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ORTHO 136 1-22

Ó 2014 CEO

Original article Published by / Édité par Elsevier Masson SAS


All rights reserved / Tous droits réservés

Article original

Smile esthetics: Calculated beauty?


tique du sourire : la beaute
L’esthe  calcule
e ?

Guillaume LECOCQ,*, Lisa TRUONG TAN TRUNG

41, rue du Rempart, 59300 Valenciennes, France

Available online: XXX / Disponible en ligne : XXX

Summary sume
Re 
Esthetic demand from patients continues to increase. La demande esthetique  des patients ne cesse de se
Consequently, the treatments we offer are moving towards more 
developper. Nos traitements s’orientent donc vers des tech-
discreet or invisible techniques using lingual brackets in order to niques discretes ^ aux attaches linguales
ou invisibles grace
achieve harmonious, balanced results in line with our treatment 
afin d’obtenir des resultats 
harmonieux et equilibr  en accord
es
goals. As orthodontists, we act upon relationships between teeth avec les objectifs de traitement. En tant qu’orthodontiste, nous
and bone. And the equilibrium they create impacts the entire 
agissons sur les rapports dentaires et osseux. Et, cet equilibre
face via the smile. A balanced smile is essential to an esthetic 
rejaillit sur toute la face à travers le sourire. L’equilibre du
outcome and is governed by rules, which guide both the prac- sourire est essentiel dans la qualite esthetique  de nos
titioner and patient. A smile can be described in terms of math- 
resultats 
et repond 
à certaines regles qui permettent d’orien-
ematical ratios and proportions but beauty cannot be calcu- ^ decrit
ter le praticien et le patient. Le sourire peut etre  par des
lated. For the smile to sit harmoniously within the face, we need 
rapports et proportions mathematiques mais la beaute ne
to take into account facial proportions and the possibility of 
peut se calculer. Pour l’integration correcte du sourire au sein
their being modified by our orthopedic appliances or by surgery. de la face, il faudra donc tenir compte de la proportion faciale,
 de ses modifications par nos appareillages
et des possibilites

orthopediques ou la chirurgie.
Ó 2014 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights Ó 2014 CEO. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits
reserved réservés

Key-words s
Mots-cle
·· Orthodontics.
Esthetics in orthodontics.
·· Orthodontie.
tique en orthodontie.
Esthe
·· Dental esthetics.
Oral esthetics.
·· tique dentaire.
Esthe
tique buccale.
Esthe
· Smile. · Sourire.

*
Correspondence and reprints / Correspondance et tires à part.
e-mail address / Adresse e-mail : drlecocq@gmail.com (Guillaume Lecocq)

International Orthodontics 2010 ; X : 1-22 1


http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2014.03.015
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Guillaume LECOCQ et al.

[(Fig._1)TD$IG]

Fig. 1:
a, b: different perceptions of Tom Cruise’s smile according to the framing.
Fig. 1 :
rence de perception de l’asyme
a, b : diffe  trie du sourire de Tom Cruise selon le cadrage.

[(Fig._2)TD$IG]

Fig. 2:
a, b: different perceptions of the smile and black corridors according to the direction and intensity
of the light.
Fig. 2 :
rence de perception du sourire et des black corridors selon l’orientation et l’intensite
a, b : diffe  de la
lumiere.

Beauty is the hallmark of that which is attractive, which La beaute  est la caracte
ristique d’une chose attractive, qui
procures feelings of pleasure or of satisfaction. The beauty, procure une sensation de plaisir ou un sentiment de satisfac-
which characterizes the faces of our patients, is also a product tion. La beaute des visages de nos patients vient e galement
of their expressiveness, i.e. of their ability to evoke, express or de leur expressivite  c’est-à-dire de leur capacite
 à e
voquer,
arouse feelings. Consequently, a face can appear disharmoni- exprimer, provoquer des sentiments. Ainsi, il peut y avoir une
ous while there is still genuine harmony between that face and dysharmonie dans le visage mais une harmonie re  ussie entre
the feelings it arouses. Some well-known actors have very le visage et les sentiments qu’il e voque. Certains acteurs
expressive faces, which makes them attractive despite their ce le
bres ont un visage tres expressif qui les rend attrayant
crooked smile (fig. 1). malgre  un sourire dese
quilibre (fig. 1).

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Smile esthetics: Calculated beauty?


tique du sourire : la beaute
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[(Fig._3)TD$IG]

Fig. 3: Prehistoric Venus statuettes representing the head as a bud


(Musee de Saint-Germain-en-Laye).
nus pre
Fig. 3 : Ve  historiques pre
 sentant un bourgeon en guise de
^te (muse
te e de Saint-Germain-en-Laye).

To perform an esthetic analysis of a face, it is essential to have Pour l’analyse esthe tique d’un visage, les photographies sont
access to standardized photographs since the framing of the essentielles et devront e^tre standardise es car le cadrage mod-
picture will modify the perception of asymmetry, just as light ifiera les perceptions d’asyme trie, de me^me que la lumiere et
and camera flashes can affect our investigations of “black tude des black corridors(fig. 2).
le flash influenceront l’e
corridors” (fig. 2).

Beauty down the ages  à travers l’histoire


La beaute

Beauty is not a concept set in stone but a dynamic notion, La beaute n’est pas un concept fige
 mais est au contraire une
which evolves over time. notion dynamique qui e volue avec le temps.

