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A. Viteri Jusué , N. Nates Uribe , D. Grande Icaran ; Bilbao/ES,
2
Arrigorriaga/ES
Keywords: Músculoesquelético hueso, Radiografía convencional
DOI: 10.1594/seram2014/S-1084
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Objetivo docente
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Revisión del tema
El carpo es una unidad compleja formada por 8 huesos, que se articulan entre si de forma
intrincada, aportando movilidad a todo el conjunto, fundamentalmente, movimientos
de flexo-extensión y de desviación cubital-radial. Así mismo, la interacción con la
articulación radio-cubital otorga al carpo la capacidad de rotación en su eje longitudinal.
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La fila proximal está compuesta por el escafoides, semilunar y piramidal. El pisiforme,
sin ser propiamente un hueso de la primera fila, actúa indirectamente, como hueso
sesamoideo, sobre el piramidal. Esta fila, forma el nexo de unión entre el radio y
la fila distal del carpo, y es determinante a la hora de mantener la estabilidad del
carpo, coordinando los movimientos y las fuerzas transmitidas desde la mano hasta el
antebrazo.
La fila distal del carpo está formada por el trapecio, trapezoide, hueso grande y
ganchoso. Estos 5 huesos forman un arco rígido de mayor estabilidad que la fila proximal,
sirviendo de soporte para los metacarpianos. Fig. 1 on page 18 Fig. 2 on page 18
Los 5 metacarpianos son huesos largos que divergen desde la fila distal hasta la base
de las falanges proximales.
Los dedos están formados por tres falanges, proximal media y distal, salvo el primero
que únicamente tiene dos.
Del mismo modo que en los metacarpianos, los ligamentos colaterales se insertan en
los tubérculos laterales de las cabezas.
a) Proyecciones estándar:
Por lo general, se realizan dos proyecciones de forma rutinaria para la valoración inicial:
Posteroanterior (PA) y lateral.
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Además de estas, la proyección oblicua también se realiza de rutina, siendo de especial
utilidad en la valoración inicial de fracturas de falanges y metacarpianos.
Técnica:
Para comprobar de forma sencilla que una PA esta correctamente posicionada (muñeca
en posición neutra) debemos ver:
Limitaciones:
Las limitaciones de esta proyección vienen dadas por la superposición de las bases de
los metacarpianos, del trapecio con el trapezoide y del piramidal con el pisiforme, así
como por la disposición oblicua del primer metacarpiano.
Aspectos a valorar:
La proyección PA nos permite valorar la correcta relación entre las estructuras óseas del
carpo, mediante el estudio de tres arcos:
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• Primer arco: Une las superficies articulares proximales de escafoides,
semilunar y piramidal.
• Segundo arco: Trazado por las articulaciones distales de escafoides,
semilunar y piramidal.
• Tercer arco: Une la superficie proximal de hueso grande y ganchoso.
Distancia escafosemilunar:
Técnica:
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La posición del cúbito con respecto a la superficie dorsal del radio no es una forma
adecuada de evaluar el posicionamiento de la placa, dada la gran variabilidad de
curvatura que puede presentar el extremo distal del cúbito.
Limitaciones:
Solapamiento óseo del cúbito con el radio, huesos del carpo, falanges y metacarpianos,
siendo más complejo identificar líneas de fractura en esta proyección.
La adquisición de la proyección con los dedos en "abanico", nos permitirá una mejor
valoración de las falanges.
Aspectos a valorar:
Es una proyección esencial para valorar la estabilidad del carpo, que se ve comprometida
ante la pérdida de la integridad de los ligamentos del carpo.
• Ángulo escafolunar: Normal debe estar entre 30º y 60º (media de 47º). Fig.
7 on page 23
Un ángulo escafolunar > 60º y capitolunar >30º indicará una inestabilidad dorsal del
carpo (DISI), mientras que un ángulo escafolunar <30º y capitolunar >30 será indicativo
de inestabilidad volar del carpo (VISI).
Técnica:
Se obtiene desde una posición lateral, con la mano en pronación parcial (45º).
Aspectos a valorar:
Esta proyección es de gran utilidad para valorar el aspecto radial del carpo, permitiendo
una mejor visualización de:
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• Base del primer metacarpiano.
