La gestión del conocimiento en salud implica necesariamente buscar información

fidedigna de forma eficaz y saber cómo interpretar, interiorizar e implementar el

conocimiento que se genera en torno a los cuidados y los procesos de salud-
enfermedad. Así mismo, es fundamental conocer qué aspectos del cuidado y del
proceso de salud-enfermedad pueden ser considerados generales (compartidos por
todas las culturas) y cuáles (mediados por valores, creencias, reglas o expectativas)
específicos de una determinada cultura.

La herramienta imprescindible para generar conocimiento en salud, y en cualquier

área, es la investigación. Si aceptamos, por un lado, que la metodología cuantitativa
de investigación, cuyas explicaciones se caracterizan por el uso de las matemáticas, la
observación y la experimentación, tiene capacidad para producir conocimiento
generalizable y que, por otro, la metodología cualitativa de investigación, en la que
confluyen ideas procedentes de diferentes disciplinas tales como la etnografía, filosofía,
pedagogía y psicología, tiene capacidad para crear conocimiento contextualizable, el
manejo y complementariedad de ambas metodologías debería ser suficiente para
generar todo el conocimiento que nos hace falta manejar a la hora asistir a diferentes
poblaciones. Sin embargo, asistir a personas es un proceso muy complejo que no
debería dicotomizarse; ya que no se precisan soluciones cualitativas o cuantitativas,
generalizables o contextualizadas sino soluciones gestadas en un marco interpretativo
de la enfermedad que integre todas las dimensiones del cuidado: biológicas,
psicológicas, culturales, sociales y ambientales.1

Con el ánimo de esclarecer hasta qué punto es importante trabajar en un marco

interpretativo de los procesos de salud-enfermedad reflexionaremos sobre un suceso
conocido: el papel que jugó la cifra de temperatura como criterio clínico en la
consideración de "caso" de la primera infectada por ébola (la auxiliar de enfermería
Teresa Romero) en territorio español y europeo. A finales de septiembre de 2014
Teresa Romero atendió a un misionero que padecía ébola, trasladado desde Sierra
Leona al hospital Carlos III de Madrid. El misionero falleció y unos días después Teresa
Romero empezó a sentir síntomas leves del virus y fiebre.2 Llamó al Servicio de
Prevención de Riesgos Laborales del hospital Carlos III, pero, al no llegar a superar la
cifra de temperatura recogida en el protocolo de actuación frente a casos sospechosos
de enfermedad por virus del ébola,3 no la internaron. Posteriormente, Teresa Romero
acudió al centro de salud de Alcorcón, le diagnosticaron gripe y le recetaron
paracetamol.2 En otras palabras, no fue considerada posible caso de esta enfermedad,
a pesar de presentar sintomatología, por tener una cifra de temperatura inferior a la
que recogía el procedimiento de actuación. Ello provocó que la paciente con ébola
fuese sometida a un circuito común de intervenciones sanitarias que no incluyó, en
primera instancia, el aislamiento.

En estos casos, más que buscar culpables entre el colectivo de profesionales sanitarios
de la Comunidad Autónoma de Madrid, como algún político ha sugerido, deberíamos
preguntarnos administradores, gestores y profesionales: ¿qué ocurrió? Una vez más se
abandonó el marco interpretativo de la enfermedad a la hora de confeccionar el
procedimiento de actuación: se nos olvidó que no estábamos en Sierra Leona ni en
Liberia; se nos pasó por alto que en España hay una farmacia en cada esquina y que
en cualquiera de ellas se sirven antipiréticos sin receta médica; obviamos el hecho de
que casi en cualquier hogar español hay, de forma cotidiana, antipiréticos; no se tuvo
en cuenta que las cifras de temperatura varían según los dispositivos que se utilicen
para medirla y la técnica que se ponga en práctica para tomarla, etc. En definitiva, se
nos olvidó adaptar cultural, ambiental y socialmente un dato objetivo y medible como
la cifra de temperatura. Para todas las personas, indistintamente del lugar en el que
vivan, presentar una temperatura axilar entre 36oC y 37oC es completamente normal;
sin embargo, las condiciones culturales, sociales y geográficas hacen que, en el
contexto de una enfermedad como el ébola, no tenga el mismo significado clínico la
cifra de 38,6oC de temperatura en Liberia que en Madrid. Esto nos hace pensar que
incluso esos cuidados universales y generalizables deben ser interpretados y
contextualizados.

La gestión del conocimiento en salud exige, pues, no tan solo conocer e interiorizar
qué aspectos del cuidado pueden ser considerados generales y cuáles específicos de
una determinada cultura, sino también reflexionar sobre qué aspectos del cuidado
global precisan ser adaptados a las diferentes culturas locales y viceversa. En esta
adaptación transcultural e universal de los cuidados, la experiencia clínica de los
profesionales sanitarios podría jugar un papel crucial. Si es así deberíamos
preguntarnos: ¿en qué tipo de documentos se puede consultar la experiencia de los
profesionales de la salud?

