
las fibras intrafusales de los husos
neuromusculares. Las finas fibras
amielinicas son eferentes autonómicos
posganglionares que inervan al músculo
liso en las paredes de los vasos
sanguíneos.

Las fibras sensitivas son de tres

tipos principales: 1) Las fibras
mielínicas, que se originan en las
terminaciones anuloespirales y en
ramillete en los husos
neuromusculares, 2) Las fibras mielínicas,
que se originan en los husos
neurotendinosos y 3) Las fibras
mielínicas y amielinicas, que se
originan en distintas terminaciones
sensitivas en el tejido conectivo del
músculo.

4.4.3. VÍAS DE LA SENSITIVAS PARA LA TRANSMISIÓN

DE SEÑALES SOMÁTICAS
1. SISTEMA DE LA COLUMNA DORSAL-LEMNISCO
MEDIAL
Al penetrar en la medula espinal a
través de las raíces dorsales de los
nervios raquídeos, las grandes fibras
mielinicas procedentes de los mecano
receptores especializados se dividen
casi de inmediato para dar lugar a una
rama medial y una rama lateral, lo que
se observa en la fibra que queda a mano
derecha entrando por la raíz medular.
La rama medial gira primero en este
sentido y después hacia arriba por la
columna dorsal, siguiendo su avance a
través de esta vía durante todo su
trayecto hasta el encéfalo.
La rama lateral penetra en el asta
dorsal de la sustancia gris medular y a
continuación se divide muchas veces para
suministrar terminales que hagan
sinapsis con la neuronas locales en sus
proporcione intermedia y anterior.
Las neuronas locales cumplen a su vez
tres funciones:

1) Una parte fundamental de ellas emite

fibras que entran en las columnas
dorsales de la medula y después
ascienden hacia el encéfalo.

2) Muchas fibras son muy cortas y acaban

a nivel local en la sustancia gris
de la medula espinal para producir
los reflejos locales de esta
estructura.

3) Otras dan origen a los fascículos

espinocerebelosos, en relación con
la función del cerebro.

Vía de la columna dorsal-lemnisco medial.

Las fibras nerviosas que penetran en
las columnas dorsales siguen su trayecto
sin interrupción hasta la zona dorsal
del bulbo raquídeo, donde hacen sinapsis
en los núcleos de la columna dorsal
(núcleos gracilis y cuneiforme). Desde
aquí, las neuronas de segundo orden se
decusan de inmediato hacia el lado
opuesto del tronco del encéfalo y
continuan ascendiendo a través de los
lemniscos mediales hasta el talamo.
En su recorrido por el tronco
encéfalo otras fibras nuevas procedentes
de los núcleos sensitivos del nervio
trigémino se incorporan a cada lemnisco
medial, estas fibras desempeñan las
mismas funciones sensitivas para cabeza
 que las fibras de la columna dorsal para
el cuerpo.
En el talamo, las fibras del
leminisco medial terminan en la zona
talamica del relevo sensitivo, lamada
complejo ventrobasal.
Desde este punto, las fibras nerviosas
de tercer orden proyectan sobre todo
hacia la circunvolución poscentral de la
corteza cerebral, que recibe el nombre
de area somatica I, estas fibras tambien
proyecytan hacia un area mas pequena en
la corteza parietal lateral llamada area
somatosensitiva II.

2. ANATOMIA DE LA VIA ANTEROLATERAL

Las fibras anterolateralesde la
medula espinal se originan sobre todo en
las laminas I, IV,V Y VI del asta
dorsal. Estas laminas ocupan el lugar en
el que acaban muchas de las fibras
nerviosas sensitivas de la raiz dorsal
después de entrar en la medula.
Las fibras anterolaterales cruzan de
inmediato por la comisura anterior de la
medula hacia las columnas blancas
anterior y lateral del lado opuesto,
donde giran en sentido ascendente hacia
el encéfalo a través de los fascículos
espinotalamicos anterior y lateral.
La estación terminal superior de los
dos fascículos espinotalamicos
básicamente es doble.

1) A través de los núcleos de la

formación reticular en el tronco del
encéfalo
2) En dos complejos nucleares diferentes
del tálamo, el complejo ventrobasal y
los núcleos intralaminares.
 En general, las señales táctiles se
transmiten sobre todo hacia el complejo
ventrobasal, y finalizan en algunos de
los mismos núcleos talamitos en que
también acaban la columna dorsal. Desde
aquí se mandan hacia la corteza somato
sensitiva junto a la de la columna
dorsal.
Por el contrario, solo una pequeña
fracción de las señales dolorosas es la
que proyecta directamente hacia el
complejo ventrobasal del tálamo.
En vez de esto, la mayoría terminan
en los núcleos reticulares en el tronco
y desde allí siguen hacia los núcleos
intralaminares del tálamo, donde vuelven
a procesarse las señales de dolor.

4.4.4. POTENCIAL POST-SINÁPTICO EXCITATORIO

Cuando un terminal presinaptico que
contiene vesículas con un neurotransmisor
excitador, libera su neurotransmisor hacia
la hendidura sináptica, estos
neurotransmisores, llegan a receptores
específicos ubicados en la membrana del
soma neuronal, lo cual incrementa la
permeabilidad de la membrana al Na+. Sumado
a esto, la negatividad existente dentro de
la neurona, más el elevado ardiente de
concentración de los iones Na+ en el
exterior, estos difunden con una gran
rapidez hacia el interior del soma
neuronal.
El ingreso del sodio, neutraliza la
negatividad existente dentro de la fibra,
con lo cual el PMR (-65mv) de la fibra
disminuye, hacia un valor más positivo (-
45mv).
Esta variación del voltaje dentro de
la fibra nerviosa hacia un valor más
positivo que el PMR, es llamado potencial
postsináptico excitador. Debido a que si
 sube lo suficiente en este mismo sentido,
podría desencadenar un potencial de
acción.
Para que el potencia postsináptico
excitador haya podido elevar el PMR en
20mv, se requiere la liberación de
neurotransmisor por parte de un muchos
botones sinápticos al mismo tiempo a en
una rápida sucesión (40 a 80 botones
sinápticos).