The history of art Histoire de l’art

To begin with, Man has not always been aware of having a face. D’abord, l’Homme n’a pas toujours eu conscience de son
The first prehistoric Venus sculptures have a bud in place of visage. Ainsi, les premie res Venus, sculptures pre historiques,
the head (fig. 3). The first facial features signifying the emer- ont un bourgeon en guise de te ^te (fig. 3) : les premiers traits du
gence of identity are visible on the Brassempouy Venus (fig. 4) visage signant la naissance de l’identite  sont observe s avec la
dating back to 25,000 BC. Venus de Brassempouy (fig. 4) vers 25 000 avant notre e re.
Representations of the face have varied over the centuries. In Les representations des visages ont varie  au cours du temps.
the Middle Ages, Romanesque sculptures displayed lifeless Au moyen-a ^ge, les sculptures romanes montrent des visages
faces (fig. 5) until Gothic sculptures (fig. 6) began to portray inertes (fig. 5), puis les sculptures gothiques (fig. 6) prennent
facial expressions. It was not until the Renaissance (figs. 7 des expressions. C’est ve ritablement à la Renaissance (fig. 7
and 8) that faces began to convey feelings [1,2]. et 8) que les visages s’animent de sentiments [1,2].

The history of orthodontics Histoire de l’orthodontie

Concepts of beauty in orthodontics have also evolved in accor- Les concepts de beaute  en orthodontie ont e galement e
volue 
dance with the esthetic criteria of each period passing, for res esthe
selon les crite tiques de chaque e poque. Ainsi, ils
instance, from an extractionist to an expansionist approach in sont passes d’un concept extractionniste à un concept expan-
line with the motto “extract for the face not for the space”. sionniste suivant la devise extract for the face not for the
space.

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[(Fig._4)TD$IG]

Fig. 4: The Brassempouy Venus showing facial fea-


tures pointing to birth of identity (Musee de Saint-
Germain-en-Laye).
Fig. 4 : Venus de Brassempouy, pre  sentant des
le
e ments du visage naissance de l’identite
 (muse
e de
Saint-Germain-en-Laye).

Current demands La demande actuelle

According to patient age ^ge du patient


Selon l’a

Esthetic demands vary with age. In children, emphasis is La demande esthe tique varie avec l’a^ge. Chez l’enfant, la
placed on responding to their emotional well-being. demande se fait pour re  pondre à un bien-e ^tre e
motionnel :
Youngsters can be teased on account of their crooked teeth à cause de la malposition dentaire, l’enfant est moque et sou-
and their emotional response is to request treatment to counter aliser un traitement en re
haite re action e
motionnelle à l’atti-
the taunting of their peers. tude de son entourage.
Teenagers and adults, for their part, look for social well-being Chez l’adolescent et l’adulte, la demande se fera pour satis-
based on the image of self the patient wishes to project. faire un bien-e^tre social qui correspond à une image que le
patient souhaite donner de lui-me ^me.

Adult demand La demande adulte

This society-based demand is evident in the magazines for Cette demande sociale est visible dans les magazines
both men and women. The surveys they make are far from minins et masculins. Leurs sondages n’ont rien de scientifi-
fe
scientific but they give a broad idea of the current trends. They ques mais permettent de cerner les tendances actuelles. Il en
suggest that the three main criteria of an attractive smile are, ressort que les trois criteres principaux de l’esthe tique du
in order, teeth whiteness, teeth alignment, and the fullness of sourire sont, dans l’ordre, la blancheur des dents, leur aligne-
the lips. paisseur des le
ment, puis l’e vres.
People’s esthetic demands regarding their bodies and their Les exigences esthe tiques pour le corps et le visage en parti-
faces in particular, reflect their determination to slow the culier se de veloppent avec la volonte  de ralentir le

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[(Fig._5)TD$IG]

Fig. 5: Romanesque sculpture at Notre-Dame de Paris displaying


expressionless faces.
Fig. 5 : Sculpture romane de Notre-Dame de Paris montrant des
visages inertes.

[(Fig._6)TD$IG]

Fig. 6: Gothic sculpture: smiling angel at Reims Cathedral dis-


playing an expressive face.
drale de
Fig. 6 : Sculpture gothique : l’ange au sourire de la cathe
Reims montrant un visage expressif.

ageing process. There is a close link between physical appear- troit entre l’apparence
vieillissement. En effet, il existe un lien e
ance and self-esteem, family life, social attractiveness and et l’estime de soi, la vie familiale, la re ussite sociale et la vie
professional life [3]. Attractiveness would therefore seem to professionnelle [3]. La beaute  apparaı̂t donc comme un
make an essential contribution to an individual’s self-  le
e ment essentiel pour l’accomplissement de l’individu.
fulfilment.

Evaluation of attractiveness 
Evaluation 
de la beaute

This is performed using measurements and norms. Elle se fait à l’aide de mesures et de normes.

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[(Fig._7)TD$IG]

Fig. 7: Face of David by Michelangelo: a Renaissance sculpture


showing a face reflecting feeling (Galeria dell’Academia,
Florence).
Fig. 7 : Visage du David de Michel-Ange : sculpture de la renais-
sance pre sentant un visage anime  de sentiment (galerie de
l’Academia de Florence).
[(Fig._8)TD$IG]

Fig. 8: Mona Lisa with the enigmatic smile by Leonardo da Vinci.


 nigmatique, de Le
Fig. 8 : Joconde, au sourire e onard de Vinci.