Los casos clínicos y las narrativas clínicas son artículos científicos que transforman la
experiencia de los profesionales sanitarios en material consultable por otros
profesionales. En esencia, a la hora de redactarse, narrativa clínica y caso clínico
difieren en su enfoque de partida, en su forma de mirar los cuidados y los procesos de
salud-enfermedad. Los casos clínicos, con enfoque eminentemente científico-técnico,
son documentos que recogen la descripción detallada tanto de los acontecimientos que
ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad como de los datos
complementarios proporcionados por los procedimientos diagnósticos, el curso del
razonamiento clínico, la conclusión diagnóstica, el tratamiento empleado y la evolución
del enfermo.4 La narrativa clínica, con enfoque hermenéutico - fenomenológico, es un
documento que recoge, desde un punto de vista reflexivo, la lógica, la narrativa y la
experiencia de los profesionales sanitarios en su relación terapéutica con los
pacientes.5

Dado el carácter objetivo y científico-técnico del caso clínico y el carácter reflexivo e

interpretativo de la narrativa clínica: ¿podría la complementariedad entre caso clínico y
narrativa clínica ser un instrumento eficaz para ayudar a indagar en los aspectos del
cuidado global que precisan ser adaptados a la cultura local (y viceversa)? Si tenemos
en cuenta las ideas anteriormente expuestas y las consideraciones de Greenland al
respecto, quien afirma que es importante aprender de la experiencia por medio del uso
de diferentes enfoques,6,7 la respuesta es sí. El uso combinado de caso clínico y
narrativa clínica para describir la experiencia profesional en determinados procesos de
salud-enfermedad desde diferentes perspectivas podría ser enriquecedor y muy
esclarecedor. Si regresamos al ejemplo de Teresa Romero, el caso clínico permitiría
conocer cómo ha abordado el equipo sanitario la enfermedad por virus del ébola de
forma exitosa. Y con el uso de la narrativa clínica los profesionales implicados en el
cuidado de Teresa Romero podrían hacer una reconstrucción de su experiencia
mediante un proceso reflexivo que permitiría dar significado a lo sucedido.

En este punto surge un problema con la narrativa clínica que tiene que ver con nuestra
forma polarizada de entender el conocimiento en salud. El caso clínico goza de un largo
bagaje y prestigio en la comunidad científica. En cambio, la narrativa clínica no es un
documento que cuente con el apoyo de todos los miembros de la comunidad científica.
Su aspecto subjetivo, individual y centrado en lo relacional no es tan conocido como la
parte técnica de la asistencia y ello crea desconfianza; de aquí que su uso no esté tan
extendido como el del caso clínico. A este respecto, Amezcua concluye en uno de sus
trabajos sobre el papel de la narrativa clínica en el campo de la investigación en salud
y la práctica clínica con las siguientes palabras: "No deberíamos tener miedo a producir
subjetividades, a sabiendas que serán objetivadas por el lector crítico. El mundo está
lleno de sujetos, y aunque nos empeñemos en negarlo, los profesionales y los
investigadores también lo somos, y como tales deberíamos comportarnos".5

Poner en valor la experiencia profesional en el marco interpretativo de los procesos de

salud-enfermedad exige, por un lado, superar esa imagen negativa sobre "lo subjetivo"
y, por otro lado, realizar un esfuerzo por mejorar el marco teórico y metodológico de la
narrativa clínica. En otras palabras, es necesario que nos planteemos determinadas
preguntas sobre la narrativa clínica: ¿Podría quedar enmarcada dentro de la
investigación biográfica-narrativa? ¿Qué tipo de herramientas podríamos usar para
determinar su calidad? ¿Sería un documento válido en una revisión meta-narrativa?
8
¿Podría ser útil para valorar la calidad de la relación terapéutica? ¿Lograría
convertirse en un documento representativo del movimiento "based medicine
narrative"?9

Teniendo en cuenta que la narrativa de los profesionales ofrece la posibilidad de

desarrollar un entendimiento al que no se puede llegar por cualquier otro
medio,6 despejar las dudas recogidas en las preguntas anteriormente expuestas es
importante si deseamos ubicar a la experiencia profesional en el lugar que debería
ocupar dentro del marco interpretativo de la enfermedad.

El estudio de los núcleos disciplinarios básicos (persona, entorno, salud, cuidado), los
elementos conceptuales, filosóficos, y los principios que han orientado a la profesión
desde las épocas de Florence Nigthingale son hoy esenciales para la comprensión de la
naturaleza de los cuidados enfermeros, con el propósito de descubrir la riqueza de un
pensamiento no reconocido aun en los servicios de salud y por las mismas enfermeras
(Kérouac, 1996).

En los últimos años en México y particularmente en las escuelas universitarias de

enfermería y en algunas instituciones de salud tanto públicas como privadas se ha
insistido de manera importante en destacar los cuidados como el eje de los servicios
de enfermería. Es decir, se ha venido ampliando la información en relación al cuidado,
su importancia, su contenido, el alcance de los cuidados y la toma de conciencia sobre
su significado pero también divulgar y hacerlo accesible a todas las enfermeras de
servicio, a los responsables de la organización del cuidado, los investigadores, a los
estudiantes y al público en general; los elementos básicos que hoy nos ocupan sobre el
cuidado.