4.4.5. POTENCIAL POST-SINÁPTICO INHIBITORIO

Potencial inhibitorio post-sináptico,
que consiste en un aumento de la
negatividad del potencial eléctrico de la
neurona, producido por la entrada de iones
de Cl- en su interior
Cuando se inyecta carga positiva al
exterior de la membrana lo que sucede es
que aumenta la diferencia de voltaje,
disminuyendo el potencial de accions
Inhibicion de la excitabilidad:
Al contrario de los factores que
aumentan la estabilidad nerviosa, otros
factores, denominada FACTORES
ESTABILIZADORES DE LA MEMBRANA, puede
reducir la excitabilidad.
Una concentración elevada de calcio
en el líquido extracelular reduce la
permeabilidad de la membrana a los iones
sodio y reduce simultaneamente la
excitabilidad.

5. EXPLICACIÓN SUSTENTADA DE LA HIPÓTESIS FINAL

Basándonos en los conocimientos previamente
expuestos, podemos afirmar que: el paciente, presenta
una hernia del núcleo pulposo a nivel de C4 debido a
que al caer en una hiperflexion cervical, los cuerpos
vertebrales ejercen una presión en el disco
intervertebral, provocando salida del núcleo pulposo
hacia el canal raquídeo en una posición anterior a la
medula.
 La salida brusca del núcleo pulposo, produce una
transferencia excesiva de energía hacia la medula, lo
cual causa un shock espinal y a su vez un síndrome
centro medular.
El shock espinal, origino la perdida sensitiva y
motora por debajo de la lesión, pero al cabo de 6
horas recobra la movilidad de los miembros superiores
y la sensibilidad táctil y propioceptiva, pero
persiste la perdida de la sensibilidad termoalgesica
desde C6 a C8, esto debido a que por la transferencia
brusca de energía y la salida del núcleo, se ve
lesionada la parte central o media de la medula,
persistiendo el síndrome centro medular.
Al ser la termoalgesia transmitida por el sistema
espinotalamico anterolateral, y teniendo en cuenta la
segmentación de la medula, podemos llegar a la
conclusión que:
 En el sistema anterolateral, la desucación de
las fibras se da a nivel de la medula espinal
por las comisuras grises y blancas anteriores
dentro de un segmento medular.
 Por la fuerza transmitida de parte del núcleo
pulposo hacia la parte central anterior de la
medula espinal donde se produce la decusación de
las fibras se ve lesionada, interfiriendo con la
transmisión del los impulsos sensitivos
termoalgesicos.
 Debido a que la vía de la columna dorsal
lemnisco medial, la cual transmite los estímulos
sensitivos del tacto y la propiocepcion; no se
ve afectada por la lesión producida por la
hernia, además la decusación de esta via hacia
el hemilado opuesto se da a nivel del bulbo
raquídeo, el cual no se ve comprometido en la
lesión.
 Por la segmentación de la medula, la lesión
afecta la sensibilidad de la superficie del
cuerpo inervada por ese segmento; en este caso
C6 a C8; no se ve afecta la sensibilidad de las
áreas inervadas por segmentos inferiores, ya que
estos decusan en su propio nivel y continúan con
 su recorrido de una manera más lateral mientras
mas bajo sea el nivel del segmento; y se va
tomando un recorrido más medial mientras el
segmento sea más superior.
El traumatismo hacia la medula ejercido por la
caída del paciente va a originar una inflamación de
la médula, conllevando a la exudación de agua hacia
fuera de los vasos sanguíneos que irrigan la médula,
con lo cual se forma un edema medula, que en un
futuro, puedo llevar a una falta de oxígeno y
nutrientes para las neuronas originando una isquemia
de la zona afectada.

6. EXAMEN DE LAS MODALIDADES SENSITIVAS INDIVIDUALES:

- TACTO LEVE: Se evalúa tocando suavemente la piel
con un hisopo de algodón; el paciente tiene los
ojos cerrados y responde “sí” cada vez que
siente el estímulo.

- LOCALIZACIÓN DEL TACTO: Una vez que el paciente

ha detectado el tacto leve con los ojos
cerrados, se le solicita que coloque un dedo
sobre el sitio exacto tocado.

- DISCRIMINACIÓN TACTIL DE DOS PUNTOS: Se aplican

dos puntas romas sobre la superficie cutánea
mientras los ojos del paciente permanecen
cerrados. Gradualmente se acercan las puntas
hasta que el paciente ya no puede distinguir
dos puntos definidos.

- DOLOR: Se toca la piel con la punta de un

alfiler. Primero se establece el umbral del
dolor y se mapean las áreas de distribución o
pérdida de las sensación dolorosa.

- PRESIÓN: Este dolor mal localizado es percibido

por la presión profunda sobre un músculo o por
comprensión de un tendón.

- TEMPERATURA: Se pueden utilizar tubos de ensayo

llenos con agua fría o agua caliente. Cuando se
aplican sobre la piel el paciente responde
“fría” o “caliente”. Se establece el umbral para
 temperatura y se mapean las áreas de
distribución o pérdida de las sensación térmica
disminuida o abolida.

- VIBRACIÓN: Se aplica el mango de un diapasón que

vibra en la piel que cubre un hueso. El paciente
responde cuándo percibe por primera vez la
vibración y cuando ya no puede detectarla.