Objective analysis Analyse objective

The Renaissance saw the development of mathematically- À la Renaissance s’est developpe e une cephalome trie artisti-
inspired artistic cephalometry (fig. 9). Artists began to study que gra ^ce aux mathe matiques (fig. 9). Les artistes se sont
beauty and the ideal proportions of the face by means of the interroges sur la beaute
 et les proportions ideales du visage
golden mean and the divine proportion [4]. In orthodontics, à travers le nombre d’or et la divine proportion [4].
En orthodontie, ces idees ont e te
 reprises par Frindel [5] qui

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[(Fig._9)TD$IG]

Fig. 9: Sketch by Leonardo da Vinci showing the search for facial


proportions.
Fig. 9 : Croquis de Le onard de Vinci montrant la recherche de
proportions du visage.
[(Fig._10)TD$IG]

Fig. 10: Facial lines and planes for orthodontic use by different
authors.
 e orthodontique selon les
Fig. 10 : Lignes et plans faciaux à vise
auteurs.

these ideas were taken up by Frindel [5] who used a compass to utilise un compas pour e  valuer les proportions dore es du
assess the golden proportions of the face. visage.
Cephalometry also gave rise to measurements designed to La ce phalome trie a permis e galement le de veloppement de
assess beauty and the impact of orthodontic treatment on the mesures cherchant à e valuer l’esthe tique et les effets des
face. Many different lines have been used: Merrifield’s profile traitements orthodontiques sur la face. De nombreuses lignes
line, Steiner’s S line, Holdaway’s Harmony line and Ricketts’ ont ainsi e te
 utilise
es : la profil line de Merrifield, la ligne S de
esthetic E-line (fig. 10). Steiner, la Harmony line de Holdaway, la ligne E esthe tique de
Ricketts (fig. 10).
Surgical analyses, Delaire’s analysis and Arnett’s analysis Les analyses chirurgicales, analyse de Delaire ou analyse
have gone so far as to reconstruct the balance of the face like d’Arnett, poussent me ^me la logique jusqu’à reconstruire
a jigsaw puzzle by defining which bony parts needed to be quilibre facial tel un puzzle en cernant les pie
l’e ces osseuses
displaced on the basis of a normal facial construction pattern. à deplacer selon une sche ma de construction facial normal.
However, the measurements, means and norms used in ceph- Mais la ce phalome trie est faite de mesures, de moyennes et
alometry are not enough to ensure attractiveness or beauty. de normes qui ne peuvent à elles seules assurer l’esthe tique

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[(Fig._1)TD$IG]

Fig. 11:
a–d: initial situation of a female patient displaying a typical Class II, 2 from the dental and facial points of view.
Fig. 11 :
 sentant une Classe II.2 caracte
a–d : situation initiale d’une patiente pre  ristique sur le plan dentaire et facial.

Because beauty is extra-ordinary. While clinging to norms ou la beaute. Car la beaute est extraordinaire. Or coller à la
generates the ordinary. An average score only makes you norme est ordinaire. Être dans la moyenne, c’est e^tre moyen,
average, which is far from what our patients are looking for. ce qui est assez peu satisfaisant pour nos patients.

Subjective analysis Analyse subjective

In truth, beauty is partly subjective. As Leonardo da Vinci put En fait, la beaute  est pour une partie subjective : « le plus
it: “the most admirable of faces is one whose expressions best admirable des visages est celui dont les expressions re  ve
lent
reveal the passions of the soul”. le mieux les passions de l’a ^me » Le onard de Vinci.
Life is characterized by natural variability and asymmetry. Il existe une variabilite et une asyme trie naturelle du vivant.
However, does that entitle practitioners to cast judgment on Mais, le praticien peut-il alors s’arroger juge de beaute  ? Car, il
esthetics? At best, they can only point out to their patients the ne peut de voiler à son patient que les anomalies qu’il connaı̂t
anomalies, which they deem to be unesthetic [6]. Perception of ou qu’il juge inesthe tique [6]. La perception de l’esthe tique
what is esthetic is thus dependent on the life experience of the depend donc du ve cu et de l’experience du praticien.
practitioner.
This explains why gummy smiles are interpreted differently by Cela explique que la perception du sourire gingival est
different observers. Analysis of the gummy smile, i.e. of the differente selon l’observateur. L’analyse du sourire gingival,
amount of visible gingiva, is objective and quantifiable. donc la quantite de gencive apparente, est objective et quan-
However, depending on their own life experience, patients tifiable. Cependant, selon son ve cu, un patient trouvera le
will find their gummy smiles to be unattractive when revealing sourire gingival disgracieux à partir de 3 à 4 mm de

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[(Fig._12)TD$IG]

Fig. 12:
a–c: occlusal situation following treatment and retention.
Fig. 12 :
s traitement et contention.
a–c : situation occlusale apre

over 3 to 4 mm of gingiva while an orthodontist will deem them decouvrement alors qu’un orthodontiste le jugera inesthe
tique
unesthetic when showing only 1.5 to 2 mm of gum [7]. à partir de 1,5 à 2 mm [7].