Es mi propósito en este documento introducir al lector en la importancia y el valor que

tiene la gestión exitosa de los cuidados para el sistema de salud y la sociedad en
general. En particular resaltar la necesidad de transformar la administración tradicional
de recursos que hemos venido realizando por una actividad estratégica denominada
gestión del cuidado. Este trabajo está organizado en dos momentos, en el primero se
presentan los elementos conceptuales básicos para la Gestión del Cuidado, y su
importancia. Posteriormente daré algunos ejemplos de modelos de gestión que pueden
ser aplicados en las instituciones de salud.

La práctica de Enfermería orientada al cuidado

Hoy en día un gran número de enfermeras están comprometidas con una práctica
profesional al lado de personas, familias o comunidades, y son responsables de ofrecer
cuidados específicos basados en las necesidades que viven las personas ante diversas
experiencias de salud. De manera general podemos decir, el centro de interés de la
disciplina de enfermería indica aquello que se orienta a la práctica de la enfermera,
sobre lo que dirige su juicio clínico y sus decisiones profesionales. "La práctica se
centra en el cuidado a la persona (individuo, familia, grupo, comunidad) que, en
continua interacción con su entorno, vive experiencias de salud" (Kérouac, 1996). Por
lo tanto, " la práctica de enfermería va más allá del cumplimiento de múltiples tareas
rutinarias, requiere de recursos intelectuales, de intuición para tomar decisiones y
realizar acciones pensadas y reflexionadas, que respondan a las necesidades
particulares de la persona" (Diers, 1986). La práctica profesional de enfermería
incluye otorgar un cuidado individualizado, la intervención de una enfermera como
recurso terapéutico y la integración de habilidades específicas.

El cuidado comprende aspectos afectivos, relativos a la actitud y compromiso, así

como elementos técnicos, los cuales no pueden ser separados para otorgar cuidados,
así tambien la identificación del significado del cuidado para quien lo otorga y para
quien lo recibe, la intención y la meta que se persigue (Morse, Solberg et al., 1990;
Pepin, 1992; Benner, 1989; citados por Kerouac, et. al, 1996). Por lo tanto la práctica
de enfermería se ocupa más allá del acto de cuidar que une el "qué" del cuidado y el
"cómo" de la interacción persona-enfermera, implica crear un cuidado que recurra a
diversos procesos: la reflexión, la integración de creencias y valores, el análisis crítico,
la aplicación de conocimientos, el juicio clínico, la intuición, la organización de los
recursos y la evaluación de la calidad de las intervenciones . Desde esta perspectiva se
trata de un cuidado innovador que une la ciencia y el arte de enfermería y que se
centra en la persona, la cual en continua interacción con su entorno, vive experiencias
de salud.

En relación a lo anterior, en un estudio realizado por Wolf (1989) y citado por Susan
Kérouac (1996) se comparó la práctica de enfermería con la práctica médica con el
propósito de delimitar la identidad profesional de cada una. Los resultados de dicho
estudio muestran que el médico brinda cierta forma de cuidado cuando realiza una
operación quirúrgica y tratamientos medicamentosos, la enfermera, por su parte, crea
una serie de intervenciones que marcan una diferencia en la vida de las personas,
mostrando así el cuidado, es decir, permite a las personas dar sentido a sus
experiencias de salud y a su vida. A veces es menos visible contribuir a la salud de una
persona mediante una intervención centrada en los recursos interiores de las personas
(cuidado integral), que una intervención que utiliza los recursos exteriores (la etiología,
la enfermedad y el tratamiento).

Con frecuencia el cuidado es invisible, como expresa Collière (1986), cuidar o

preocuparse de alguien, creer en alguien, reforzar sus capacidades, permitirle recobrar
la esperanza, acompañarle en su experiencia de salud enfermedad estando presente,
son acciones invisibles. Para cuidar en el sentido más amplio, es decir, conocer a la
persona, su entorno y apoyarla hacia mejorar su salud, la enfermera necesita algo que
es limitado: "tiempo". Un tiempo muy corto significa un cuidado de enfermería
incompleto, ya que se cumplirá sólo con las actividades rutinarias, pero entonces se
sacrifica una parte esencial del cuidado, el que exige reflexión, apoyo, confort y
educación.
Por otro lado también es necesario que la enfermera trabaje en estrecha colaboración
con los médicos y otros profesionales a fin de asegurar el cumplimiento de las
terapéuticas. Sin embargo es necesario valorar aquellas actividades que le son
delegadas a las enfermeras , tareas nuevas o emergentes y de todas aquellas
actividades que nos alejen del centro de interés: el cuidado. Adam (1991) dice que "las
enfermeras asistenciales cada vez aceptan menos ser secretarias, recepcionistas,
ayudantes de laboratorio, o de farmacia", ya sea que realicen funciones
administrativas, o si se encuentran en el área asistencial como enfermera general,
especialista o jefe, cumple una función social contribuyendo a la mejora de la salud y
el bienestar tanto en el medio hospitalario como en el comunitario (Kérouac, 1996:
54). La práctica de enfermería en este contexto sugiere la creación de un cuidado
basado en una concepción de la disciplina enfermera y orientado hacia lo que se realiza
con la persona o en nombre de ella, más que lo que se hace a la persona (técnicas) o
para ella (dar un medicamento). Ello plantea la necesidad de nuevos estilos de gestión
dirigidos a un cuidado personalizado, basado en la experiencia particular de salud.
Entonces el cuidado enfermero se convierte en específico, individual y contextual
(Benner,1984). Así, los planes de cuidado estandarizados elaborados para ciertas
experiencias de salud que existen en la literatura, pueden servir de guía, pero los
planes de cuidados individualizados son imprescindibles, es decir, utilizar el método de
atención de enfermería en la práctica diaria será indudablemente necesario para hacer
la diferencia.