• Tuberosidad y cintura escafoidea.
• Aspecto dorsal del piramidal.
• Primera articulación carpo-metacarpiana, articulación trapeciotrapezoidal,
escafotrapecial y capitolunar.
Túnel del carpo: Se obtiene con la palma o con la muñeca apoyadas en máxima
dorsiflexión. Aporta una visión adecuada del aspecto palmar de los huesos del carpo,
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siendo especialmente útil para la valoración del gancho del ganchoso. Fig. 13 on page
29
Son las lesiones más frecuentes atendidas en los Servicios de Urgencias, llegando a
suponer el 17,5% de las fracturas del esqueleto.
a) Falange distal:
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• Intraarticulares (interfalángica proximal):
Por avulsión
Las fracturas de los metacarpianos (MTC) son junto con las de las falanges, las fracturas
más frecuentes de la extremidad superior. A menudo, se consideran lesiones triviales;
sin embargo, pueden acarrear complicaciones derivadas de su incorrecto tratamiento.
Se detectan con mayor frecuencia en varones entre 10-40 años, rango de edad en los
que la exposición a actividades deportivas e industriales es máxima. Para su estudio,
emplearemos 3 proyecciones: AP, lateral y oblicua.
a) 2º-5º metacarpianos:
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asociar luxación carpo-metacarpiana. Las fracturas-luxación del 5º dedo
se denominan Bennett inverso (en este caso, la diáfisis del 5º dedo se
desplaza a proximal y cubital por el efecto del tendón extensor cubital del
carpo). En general, suelen tratarse de forma quirúrgica.
b) 1º metacarpiano
• Fracturas de la base:
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cerrada y fijación percutánea o bien dispositivos de fijación externa. Fig. 27
on page 43
Escafoides: La fractura de escafoides es la más frecuente de los huesos del carpo (85
%), y la tercera en frecuencia de la extremidad superior, sólo superada por las fracturas
de falanges/metacarpianos y extremo distal del radio. El mecanismo de lesión suele ser
una caída sobre la palma de la mano con dorsiflexión forzada.
Tipos:
Estudio radiográfico:
Uno de los factores más decisivos en el fracaso del tratamiento conservador es el retraso
en el diagnóstico e inadecuada inmovilización de la fractura. Por ello, ante la sospecha de
una lesión escafoidea Fig. 28 on page 44 , se recomienda realizar una inmovilización
inicial, incluso con placas normales, para posteriormente realizar una nueva valoración
radiológica.Fig. 29 on page 45
Complicaciones:
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La cintura y polo distal/tubérculo del escafoides son áreas con una vascularización
adecuada, por lo que fracturas no desplazadas en estas localizaciones, rara vez dan
complicaciones.
Sin embargo, el tercio proximal presenta una vascularización muy precaria, siendo la
necrosis avascular la norma en fracturas de esta localización. La esclerosis progresiva
del fragmento proximal nos orienta hacia esta complicación. Fig. 30 on page 46
Generalmente se producen por compresión axial del hueso grande sobre el propio
semilunar. Fig. 32 on page 48 Fig. 33 on page 49
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(oblicua en semisupinación) o PA con desviación radial. Puede verse el abombamiento
de la línea grasa paracubital como signo indirecto. Fig. 35 on page 51 La lesión del
nervio cubital es una posible complicación, así como la luxación pisipiramidal
Ganchoso: 2-4% de las fracturas del carpo, siendo más habitual la fractura del gancho,
por impacto directo de las empuñaduras en deportes de raqueta, golf o beisbol.
El diagnóstico radiológico suele ser difícil, siendo de gran utilidad las proyecciones que
ponen de manifiesto la cara palmar del carpo, como por ejemplo la proyección del túnel
del carpo.