The role of orthopedics and die et de l’orthodontie


Apport de l’orthope
orthodontics
Dental esthetics should form part of the more global esthetics L’esthetique dentaire doit s’inte grer dans l’esthe tique du
of the face. An individual’s facial appearance is the result of visage. Or le visage est le re sultat de la rencontre entre une
the conjunction of more or less dominant heredity, more or less  re
he dite plus ou moins marque e, une croissance plus ou
harmonious growth and more or less propitious dentoalveolar moins harmonieuse et des compensations alve olo-dentaires
compensations. All of which can end up as a complex maloc- plus ou moins favorables : cela peut se traduire par une mal-
clusion (fig. 11). occlusion complexe (fig. 11).
Orthodontists improve dentoalveolar and bony structures in L’orthodontiste ame liore les structures alve olo-dentaires et
order to restore normal function. Provided the patient’s growth osseuses afin de re  tablir un bon deroulement des fonctions.
is favorable, this can help enhance his/her facial esthetics Accompagne  d’une croissance favorable, cela permet
(figs. 12 and 13). d’ame liorer l’esthe
tique du visage (fig. 12 et 13).

Dental esthetics in the facial context tique dentaire au sein de la face


L’esthe

Numerous studies have been conducted on the smile. The aim, De nombreuses e tudes ont e
 te
 faite sur le sourire. Cependant,
however, is not to create bland standardized smiles but to l’objectif n’est pas de creer des sourires standardise s et
understand all the multiple variations which go to make up aseptises mais d’en comprendre la composition afin d’en

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[(Fig._13)TD$IG]

Fig. 13: Facial changes in the course of treatment showing a


favorable evolution.

Fig. 13 : Evolution du visage au cours du traitement montrant une

evolution favorable.

[(Fig._14)TD$IG]

Fig. 14: Smile of a female patient who had never received treat-
ment and displaying a pleasant smile.
 ne
Fig. 14 : Sourire d’une patiente n’ayant jamais be ficie
 d’un trai-
sentant un sourire esthe
tement et pre  tique.

a beautiful smile in order to ensure it remains attractive and connaı̂tre les degre s possibles de variation pour qu’ils restent
pleasing to the eye. esthe tiques et plaisants au regard.
So, among the traditional aims of orthodontics (absence of Ainsi, parmi les objectifs orthodontiques traditionnels
rotation and diastemas), we must focus on (figs. 14 and 15): (absence de rotations et de diaste mes. . .), il faudra veiller
à (fig. 14 et 15) :
— aligning the incisal edges, achieving a convex smile par- — l’alignement des bords libres et une ligne du sourire
allel to and touching the curve of the lower lip. The key to convexe, paralle le et au contact de la courbe de la le vre
attaining this goal is to respect and adapt the bonding heights inferieure. La solution pour atteindre cet objectif est de

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[(Fig._15)TD$IG]

Fig. 15: Smile of a female patient after orthodontic treatment,


which fulfilled the esthetic criteria of an esthetically harmonious
smile.
s traitement orthodontique
Fig. 15 : Sourire d’une patiente apre
res esthe
ayant permis d’atteindre les crite  tiques d’un sourire
harmonieux.

[(Fig._16)TD$IG]

Fig. 16: Female patient exhibiting a disorganized smile on


account of the minor malpositioning of the upper incisors, which
were the patient’s reason for consulting.
sentant un sourire perturbe
Fig. 16 : Patiente pre  à cause des
malpositions mineures incisives maxillaires motivant la
consultation.

or to perform indirect bonding on a set-up to obtain a preview respecter et adapter les hauteurs de collage ou de re aliser un
of the smile-line; figurera la ligne du sourire ;
collage indirect sur set-up qui pre
— reducing the “black corridors”. This is done in close con- — la reduction des black corridors : elle est e troitement liee
nection with the verticalization of the canines and premolars à la verticalisation des canines et pre  molaires ainsi qu’à
and with transverse arch expansion. As a result, there are l’expansion transversale des arcades. Il existe donc des lim-
anatomic limits to the width of the maxilla and to the degree ites anatomiques lie es à la largeur du maxillaire et aux