La gestión del cuidado incluye también la creación de instrumentos para la recolección

de datos de manera sistemática, sobre su experiencia en salud y su entorno
(individual, familiar, comunitario). Incluye el análisis reflexivo de los datos y su
elaboración junto con el paciente y la familia de los objetivos de salud. La enfermera
debe realizar el diagnóstico de enfermería que resuma la respuesta de la persona a su
experiencia en salud y la causa de esta respuesta. La planificación de las
intervenciones requieren de la ciencia y el arte de enfermería, que pueden variar
según la concepción de la disciplina, pero que son generalmente guiadas por los
principios inherentes al cuidado. Por ejemplo, el cuidado ofrecido a una persona en un
entorno donde la tecnología es cada vez más sofisticada, como en las unidades de
cuidado intensivo, necesita que la enfermera centre ante todo su atención en la
persona para la que se han indicado las medidas especializadas. La enfermera debe
asegurar que la persona esté cómoda, se sienta segura, sea bien atendida y además
está atenta a que los equipos de monitoreo funcionen correctamente. A pesar de un
entorno complejo, la enfermera debe ofrecer un cuidado humanizado. Dar prioridad a
la persona antes que a las rutinas de la organización del trabajo, si es necesario
modifica el entorno para asegurar un cuidado de calidad y libre de riesgos. Una
enfermera que conoce bien a la persona y su contexto de vida puede facilitar las
interacciones y decisiones conjuntas con los otros profesionales de la salud y de los
servicios con que se cuenta (Le May, 1991; Prescott y Bowen, 1985).

Otro aspecto de la Gestión del cuidado inherente a la práctica de enfermería y que

merece ser señalado, se trata de la colaboración intradisciplinaria que comprende la
consulta entre colegas enfermeras, igual que la participación de enfermeras clínicas en
el desarrollo de conocimientos y en la formación de futuras enfermeras. La
colaboración intradisciplinaria puede tener un impacto importante en la continuidad y
la calidad de los cuidados y es algo que poco realizamos las enfermeras. La
identificación de enfermeras expertas y las consultas entre colegas enfermeras, los
conocimientos compartidos, refuerzan el potencial y la competencia del grupo
profesional, mientras que los conocimientos celosamente guardados en un escritorio o
en la mente de alguna enfermera experta no contribuyen a una práctica colaborativa
de calidad. El punto de inicio de esta colaboración es reconocernos nosotras mismas
como expertas y enriquecer de manera constante nuestros conocimientos y
habilidades. A veces nos enfrentamos a situaciones complejas del cuidado y no
encontremos respuesta a un problema, entonces es necesario que las enfermeras de
servicio compartamos estos problemas y trabajemos en colaboración con las
educadoras y las investigadoras de la disciplina, a fin de que en conjunto demos
solución a las situaciones de cuidado individual o familiar que se presenten.

La enfermera clínica ocupa un lugar privilegiado para preguntar, poner en práctica los
resultados de las investigaciones, recolectar nuevos datos y desarrollar sus habilidades
en este terreno. Otra forma de enriquecer la gestión y la práctica es la participación en
la formación de futuras enfermeras. Explicar ante un novato el qué y el cómo del
cuidado y compartir con él el progreso en la creación de un cuidado o en el acto de
cuidar, favorecen la reflexión y el cuestionamiento y dan testimonio de una práctica
profesional constantemente renovada.

La Gestión del Cuidado

Con frecuencia se reconoce que el papel principal de una Jefe o Gerente o Gestora en
enfermería consiste en planificar, organizar, dirigir y controlar los recursos financieros,
humanos y materiales con la intención de cumplir eficazmente los objetivos de la
institución. La enfermera que realiza el papel de gestora debe guiar sus actividades a
partir de los conocimientos que brindan las ciencias administrativas, la economía y la
política. Las teorías y los principios relativos a estas disciplinas son necesarias para la
práctica administrativa del cuidado de enfermería. Pero también la enfermera
responsable de la gestión debe considerar los valores, actitudes y conocimientos de la
disciplina que le brindan una visión distinta y específica de la gestión de los cuidados.
Así deberá ejercer un liderazgo comprensivo que motive a los usuarios internos
(personal de enfermería) hacia la mejora del cuidado.

Meleis (1989) dice que la gestión de los cuidados se ejerce no solamente con los
recursos que dan las teorías de la administración, sino también con las relaciones y
concepciones propias de la disciplina de enfermería; es el cuidado de la persona, el
centro del servicio de enfermería. A partir de lo anterior Susan Kérouac (1996) define
la gestión del cuidado enfermero como "un proceso heurístico, dirigido a movilizar los
recursos humanos y los del entorno con la intención de mantener y favorecer el
cuidado de la persona que, en interacción con su entorno, vive experiencias de
salud" .