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A la hora de valorar las luxaciones / inestabilidad del carpo, emplearemos de rutina las
proyecciones PA y lateral. Antes de comenzar el análisis detallado de estas, deberemos
asegurarnos de que han sido correctamente adquiridas, de acuerdo con lo explicado al
inicio del trabajo. Una vez verificado esto, habrá una serie de aspectos que deberemos
analizar de forma sistemática:
Son las luxaciones más frecuente del carpo tratándose de lesiones complejas que
se caracterizan por una severa disrupción de los ligamentos intrínsecos del carpo,
asociando en ocasiones fracturas óseas (en las que usaremos el prefijo TRANS- para
nombrarlas).Fig. 39 on page 55 Fig. 40 on page 56
Lo primero que debemos valorar es si nos encontramos ante una luxación semilunar o
perilunar. Para ello valoramos la relación del semilunar con el radio. Si éste se encuentra
correctamente situado en la fosa semilunar del radio y son el resto de huesos del carpo
los que se encuentran luxados (generalmente hacia dorsal), hablaremos de luxación
perilunar. Mientras que si el semilunar se encuentra desplazado con respecto al radio,
hablaremos de luxación semilunar. Fig. 41 on page 57 Fig. 42 on page 58
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La mayoría de estas lesiones ocurren por mecanismos de dorsiflexión forzada, y las
alteraciones resultantes se van produciendo de forma secuencial. Se distinguen 4
estadios (descritos por Mayfield) en el contexto de las luxaciones perilunar/semilunares:
Inestabilidad escafolunar:
• Signo del anillo de sello por superposición del polo distal con el resto del
escafoides, debido a la rotación anormal. En individuos sanos podemos ver
este signo en proyecciones con desviación radial. Sin embargo en estos
casos la desviación cubital corregiría el signo.
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Es importante detectar este tipo de lesiones ya que las consecuencias de no
diagnosticarles pueden ser muy importantes, derivando en luxaciones completas cuyo
tratamiento será más complejo y el pronóstico peor.
DISI / VISI:
Al lesionarse los ligamentos intrínsecos del carpo, y antes de que se produzca una
verdadera luxación, la relación entre los distintos huesos del carpo se va alterando, y
la correcta angulación entre huesos como el semilunar, escafoides y grande modifica.
Esto es lo que se conoce como inestabilidad del carpo.
La inestabilidad dorsal y volar del segmento intercalado (DISI y VISI), son los tipos de
inestabilidad más habituales y conceptos muy utilizados por los traumatólogos.
El VISI es un tipo de inestabilidad mucho menos frecuente que se caracteriza por una
basculación volar del semilunar con un ángulo escafolunar < de 30º y capitolunar > de
30º.
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Images for this section:
Fig. 1: Proyección PA: Es: escafoides; Sl: semilunar; Pi: piramidal; Ps: Pisiforme; Tr:
Trapecio; Tz: Trapezoide; HG: Hueso grande; Gs: Ganchoso; Rd: radio; Cu: cúbito.
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Fig. 2: Rx lateral: Es: escafoides; Sl: semilunar; Pi: piramidal; Ps: pisiforme; Tr: trapecio;
HG: hueso grande; Gs: ganchoso; GGs: gancho del ganchoso.
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Fig. 3: Proyección PA. Obsérvese la estiloides del cúbito perfilada y en continuidad con la
cortical de la diáfisis cubital, así como la correcta alineación entre el tercer metacarpiano,
el hueso grande y el radio.
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Fig. 4: Arcos del carpo o líneas de Giulia.
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Fig. 5: Rx lateral del carpo: Correcta alineación entre radio, semilunar hueso grande
y metacarpianos. Aspecto volar del pisiforme equidistante a los aspectos volares de
escafoides y hueso grande.
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Fig. 6: Ángulo capito-lunar normal < 30º
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Fig. 7: Ángulo escafo-semilunar normal entre 30º-60º.
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Fig. 8: Proyección oblicua. De gran utilidad en la valoración de los metacarpianos y del
aspecto radial del carpo.
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Fig. 9: PA en desviación cubital (Schneck) y radial. La primera nos permitirá una mejor
valoración del escafoides en toda su extensión, mientras que la segunda aporta una
mejor visión de los espacios articulares del margen cubital
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Fig. 10: Proyección AP: Obsérvese la estiloides del cúbito proyectada sobre cúbito.
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Fig. 11: Proyección de Norgaard. Útil en la valoración del pisiforme y el aspecto palmar
del piramidal
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Fig. 12: Proyección PA con puño cerrado. Exacerba la distancia escafolunar en caso
de lesión.