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of vestibular tipping of the lateral segments (the exact values s de version vestibulaire des secteurs late
possibilite raux (leur
are also closely linked to the amount of light to which the quantification est e galement e troitement lie e à la lumie re
individual is exposed); à laquelle est expose  le sujet) ;
— matching the height of the neck of the teeth. This can be — une harmonie des hauteurs des collets : elle peut e ^tre
done by gingivoplasty if passive eruption and gingival reposi- obtenue par gingivoplastie si l’e  ruption passive et le reposi-
tioning would give inadequate or unsightly results; tionnement gingival sont insuffisants ou disgracieux ;
— ensuring the upper lip lies flush with the neck of the upper — la levre supe rieure affleure le collet des incisives maxil-
incisors. Depending on the patient’s anatomy and lip tonus, laires. C’est un objectif qui, en fonction de l’anatomie et de la
this objective cannot always be achieved. Nevertheless, this  labiale, n’est pas toujours re
tonicite alisable mais ce para-
parameter will help us in our decision whether to intrude or me tre nous guidera sur le choix d’ingresser ou d’e gresser
extrude the upper incisors. les incisives maxillaires.
Although asymmetry, however discreet, is the rule among Bien que l’asyme trie, me ^me discre  te, soit la re
gle dans le
living creatures, it is symmetry, which inspires feelings of monde vivant, c’est la syme trie qui inspire un sentiment d’har-
harmony. As a result, the symmetrical position of the incisors monie. Ainsi, la syme trie de positionnement des incisives est
is an important parameter and, ideally, the incisal midlines un point important, et ide alement, les me dianes incisives doi-
should be situated on the median incisal plane. However, vent se trouver sur le plan sagittal me dian. Cependant, Kokich
Kokich showed that divergence between the maxillary and [7] montre qu’une non-concordance des me dianes maxillaire
mandibular midlines of 3 or even 4 mm is often well-accepted et mandibulaire de 3 voire 4 mm peut e ^tre acceptable pour le
by patients. On the other hand, the incisors must be upright at patient. Par contre, la rectitude des incisives est indis-
all costs. Any incisor tipping is unesthetic since either mesial pensable : un de faut de tipping des incisives est inesthe tique
or distal inclination produces an unstable smile [8]. car une inclinaison me siale ou distale cre era une instabilite
dans le sourire [8].
Dental esthetics is not merely a question of the degree of tooth L’esthetique dentaire ne se limite pas au de couvrement des
exposure during smiling (fig. 16) but also needs to take into dents supe rieures lors du sourire (fig. 16) mais doit aussi
account the lower teeth, which are visible during speech and prendre en compte les dents infe rieures qui sont apparentes
also have to be correctly aligned (fig. 17). lors de la phonation : la correction de leur alignement est donc
necessaire (fig. 17).
Aging will also modify dentolabial relationships since sagging Le vieillissement va e galement modifier les rapports
of the lower lip and increasing exposure of the lower teeth dentolabiaux : un affaissement de la le vre superieure, et un
during speech are both observed [9]. decouvrement croissant des dents infe rieures à la phonation
sont ainsi constate s [9].
In order to further refine the attractiveness of the smile and Pour parfaire l’esthe tique du sourire et du visage, quelques
face, a number of other tools are also available to clinicians outils comple mentaires sont à la disposition du praticien [10].
[10].

Recontouring Recontourage

Tooth recontouring is a simple procedure but one which must Le recontourage dentaire est un acte simple mais qui doit e ^tre
be performed rationally and cautiously since it involves irre- alise
re  avec raison et precaution car il consiste en la soustrac-
versible removal of dental tissue. tion irre versible de tissu dentaire.
It is a solution which gives a pleasing appearance to the incisal C’est une solution qui permet de retrouver une harmonie des
margins, e.g. in patients with a chipped incisor (fig. 18). In bords libres chez un patient pre sentant la fracture d’une inci-
such a case, compensatory extrusion is first performed on the sive par exemple (fig. 18). L’egression compensatrice de l’inci-
fractured incisor, following which the cingulum is milled in sive fracture e devra s’accompagner d’un meulage du cingu-
order to avoid any iatrogenic overclosure of the already vul- lum afin d’e viter toute surocclusion iatroge ne sur une dent
nerable tooth. dejà fragilise
e.
Recontouring also enhances the smile in patients presenting 
Egalement, le recontourage permet d’ame liorer l’esthetique
with asymmetric wear of the free margins in the incisor-canine du sourire chez un patient pre sentant une usure asyme trique
segment. In order to validate the need for reshaping, a photo- des bords libres du groupe incisivocanin. Afin de valider le
graph is taken prior to the procedure using a black plate as projet de recontourage, une photo avant remodelage est prise
backdrop so as to highlight the contours of the teeth (fig. 19). avec une plaque noire afin de de tacher le contour des dents
Then, using a fine black felt pen, the practitioner fills in the sur un fond noir (fig. 19). Puis avec un feutre noir fin, le prati-
area to be milled in order to outline the new dental contours cien colorie la zone à meuler afin de dessiner et de limiter les
(figs. 20 and 21). Once this is done, the black plate is placed nouveaux contours dentaires (fig. 20 et 21). Une fois cette
behind the incisors to allow the patient to visualize the new tape acheve
e e, en posant la plaque noire derrie re les

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tique du sourire : la beaute
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[(Fig._17)TD$IG]

Fig. 17: Same patient as on fig. 16 revealing her badly-aligned


lower incisors during speech.
couvrant les incisives infe
Fig. 17 : Patiente de la fig. 16 de  rieures
en phonation et laissant apparaı̂tre un alignement inesthe tique.

[(Fig._18)TD$IG]

Fig. 18:
a: initial status of a female patient presenting a chipped free margin of the right maxillary incisor;
b: view of the free margins after orthodontic treatment; c: occlusal view of the incisors showing the
effect of gradual milling of the cingulum to avoid overclosure due to the extrusion of the chipped
tooth.
Fig. 18 :
sentant une fracture du bord libre de l’incisive maxillaire droite ;
a : situation initiale d’une patiente pre
b : situation des bords libres apre s traitement orthodontique ; c : vue occlusale des incisives
montrant le re sultat du meulage progressif du cingulum pour e  viter la surocclusion lie
e à l’e
gression
de la dent fracture e.

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[(Fig._19)TD$IG]

Fig. 19: Black backdrop plates to highlight the dental free


margins.
Fig. 19 : Plaques noires permettant d’isoler visuellement les bords
libres dentaires.