El rol de la enfermera responsable de la gestión de los cuidados consiste en apoyar al

personal que otorga cuidados. La gestión de los cuidados va dirigida a alcanzar el
objetivo que busca la práctica de enfermería, esta gestión como proceso recurre a la
creatividad, la indagación y la transformación en este sentido se considera heurístico.
La contribución de la enfermera jefe responsable de la gestión en enfermería es única,
representa una acción necesaria para asegurar servicios de salud humanizados y de
calidad en un contexto de utilización óptima de los recursos disponibles. De esta
manera las enfermeras responsables de la gestión del cuidado se enfrentan a grandes
retos, ejercer su actividad en un entorno caracterizado por múltiples problemas y
obstáculos y dentro de éste buscar alternativas con un enfoque de gestión dirigido a
garantizar la calidad de el cuidado a la persona que vive experiencias de salud.

La Gestión del Cuidado y el Entorno

Como ya hemos mencionado, la administración de cuidados de enfermería requiere el
conocimiento de los múltiples factores del entorno en el que se sitúa la acción de
gestión y de las personas que otorgan cuidados. Es indudable que con los cambios en
la organización de la salud y recientemente con los procesos de reforma en el sector,
las instituciones de salud se han vuelto más complejas. Las restricciones financieras, el
déficit de enfermeras, de insumos para la atención en salud, los altos costos, las
condiciones de la práctica, la normatividad excesiva, la legislación, las exigencias de
los usuarios con mayor educación e información, así como los cambios demográficos y
epidemiológicos en salud, caracterizan hoy el entorno en el que se otorgan los
cuidados. Todos estos aspectos constituyen un gran desafío para la práctica y la
gestión del cuidado de enfermería.

La gran parte de las enfermeras trabajamos en centros hospitalarios o comunitarios,

que se encuentran administrados con una mecánica muy compleja, con principios de
alta burocracia, de gran centralización, y excesiva división de tareas. Con frecuencia la
organización, lo servicios, y el trabajo se establecen con el enfoque médico del
diagnóstico y del tratamiento (medicina, cirugía, obstetricia, pediatría). Por otro lado
existen múltiples grupos de poder, los jefes, los médicos, los sindicatos y diversos
grupos profesionales, lo cual genera algunos problemas en relación al reconocimiento,
estatus, comunicación, autonomía y responsabilidad, que pueden complicar las
actividades para una gestión del cuidado exitosa .

Así también al interior de los propios departamentos de enfermería, existen elementos

que obstaculizan el entorno para una gestión efectiva tales como: personal escaso, con
predominio femenino enfrentado a múltiples roles sociales (esposa, madre,
profesionista), alta rotación de personal, ausentismo, equipos de trabajo muy
heterogéneos en su formación, escasa educación continua, con una cultura profesional
débil de ayuda, servicio y altruismo; que además debe hacer frente a situaciones de
estrés, angustia y dolor de los pacientes. En fin, un personal responsable del cuidado
que trabaja en un medio ambiente altamente complejo y donde surgen en algunas
ocasiones dilemas éticos. Desde esta perspectiva del entorno la gestión del cuidado
requiere de la enfermera jefe, el ejercicio del liderazgo y la motivación, dos procesos
esenciales para garantizar un cuidado de calidad. El liderazgo permite influir en la
acción de las personas responsables del cuidado en relación a su compromiso personal
y de respeto a las personas, así, la enfermera gestora puede transmitir los valores del
cuidado y asumir actitudes de apoyo para con el personal responsable del mismo y
reducir los factores que obstaculizan un cuidado de calidad.

Así también es responsable de realizar acciones que motiven al personal, la motivación

se puede medir por el grado de autonomía que las enfermeras adquieren y su nivel de
responsabilidad en el cuidado. La enfermera gestora tiene entonces el compromiso de
generar un clima de trabajo favorable y participativo, debe hacer participar al personal
en las decisiones, pedir la opinión del grupo, ser receptiva ante las demandas del
personal, reconocer el trabajo, compartir la información, favorecer la creatividad,
promover el espíritu de equipo, fomentar la autonomía y la capacitación de todos los
miembros del grupo de cuidados. La motivación del personal responsable del cuidado
es esencial a fin de lograr un entorno propicio para el cuidado. Una enfermera
satisfecha y estimulada por su trabajo será capaz de comprometerse en mejorar la
calidad de los procesos de cuidado dirigidos a favorecer el confort, la comunicación, la
curación y a promover la salud de las personas que cuida.
La gestión de los cuidados está entonces orientada hacia la persona, el cliente, su
familia, el personal de enfermería, los equipos interdisciplinarios. La gestión se
identifica como un proceso humano y social que se apoya en la influencia
interpersonal, del liderazgo, de la motivación y la participación, la comunicación y la
colaboración. Utilizando el pensamiento enfermero, la enfermera gestora favorece una
cultura organizacional centrada en el cuidado de la persona.

Meleis (1988) sostiene que la dirección de los cuidados de enfermería debe tener una
visión clara y explicita de la disciplina de enfermería con el fin de contribuir de manera
distinta a la solución de los problemas relativos a los cuidados, a los pacientes, su
familia y al personal. La dirección de los cuidados tiene la responsabilidad de crear una
cultura de organización que favorezca la práctica de los cuidados, seleccionar
prioridades, elaboración de políticas, selección del personal con excelente formación en
cuidados enfermeros, desarrollar la capacitación y la implementación de un modelo
para guiar la práctica de enfermería. En este contexto es necesario diseñar algunas
estrategias que pueden ser consideradas por los responsables de la gestión del
cuidado, a manera de ejemplo:

-Discutir con el personal los valores, los paradigmas, los conceptos y los objetivos de
los cuidados.

