Historia Clínica Académica

I. INTERROGATORIO:

Directo: ( ) Indirecto ( )


Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)

_______________________________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN


Nombre del paciente:

Apellido paterno: _____________________________________________

Apellido materno: _____________________________________________

Nombre(s): __________________________________________________

Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad ________________

Lugar y fecha de nacimiento Día/mes/año : _______________________

Domicilio:

Calle y número: ______________________________________________

Colonia: ____________________________________________________

Delegación política: ___________________________________________

Municipio o Entidad federativa: _________________________________

Código postal: _______________________________________________

Teléfono: ___________________________________________________

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad:__________________________________________

Profesión u ocupación: ______________________________________

Religión:_____________________________________________

Nacionalidad: _______________________________________________

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos).

Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías,
nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enfermedades
infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne,

huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la

vivienda (número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia
con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o
extradomiciliario, individual o compartido).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos,
aseo dental).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora,
higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos,

vacaciones).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera).
Biológicos (suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades

exantemáticas, enfermedades crónico- degenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos,
traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas) y
hospitalizaciones previas.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente,
evolución, estado actual).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o

aparente, evolución, estado actual).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Estudios clínicos realizados. Resultados:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Terapéutica empleada. Resultados:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia ( alteración de los sonidos), epistaxis (sangrado),

tos, expectoración, disfonía, hemoptisis(sangrado por debajo de la glotis), vómica(salida
brusca de aire y secreciones purulentas), cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias
audibles a distancia.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia,

halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis (agruras o acidez), aerofagia,
eructos, meteorismo (gases con espasmos intestinales), distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia
(heces blancas), melena, rectorragia, parásitos, y prurito anal.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea

paroxística, apnea, cianosis, acúfenos (sonidos en el yodo sin una fuente externa), síncope
y edema.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, hematuria,
urgencia, incontinencia, características del chorro, nocturia, goteo terminal y edema.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o

bisexual), número de parejas sexuales, alteraciones de la erección y de la eyaculación,
secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en
el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones

menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de
parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones) de transmisión sexual,
alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia (coito doloroso), perturbaciones y
alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de

volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales
secundarios y aumento o pérdida de peso.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones,

sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones
(primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía,

disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sistema nervioso: cefalea, paresias, parálisis, parestesias, movimientos anormales

(temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y
del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia,

disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas),
miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía. Relaciones personales.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y

modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del
paciente, respetando siempre la privacidad de éste.

Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea
pertinente los procedimientos de inspección, palpación, percusión, auscultación y
exploración instrumental.

Signos vitales y somatometría:

Pulso: _____por min

Presión arterial (PA):_____mm.Hg.

Temp. _____oC

Frecuencia respiratoria (FR): _____ por min

Frecuencia cardiaca (FC): _____ por min

Peso: _______ kg

Talla: _______ m

Índice de masa corporal: ________

Otros pertinentes: ___________________________________

Inspección general (hábitos exteriores): género, edad aparente, estado de alerta y

orientación, integridad, estado nutricional, facie, constitución, conformación, actitud,
lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y los anexos, cooperación,
vestido, aliño y marcha.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cabeza

Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ojos:
_____________________________________________________________________

Oídos:
____________________________________________________________________

Nariz:
_____________________________________________________________________

Boca:
_____________________________________________________________________

Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Región precordial:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Glándulas mamarias:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en

presencia del tutor o la enfermera y con autorización del paciente.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Tacto vaginal
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Tacto rectal
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en

caso necesario, medición.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Columna vertebral: inspección, palpación, percusión.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares

craneales, motricidad, tono, marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos,
sensibilidad (superficial y profunda).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION

DIAGNÓSTICOS

Sintomáticos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Signológicos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sindromáticos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Anatomotopográficos:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Fisiopatológicos:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. Anatomopatológico.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Etiológico:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Nosológico:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Diferenciales:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Integral:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Pronósticos: para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Criterios de referencia:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

FIRMA DE PACIENTE O TUTOR

________________________________

Nombre del alumno

___________________________________________________________

Grupo: _____________________

Referencias consultadas (tres):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____
 Concentrado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Fecha Hb Hto CMHG Número de leucocitos Fórmula diferencial V.S.G.

QUÍMICA SANGUÍNEA

Fecha Glucosa Urea Creatinina Ácido úrico Colesterol Triglicéridos

PRUEBAS DE COAGULACIÓN

Tiempo de Tiempo de Tiempo de Tiempo parcial de

Fecha Plaquetas
sangrado coagulación protrombina tromboplastina

BACTERIOLOGÍA

Fecha Examen Resultados

Coprocultivo

Urocultivo

Exudado faríngeo

Exudado cérvicovaginal

Exudado uretral

BAAR

Bacterioscópico

Inoculación
MICOLOGÍA (seleccione: microscopia o cultivo)

Fecha Examen Resultados

SEROLOGÍA

Fecha Examen Resultado

Reacciones febriles

VDRL

VIH

Otros

PARASITOLOGÍA

Fecha Examen Resultado

Plasmodio

Coproparasitoscópicos

123

Raspado perianal

Amiba en fresco

OTROS EXÁMENES

Fecha Examen Resultado

Papanicolaou

Antígeno prostático

Otros
EXÁMENES DE GABINETE E IMAGENOLOGÍA

Fecha Examen Resultado

ECG

EEG

Otros

Radiografía

Tomografía

Ultrasonido

Mastografía

Otros