[(Fig._20)TD$IG]

Fig. 20: Initial status of the free margins, view using the black
plate.
Fig. 20 : Situation initiale des bords libres, photographie avec la
plaque noire.

contours. The simulation is completed taking a photograph incisives, le patient peut visualiser les nouveaux contours, une
with and without the plate. The view without the plate shows photographie avec et sans la plaque vient comple ter la simu-
the amount of tooth tissue to be milled during the recontouring  sans la plaque permet de voir la quantite
lation. Le cliche  de
(figs. 22 and 23). If too much tissue needs to be removed, the tissu dentaire à retirer pour le recontourage (fig. 22 et 23). Si la
practitioner can erase the black ink and opt for composite quantite à supprimer est trop importante, le praticien peut
reconstruction. Likewise if the patient declines the planned effacer les traces de feutre et privile gier une reconstitution
treatment. par composite, de me ^me si le patient n’adhe re pas au projet
therapeutique.
Dental recontouring helps create individualized smiles. In Le recontourage dentaire permet aussi d’individualiser les
male patients, the free margins will be straighter to produce sourires : chez l’homme, les bords libres seront plus droits
afin de rendre les dents plus carre es, alors que chez la femme,

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Smile esthetics: Calculated beauty?


tique du sourire : la beaute
L’esthe  calcule
e ?

[(Fig._21)TD$IG]

Fig. 21: Tooth contours blacked-out using a felt-tip pen and


photographed against the black backdrop in order to simulate
the new outline of the free margins.
 s avec le feutre noir et photo-
Fig. 21 : Contours dentaires modifie
s avec la plaque noire permettant de simuler les nouveaux
graphie
contours des bords libres.
[(Fig._2)TD$IG]

Fig. 22: View enabling evaluation of the amount of enamel to be


removed for dental recontouring.
cier la quantite
Fig. 22 : Photographie permettant d’appre  d’e
mail à
retirer pour le remodelage dentaire.

squarer teeth. In females, the teeth will be more oval-shaped les dents auront des formes plus ovoı̈des avec des embra-
with rounded embrasures. sures arrondies.
The embrasure angle, the triangular occlusal space beneath L’angle des embrasures, l’espace triangulaire occlusal sous la
the interdental contact area, gradually widens from the inter-  largissant quand on
zone de contact interdentaires, va en s’e
incisal median contact point towards the posterior region (fig. dian inter-incisif vers les zones
progresse depuis le contact me
24)[11]. rieures (fig. 24)[11].
poste

Stripping Stripping

Stripping can help move the point of contact gingivally and Le stripping permet de de placer gingivalement le point de
thus avoid black triangles and improve the anatomic viter ainsi les triangles noirs en ame
contact et d’e liorant

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ORTHO 136 1-22

Guillaume LECOCQ et al.

[(Fig._23)TD$IG]

Fig. 23: Final result after recontouring of the free margins.


sultat final apre
Fig. 23 : Re s remodelage des bords libres.

[(Fig._24)TD$IG]

Fig. 24: End-of-treatment result showing the harmonious pro-


gression of the embrasure angles and the visual balance of the
proportions in the interdental contact areas.
Fig. 24 : Situation de fin de traitement montrant la progression
harmonieuse des angles des embrasures et l’e quilibre visuel dans
les proportions des zones de contacts interdentaires.

appearance of the papillas (fig. 25). If the distance from the l’anatomie papillaire (fig. 25). En effet, si la distance depuis le
point of contact to the interdental crest of bone [12] is: ^ te osseuse interdentaire [12] est :
point de contact à la cre
— less than 5 mm: a papilla is observed in 100% of cases; — inferieure à 5 mm : on note une pre sence de papille dans
100 % des cas ;
— less than 6 mm: a papilla is observed in 56% of cases; — inferieure à 6 mm : on note une pre sence de papille dans
56 % des cas ;
— less than 7 mm: a papilla is observed in 25% of cases. — inferieure à 7 mm : on note une pre sence de papille dans
27 % des cas.
Stripping modifies not only the contact points but also the Les points de contacts se trouvent modifie s par le stripping
interdental contact areas, i.e. the visible length of contact mais aussi les zones de contacts interdentaires, c’est-à-dire

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Smile esthetics: Calculated beauty?


tique du sourire : la beaute
L’esthe  calcule
e ?

[(Fig._25)TD$IG]

Fig. 25:
a–d: female patient during lingual treatment with stripping to eliminate the interdental black
triangle and improve the status of the papillas.
Fig. 25 :
a–d : patiente en cours de traitement lingual be  ne
ficiant d’un stripping permettant de supprimer le
liorer la situation papillaire.
triangle noir interdentaire et d’ame

between two teeth. These areas are in balance when the visible les longueurs de contact apparent entre deux dents. Ces
result obeys the 50-40-30 rule, i.e. the visible surfaces zones sont e quilibre
es quand est obtenu visuellement la re
gle
between the maxillary central incisors are visibly joined over des 50-40-30, c’est-à-dire que les surfaces apparentes entre
50% of the height of the teeth, 40% in the central-lateral les incisives centrales maxillaires se joignent visuellement sur
incisor area, and 30% in the lateral incisor-canine contact 50 % de la hauteur dentaire, 40 % pour la zone de contact
region (fig. 24)[11]. rale, et 30 % pour la zone de
incisive centrale - incisive late
contact incisive laterale canine (fig. 24)[11].