-Ayudar a otros profesionales, a los pacientes y familiares a comprender la

contribución de la disciplina de enfermería para mejorar la salud individual y colectiva
(a través de la investigación y la aplicación en la práctica ).

-Apoyar los principios inherentes al cuidado de las personas.

-Explicar que la intervención terapéutica de enfermería requiere utilizar más tiempo

que una intervención médica. Porque la enfermera utiliza la interacción, la relación de
ayuda y sus recursos personales, evalúa integralmente al paciente ya que no se
restringe sólo al análisis de problemas inmediatos.

-Centrar la gestión del cuidado en la salud más que en la enfermedad.

-Modificar los sistemas de prestación de cuidado: número y tipo de personal,

descripción de puestos, normas y reglamentos, criterios para evaluar los cuidados,
programas de educación continua, sistemas de evaluación del desempeño y su impacto
en los costos del sistema de salud, sistemas de registro del cuidado y auditoria de
calidad.

La gestión de los cuidados debe estimular la creación de modelos de cuidado basados

en la concepción de la disciplina de enfermería, el uso de un lenguaje común, de
símbolos, de conceptos comunes en la práctica clínica que refuercen el potencial, el
compromiso y la identidad profesional de la enfermería, pero sobre todo la calidad del
cuidado que se otorga a los usuarios y su familia.

Diversos Modelos para mejorar la Gestión del Cuidado

Es imposible hablar de nuevos modelos de gestión del cuidado en el vacío contextual.

Como profesionales de la salud las enfermeras debemos proponer estrategias a fin de
dar respuesta a las demandas sociales de mejora de la calidad del sistema de salud.
Hasta ahora la experiencia y la actividad de enfermería en las instituciones de salud ha
demostrado que es una acción reactiva, que responde a la definición de políticas del
propio sistema, lo que ha delineado su comportamiento laboral. Pero ahora pensamos
en un ejercicio profesional independiente y renovado que requiere de una acción
proactiva, es decir acciones de gestión que atiendan las necesidades de salud y de
cuidado de los usuarios reales y potenciales de los servicios de salud.

Existen modelos organizacionales en los que prevalece la orientación hacia la práctica

del cuidado, que pueden probarse y si son adecuados convertirse en modelos para la
gestión del cuidado. Pero así también deben proponerse modelos acordes a cada
medio, sin perder de vista las necesidad de evaluarlos en relación al impacto que éstos
tienen en el cuidado y la satisfacción de los usuarios internos y externos de los
servicios de enfermería. Es necesario dar evidencias de que mejorar la calidad del
cuidado no es incompatible con las metas económicas del sistema de salud. En este
orden de ideas podemos decir que el contexto ha transformado las prácticas y que la
enfermería tiene en sus manos plantear estrategias para el cuidado individual y
colectivo que difieren de las tradicionales, por ejemplo en el trabajo comunitario, en
donde los modelos de gestión deben tener una alta resolución que aseguren la
promoción a la salud individual y colectiva. De igual forma analizar el significado del
cuidado en el hospital y la posibilidad de crear en este contexto nuevos escenarios de
cuidado en el hogar, redefinir los estándares del cuidado para los enfermos agudos no
hospitalizados, cuidados a grupos de enfermos crónicos, en fin, toda la diversidad de
intervenciones que será necesario gestionar a fin de asegurar al usuario diversas
formas de cuidado integral, humano y libre de riesgos.

Es natural entonces que esto requiere de promover transformaciones en la

organización de enfermería, en su manera de planear y ofertar servicios y
particularmente de brindar cuidado de calidad que satisfaga las expectativas del
usuario y que además para las instituciones sea costo-efectivo. Al respecto no existen
fórmulas mágicas, ni modelos perfectos para mejorar la gestión del cuidado, a manera
de ejemplo existen algunos que han probado su efectividad como los siguientes:

a) Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD). Se basa en planes de cuidado, para

casos, prevención de riesgos, estándares de cuidado, se utiliza en el hospital o la
comunidad (Gardner y Blagen, 1991).

b) Enfermería Modular. Se establece una delimitación de un área física que facilita el

entorno, la enfermera permanece cerca del paciente, se le asigna un margen amplio de
responsabilidad y permite la participación interdisciplinaria alrededor de los pacientes
que pertenecen a un módulo, este está integrado por enfermeras, médicos, técnicos,
trabajadores sociales. La enfermera actua como líder del equipo y coordina las
acciones de todos los integrantes basados en las necesidades de los pacientes, así
como organiza los recursos del entorno para asegurar el cuidado (Magargal, 1987).

c) Gestión basada en las necesidades de cuidado de las personas, en este modelo se

requiere conocer las características de los usuarios, edad, necesidades de cuidado,
basado en la dependencia hacia el cuidado lo que determina la cantidad y calidad de
personal para brindar cuidado.