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Fig. 13: Proyección del túnel del carpo. Útil en la valoración del aspecto palmar del carpo
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Fig. 14: Proyección del puente del carpo. Valora el aspecto dorsal del carpo
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Fig. 15: Fractura por aplastamiento de la falange distal, conimportante afectación de
partes blandas ( el paciente sufrió lesión de la matriz ungueal)
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Fig. 16: Dedo en martillo en lesión del extensor terminal del 5º dedo, con fragmento óseo
avulsionado en la base de la falange distal.
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Fig. 17: Luxación dorsal de la falange distal del 5º dedo.
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Fig. 18: Fractura oblicua diafisaria de la falange proximal del 4º dedo.
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Fig. 19: Fractura condílea de la falange media del 2º dedo.
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Fig. 20: Fractura intraarticular con impactación, de la base de la falange proximal del
pulgar.
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Fig. 21: Pulgar del esquiador. Avulsión del ligamento colateral cubital del pulgar con
fragmento óseo avulsionado.
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Fig. 22: Fractura del cuello del 5º metacarpiano (fractura del boxeador), con afectación
intraarticular de la cabeza.
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Fig. 23: Fractura del cuello del 5º metacarpiano (fractura del boxeador).
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Fig. 25: Fractura de la diáfisis del 5º metacarpiano.
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Fig. 24: Fractura extraarticular de la base del primer metacarpiano.
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Fig. 26: Fractura de Bennett de la base del primer metacarpiano. Obsérvese el fragmento
triangular (de Bennett) fijo en su posición normal, mientras que el resto del metacarpiano
se encunetra subluxado.
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Fig. 27: Fractura de Rolando. Fractura intraarticular impactada de la base del primer
metacarpiano en tres fragmentos (con morfología en Y)
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Fig. 28: Tenue radiolucencia en el margen más radial de la cintura escafoidea en
probable relación con fractura.
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Fig. 29: El control radiográfico 1 semana después confirma con mayor claridad la fractura
de escafoides.
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Fig. 30: Paciente con fractura de Bennett, que asocia una fractura antigua de escafoides
intervenida, con una necrosis del fragmento proximal como complicación
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Fig. 31: Ausencia de consolidación en una fractura de escafoides de hace 3 meses. La
amplitud y la esclerosis de la línea de fractura nos hace pensar en una pseudoartrosis.
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Fig. 32: Fractura del semilunar difícilmente visible en la proyección PA y que queda
confirmada en la proyección lateral.
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Fig. 33: La proyección lateral confirma la fractura del semilunar.
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Fig. 34: Sutil interrupción del margen más lateral del hueso piramidal. La fractura se
confirmó mediante TC.
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Fig. 35: Línea de fractura en hueso pisiforme que se trató de forma conservadora
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Fig. 36: Fractura de trapecio, asociada a fractura de la base del primer metacarpiano
de tipo Bennett.
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Fig. 37: Fractura-luxación de la base del 4º metacarpiano, con fractura asociada del
aspecto dorsal del ganchoso.
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Fig. 38: Los espacios articulares del carpo deben ser simétricos y paralelos.
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Fig. 39: Semilunar con morfología triangular en la proyección PA.
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Fig. 40: La Rx lateral confirma la luxación transescafosemilunar
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Fig. 41: Pérdida de la correcta alineación del carpo, con aumento del espacio escafolunar
y alteración de la disposición ósea.
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Fig. 42: La radiografía lateral confirma la luxación perilunar.
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Fig. 43: Paciente con disociación escafosemilunar en el contexto de una fractura de
radio distal. (signo de Terry Thomas)
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Fig. 44: DISI: Dolor e incapacidad funcional tras traumatismo en muñeca izquierda. La
Rx lateral muestra una basculación dorsal del semilunar, con unos ángulos escafolunar
y capitolunar alterados.
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Conclusiones
Las lesiones traumáticas de carpo y mano son un motivo habitual de consulta en los
servicios de urgencias.
Es labor del radiólogo estar familiarizado con la lectura sistemática de las radiografías
de carpo-mano, en sus diferentes proyecciones, con el fin de ser capaz de detectar y
valorar los aspectos radiológicos más relevantes de este tipo de lesiones.
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Bibliografía
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