Whitening Le blanchiment

Apart from alignment and dental morphology, the whiteness of Outre l’alignement et la morphologie dentaire, la blancheur
the teeth is another essential feature of an esthetically pleas- des dents est un e  le
ment essentiel de l’esthe
tique du sourire.
ing smile. Whitening can be performed post-orthodontic treat- Il peut e^tre re
alise
 apre
s traitement orthodontique chez le
ment in patients over 18 in accordance with the European patient majeur conforme ment à la directive europe enne du
Council directive 2011/84/EU which came into force in conseil 2011/84/UE en application depuis novembre 2012
November 2012 (fig. 26). (fig. 26).

Hyaluronic acid L’acide hyaluronique

In France, dental surgeons are allowed to perform injections of En France, il entre dans la capacite professionnelle des chir-
hyaluronic acid in the oral and peri-oral regions as well as in aliser des injections d’acide hyaluroni-
urgiens-dentistes de re
the nasogenial folds and in the bitterness folds at the corner of que dans la sphe re buccale et pe ribuccale mais egalement

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Guillaume LECOCQ et al.

[(Fig._26)TD$IG]

Fig. 26:
a, b: female patient exhibiting agenesis of the maxillary lateral incisors and who had received
treatment to close the spaces. The discoloration of the canines will be corrected by whitening.
Fig. 26 :
sentant des age
a, b : patiente pre ne
sies des incisives late
rales maxillaires et ayant be
 ne
ficie
e
d’un traitement par fermeture d’espace. La teinte disgracieuse des canines est corrige e par
blanchiment.

the mouth. This can help fill in wrinkles and improve the dans le sillon nasogenien ou encore dans la ride d’amertume
appearance of the dentolabial relationships, which patients au coin des levres. Cela peut e^tre une solution pour les com-
rank among the most relevant esthetic criteria (fig. 27). blements des rides et l’ame lioration de l’esthe
tique des rap-
ports dentolabiaux, qui font partie des principaux crite res
tiques pour les patients (fig. 27).
esthe

Beauty at any price?  à tout prix ?


La beaute

The vast increase in the number of medical procedures La multiplication des proce  de
s medicaux permettant des mod-
designed to produce esthetic changes means that beauty is tiques fait que la beaute
ifications esthe  n’est plus un don de la
no longer a gift from nature but a condition that can be nature mais une qualite  que l’on peut acque rir.
acquired.
However, as practitioners, we deliver corrective care, trans- Cependant, en tant que praticien, nous prodiguons des soins
forming the abnormal into the normal. This type of therapy correcteurs qui modifient l’anormal vers le normal. Ils se
differs from the cosmetic procedures which turn the normal rencient des soins esthe
diffe tiques qui modifient le normal
into the “beautiful”. We need, therefore, to distinguish path- vers le « beau ». Nous aurons donc à trouver la limite entre
ological correction from esthetic treatment, while recognizing la correction de la pathologie et le traitement esthe tique,
that we deal with pathologies involving an esthetic dimension. sachant que nous traitons des pathologies avec une atteinte
A pathology should not become a pretext to modify the esthetique. Il ne faudra pas que la pathologie soit un pre  texte
esthetics. However, esthetics should serve as a guideline when pour modifier l’esthe tique, mais que l’esthetique soit un guide
managing pathologies. dans notre prise en charge de la pathologie.
In an effort to find the most sensible response to the demand Pour apporter la re  ponse la plus judicieuse à la demande
for esthetic treatment, Tirlet and Attal [13] advocated a graded esthetique, Tirlet et Attal [13] ont propose un gradient the ra-
therapeutic index (fig. 28) listing the different treatment peutique (fig. 28) presentant les differentes options de traite-
options from the most to the least conservative. Dentofacial ment du plus conservateur vers le moins conservateur.
orthopedics occupies pride of place, both alone and in L’orthopedie dentofaciale y a une place de choix soit seule,

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Smile esthetics: Calculated beauty?


tique du sourire : la beaute
L’esthe  calcule
e ?

[(Fig._27)TD$IG]

Fig. 27: Comparison of wrinkle removal treatment before and after two injections of hyaluronic
acid (Dr. Bouchez).
 s deux injections d’acide
Fig. 27 : Comparaison de l’effet d’effacement des rides avant et apre
hyaluronique (Dr Bouchez).

association with other disciplines. The treatment index helps soit en collaboration avec les autres disciplines. Le gradient
avoid meeting a patient’s request for esthetic treatment with rapeutique permet d’e
the viter de re pondre à la demande
invasive techniques, even if they deliver the quickest results. esthetique du patient en utilisant des techniques mutilantes
For instance, a dental Class II, 2 should be dealt with ortho- me^me si elles donnent des re sultats plus rapides. Ainsi, le
dontically, with or without surgery, but certainly not using traitement d’une Classe II.2 dentaire se traite par orthodontie
prosthetic techniques designed to correct crown alignment associe e ou non à une chirurgie mais certainement pas par un
at the expense of the dental axes. We do not necessarily have traitement prothe tique cherchant à corriger l’alignement cor-
to use clinically every solution that is technically feasible. We onaire au de triment des axes dentaires. En effet, tout ce que la
need to make an evaluation in the light of scientific arguments, technique nous permet de faire ne doit pas ne cessairement
as presented by the graded treatment index. ^tre re
e alise cliniquement mais doit e ^tre e
value à la lumie
re
d’arguments scientifiques, comme propose  par le gradient
rapeutique.
the