Se establecen tres categorías de necesidades de cuidado que van de la categoría I, en

donde la persona es capaz de cuidarse a si mismo y demanda en promedio de 1 a 2
horas de cuidado directo más 15 minutos para educación; la categoría II, en donde la
persona requiere ayuda para su cuidado, apoyo en alimentación, oxigenación, etc,
exige en promedio entre 3 y 5 horas de cuidado directo y 30 minutos para educación;
y la categoría III, en la cual la persona requiere de atención intensiva o total que exige
observación continuada y requiere de 6 a 8 horas de atención directa y 30 minutos
adicionales por persona (Zander, 1991).

Conclusiones

En numerosos eventos de carácter nacional e internacional es frecuente escuchar que

sin las enfermeras los sistemas de salud no operarían. Sin embargo y pese a las
evidencias de la importante labor de la enfermería en beneficio de la salud, las
instituciones no perciben el cuidado de enfermería como útil, lo consideran una nómina
muy grande, una carga financiera, un problema sindical, una administración altamente
burocratizada y por lo tanto mejorarla implica para los políticos y economistas en salud
reducir los costos contratando el menor número de enfermeras profesionales. Por lo
que es imprescindible realizar investigaciones sobre el cuidado y la gestión del cuidado
a fin de asegurar propuestas basadas en evidencia científica que mejoren la prestación
de los cuidados de enfermería en los diversos escenarios de práctica. Elaborar estudios
en donde se pueda mostrar como servicios de enfermería profesionales pueden incidir
en indicadores de morbilidad y mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria, egresos,
infecciones intrahospitalarias, satisfacción de usuarios entre algunos otros indicadores
existentes.

Es importante que la Enfermería identifique la necesidad de volver la vista hacia el

cuidado y su responsabilidad en la calidad de vida de las personas. Queremos dejar en
el pasado los espacios tradicionales de la práctica (hospital), transformarla y también
hacer a un lado las actividades rutinarias de cuidado médico delegado y la excesiva
carga administrativa.

Si deseamos realmente una nueva concepción dirigida hacia la gestión del cuidado
requerimos un proceso de integración profesional, investigación basada en evidencias
científicas, una nueva estructura del sistema de salud que favorezca la práctica de
enfermería hacia el cuidado y que la enfermería se transforme y de muestras con un
quehacer profesional y humanizado del importante papel que desempeña en el ámbito
de la salud.

El cuidado de enfermería a
los grupos humanos
 María Isabel Lagoueyte Gómez1

1. Universidad de Antioquia. Colombia

Correspondencia: María Isabel Lagoueyte. Dirección: Calle 64 53-09.Correo
electrónico: mariaisabel@udea.edu.co. Teléfono: +4 219 63 02
Recibido: Noviembre 7 de 2013 Aprobado: Marzo 24 de 2015

Forma de citar: Lagoueyte Gómez MI. El cuidado de enfermería a los grupos humanos.
Rev Univ Ind Santander Salud. 2015; 47(2):209-213.

La enfermería se centra en el cuidado de la salud y de la vida, hacia esa pretensión se

encaminan los esfuerzos y trabajos que se realizan para la atención de los sujetos de
cuidado; la persona, la familia y la comunidad. Los escenarios de cuidado se dan en la vida
cotidiana, en tanto que es ahí en donde se desarrollan las actividades diarias de las
personas. Por otro lado, los cuidados también se dan en el ambiente hospitalario, pero no
es ese el único espacio en donde se desarrolla la esencia de la enfermería. Se puede decir
que la enfermería es "una" disciplina, no varias, sino una que se desempeña en diferentes
espacios y escenarios, sin perder la esencia que la caracteriza: el cuidado.

Aun cuando lo anterior es cierto y pareciera que no cabe ninguna discusión, es preciso
tener presente que esto no ha sido siempre así. Desde sus inicios la enfermería se ha visto
marcada de manera categórica por el desempeño de sus funciones en el ambiente
hospitalario y al cuidado de los enfermos, todo esto supeditado a las órdenes médicas. Por
esta razón, es preciso hacer una reflexión acerca de lo que se puede llamar el otro
escenario del ser de la enfermería: el cuidado comunitario.

Para efectos de claridad de conceptos y apropiación de estos, es imprescindible conocer

primero la definición de esta disciplina. El CIE1 (Consejo Internacional de Enfermería) la
define como: "La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se
prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o
sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas.
Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la
investigación, la participación en la política de salud y en la gestión de los pacientes y los
sistemas de salud, y la formación"

A partir de esta definición se pueden analizar varios aspectos interesantes. En primer lugar
se afirma que la enfermería tiene un amplio marco de acción que se ve reflejado en la
palabra "abarca" la cual es sinónimo de inclusión, de englobar, de contener2. De igual
manera expresa que su fin es la provisión de cuidados a todo tipo de personas, y de
manera explícita habla de grupos y comunidades dándole así el sentido del quehacer
comunitario, lo cual se ve corroborado cuando habla de realizar el cuidado en "todos los
contextos", lo cual quiere decir en todos los ámbitos en los cuales se encuentran las
personas, además incluye el desempeño desde la promoción de la salud y la prevención de
la enfermedad, es decir, trasciende la mera práctica clínica como expresión del quehacer de
la enfermería. Así esta definición va más allá y reitera la amplitud del campo de acción al
expresar las funciones de la enfermería.

