Solicitud de Crédito Comercial 
 
Fecha:
 
a. Datos de la Compañía 
 
Nombre:   
Dirección:    Sector:   
Ciudad:    Teléfono 1:   
Tipo de Negocio:    Teléfono 2:   
RNC:    Fax:   
Email:   
 
b. Datos Personales del Representantes de la Compañía 
 
Nombre:    Cédula:   
Dirección:    Sector:   
Nombre del Trabajo:    Teléfono 1   
Dirección:    Teléfono 2   
Cargo:    Celular:   
Tiempo en la Empresa (años):    Ingresos:   
Email:   
 
c. Referencias Comerciales 
 
Nombre  Teléfono  Límite de Crédito 
     
     
     
 
d. Referencias Bancarias 
 
Banco  Teléfono  Cta. Corriente  Cta. Ptamo  Número de Cuenta 
         
         
         
         
 
e. Representantes Legales de la Empresa 
 
Nombre  Cargo  Cédula 
     
     
     
     
 
Este documento puede contener información privilegiada y confidencial es exclusiva del departamento de créditos y cobros de la empresa Bellon, S.A. el solicitante queda formalmente notificado que 
cualquier alteración a este documento está estrictamente prohibida y sancionado por el marco de la ley.
 
f. Reporte Financiero del último Estado de Situación  
 
Activo RD$    Pasivo RD$    Capital RD$   
Si es Sociedad Capital Autorizado RD$    Pagado RD$   
Local:    Propio  Valor Estimado RD$  
    Alquilado  Renta Mensual RD$  
Propietario del Local:    Teléfono:  
Instalado en el local en fecha:   
 
Otras Informaciones:   
   
 
 
Línea de Crédito Solicitada: RD$     
 
Por medio de la presente autorizo a Bellon, S.A. a consultar y publicar los reportes obtenidos en los Burós de Información Crediticia que mejor 
considere a los fines de evaluar dicha solicitud para poder optar por un crédito, cumpliendo con la ley 288‐05 que regula las sociedades de 
información  crediticia  y  de  protección  al  titular  de  la  información.  Esta  autorización  la  hago  para  descargar  a  Bellon,  S.A.  de  toda 
responsabilidad legal, sea esta penal, comercial o civil como consecuencia de dicha consulta o publicación. 
 
Nos comprometemos a pagar las facturas en conformidad con los términos y políticas de crédito de la empresa Bellon, S.A. Las facturas no 
pagadas bajo estas condiciones devengaran intereses sobre saldo insoluto mensual de las mismas. Declaramos formalmente haber leído esta 
solicitud y que las respuestas dadas por nosotros son ciertas en fe de lo cual firmamos conformes. 
 
Nota:  Anexar  copia  de  cédula  del  representante  legal  de  la  compañía.  Si  el  límite  que  solicita  excede  los  RD$  500,000.00  pesos  por  favor 
anexar copia de su último estado financiero auditado. 
 
     
Firma del Solicitante    Cédula 
 
Bellon, S.A.  se reserva el derecho de aceptar o no esta solicitud así como de tomar cualquier decisión en conformidad con la 
política de la empresa. 
 
g. Uso Interno Solamente 
 
Monto Autorizado:     
Zona de Cobro:     
Código de Cuenta:     
 
Otras Informaciones:   
   
 
 
         
Gerente de Ventas    Gerente de Cobros    Administración 
 
Fecha:   

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