Patient satisfaction: a criterion of re de


La satisfaction du patient : crite
success? ussite ?
re

The patient’s reason for consulting and his/her requirements Le motif de consultation, la demande du patient sont des
are essential items of information which need to be borne in  le
e ments essentiels à conside rer dans la construction du pro-
mind when devising one’s treatment plan and restoring an rapeutique et la restauration de l’esthe
jet the tique dentaire.
attractive dental appearance. To achieve successful results,  ussite du traitement, la satisfaction du patient
Ainsi, dans la re
it is essential to factor patient satisfaction into the equation est primordiale, car son insatisfaction fait automatiquement du
since dissatisfaction would automatically equate with treat- traitement un echec. Mais la satisfaction du patient n’est pas
ment failure. Patient satisfaction, however, is not evidence of une preuve de re  ussite du traitement. L’orthodontiste est un
successful treatment. Orthodontists are scientists and must scientifique et doit donc evaluer la qualite de ses traitements

International Orthodontics 2010 ; X : 1-22 19


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Guillaume LECOCQ et al.

[(Fig._28)TD$IG]

Fig. 28: Graded therapeutic index.


matisation du gradient the
Fig. 28 : Sche  rapeutique.

therefore assess the quality of their treatment using objective res objectifs : superposition, crite
sur des crite res d’occlusion,
criteria such as superimpositions, occlusion criteria, and the gration du sourire dans le visage. . . L’astronome et l’astrol-
inte
incorporation of the smile into the face. Astronomers and ogue verront le me ^me ciel mais l’un l’e tudiera de manie re
astrologers both watch the same sky but one will study scien- scientifique tandis que l’autre l’interpre  tera de manie re
tifically while the other will offer a layman’s interpretations. profane.
[(Fig._29)TD$IG]

Fig. 29:
a–c: initial clinical and radiologic status of the female patient.
Fig. 29 :
a–c : situation clinique et radiologique initiale de la patiente.

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tique du sourire : la beaute
L’esthe  calcule
e ?

[(Fig._30)TD$IG]

Fig. 30:
a, b: clinical and radiologic status following maxillary decompensation.
Fig. 30 :
s de
a, b : situation clinique et radiologique apre compensation du maxillaire.

Likewise, the patient’s untrained eye cannot assess the suc- De la me ^me manie re, l’appre
ciation du regard ne ophyte du
cess of the treatment he/she has received. The comment “The patient sur le traitement ne peut e ^tre un argument de re  ussite:
patient was very happy with the outcome” should not act as a s content du re
« le patient est tre sultat » ne doit pas justifier un
cover for an approximate or poorly-controlled result. sultat approximatif ou mal maı̂trise
re .
For reasons related, among others, to esthetics, the nasolabial Aux traitements par extractions, souvent conside  re
s comme
angle and retrusive chins (fig. 29), surgery is given priority de mauvais compromis, est privile giee la chirurgie pour des
over extraction-based treatments, which is often considered to raisons esthe tiques, d’angle nasolabial, de menton re  trusif. . .
deliver poor compromises. However, extraction treatments, (fig. 29). Or me ^me s’il ne correspond pas aux dogmes de
even when at variance with the dogmas governing esthetic normalite  esthetique que nous apprenons, un traitement avec
normality we are taught, can prove more beneficial than extractions peut s’ave rer plus be  ne
fique qu’un traitement
ortho-surgical treatment which is not completed because the ortho-chirurgical qui n’est pas mene  à son terme car la
patient decides to discontinue after maxillary decompensation patiente stoppe apre s la de compensation maxillaire au
on the grounds that he/she is very satisfied and that the max- pre texte qu’elle est tre
s satisfaite et que l’alignement maxil-
illary alignment has lived up to his/her expectations (fig. 30). laire correspond à ses attentes (fig. 30). Dans ce cas, la cor-
In this instance, the correction of the dental disharmony was rection de la dysharmonie dentaire satisfait la patiente mais
found satisfactory by the patient but had triggered functional ant une dysharmonie fonctionnelle qui ne peut
s’est faite en cre
disharmony inacceptable to the practitioner. satisfaire le praticien.

Conclusion Conclusion

Esthetics is governed by rules and must also meet patients’ L’esthe tique est guidee par des regles et doit aussi re  pondre
demands. While patient satisfaction is essential before treat- à la demande du patient. Si la satisfaction du patient est indis-
ment can be deemed complete, it is not sufficient to validate pensable pour valider une fin de traitement, elle est insuffi-
the scientific and medical quality of the treatment. Quality sante pour valider la qualite  scientifique et me
dicale du traite-
will be dependent on the practitioner’s reasoned choice of ment. Cette qualite  de pendra de la maı̂trise et du choix
objectives and his/her skill in achieving them and on the raisonne  des objectifs et du plan de traitement : il faut e
valuer
treatment plan: the biological price of our treatments needs le coût biologique de notre traitement.
to be assessed.
Finally, an esthetically pleasing face is dependent on the final Finalement, l’esthetique du visage viendra de l’harmonie, de
harmonisation and balancing of the facial structures as well as quilibre des structures faciale en fin de traitement mais
l’e
on the expressiveness of the face as determined by the activity galement de l’expressivite
e  du visage contro
^ le
e par l’activite

of the cerebral cortex [1]. corticale du cerveau [1].

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Guillaume LECOCQ et al.

Disclosure of interest claration d’inte


De re
^ts

The authors declare that they have no conflicts of interest Les auteurs de clarent ne pas avoir de conflits d’inte
 re
^ ts en
concerning this article. relation avec cet article.

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