En relación con la definición de enfermería, algunas teóricas han dado importantes y

diversas acepciones al término, no pudiendo afirmarse que una es mejor ni más completa
que las otras, sino que son complementarias dado que ven la Enfermería desde diversos
ángulos. Partiendo de Nigntingale hasta las autoras más recientes, la enfermería ha ido
definiéndose a medida que en los contextos se van dando nuevos y diversos campos de
acción. Si bien Florence Nigntingale, no definió de manera explícita la enfermería, sí aportó
elementos importantes en relación con el entorno en el que viven los enfermos, sobre los
cuidados relacionados con la alimentación, la higiene y la parte emocional de los pacientes 3.

Para Watson la enfermería consiste en "conocimiento, pensamiento, valores, filosofía,

compromiso y acción, con cierto grado de pasión"4 además afirma que las enfermeras se
interesan por comprender la salud y la enfermedad, por fomentar y restablece la salud y
prevenir la enfermedad.

Herrera y Jaimovich5 expresan que para Anderson y McFarlane la enfermería es una

"profesión que con visión única y holística de la comunidad contribuye a su salud
participando en la valoración de la comunidad, en la detección de problemas de la
comunidad factibles de ser modificados por la intervención de Enfermería, planificando y
ejecutando, en conjunto con otros, la intervención para disminuir los problemas de salud de
la comunidad y evaluando los efectos de las intervenciones en la salud de la comunidad".
Esta definición es muy interesante pues hace alusión directa al trabajo de los profesionales
de enfermería en la comunidad, aspecto que en ocasiones no es tenido en cuenta en otras
visiones del quehacer de la profesión.

Por otro lado, la legislación acerca de la Enfermería en Colombia, aporta elementos muy
interesantes sobre el tema. La ley 266 de 19966 en el capítulo I, artículo 2 expone los
principios de la práctica de la enfermería, a saber: integralidad, individualidad, dialogicidad,
calidad, continuidad y expresa que el proceso de cuidado está dirigido a la persona, familia
y comunidad, lo cual demuestra claramente que la enfermería tiene un papel en la atención
comunitaria.

Esta misma ley en el capítulo II, artículos 3 define lo relativo a la enfermería y a los
ámbitos del ejercicio profesional, en los cuales expresa que la enfermería tiene como
sujetos de atención a la persona, la familia y la comunidad. De igual manera, al hablar del
ejercicio de la profesión de enfermería, manifiesta que el propósito general es entre otros
promover la salud y prevenir la enfermedad. Además y en clara alusión al cuidado de
enfermería afirma que "tiene como fin dar cuidado integral de salud a la persona, a la
familia, la comunidad y a su entorno; ayudar a desarrollar al máximo los potenciales
individuales y colectivos, para mantener prácticas de vida saludables que permitan
salvaguardar un estado óptimo de salud en todas las etapas de la vida".

En relación con el ámbito de ejercicio profesional, la ley 266 en al artículo 4º al hablar del
ámbito del ejercicio profesional expresa que "el profesional de enfermería ejerce sus
funciones en los ámbitos donde la persona vive, trabaja, estudia, se recrea y se desarrolla,
y en las instituciones que directa o indirectamente atienden la salud"

De igual manera la ley 911 de 20047 en el capítulo II, define el acto de cuidado como la
esencia de la profesión y declara que éste se da a partir de la relación humanizada del
profesional de enfermería con los sujetos de cuidado, entre quienes está la familia o grupo
social. También asevera que uno de los fines de este cuidado, es promover la vida.

Este breve repaso a las leyes que rigen la enfermería en el país da elementos muy claros
en relación con el ejercicio profesional, a saber:

 La enfermería no es únicamente para cuidar enfermos en

instituciones hospitalarias.
  El ejercicio de la profesión tiene entre sus fines promover la vida y
prevenir la enfermedad.

 Las funciones del profesional se pueden dar en ámbitos diversos

como sitios de recreación, sitios de trabajo, lugares de estudio.

 El cuidado se da no sólo a sujetos individuales, sino a familias y

comunidades.

 El profesional tiene que tener en cuenta para su desempeño, el

entorno y el ambiente físico y social que influye en el bienestar.

 Los principios de la práctica profesional se pueden dar en toda su

profundidad al ejercer el cuidado con las comunidades.

Para efectos de claridad, puede resultar importante anotar la definición que la OMS8 da
sobre comunidad: "Grupo específico de personas, que a menudo viven en una zona
geográfica definida, comparten la misma cultura, valores y normas, y están organizadas en
una estructura social conforme al tipo de relaciones que la comunidad ha desarrollado a lo
largo del tiempo. Los miembros de una comunidad adquieren su identidad personal y social
al compartir creencias, valores y normas comunes que la comunidad ha desarrollado en el
pasado y que pueden modificarse en el futuro"

En relación con la denominación de enfermería comunitaria, ésta resulta confusa ya que

según los países toma nombres diferentes. En este sentido, Land 9 afirma que en relación
con la descripción de la enfermería comunitaria en las Américas, ésta se debe entender
desde la diversidad del contexto. En este sentido, Así "los títulos de estas enfermeras son
varios, la enfermera de salud de la comunidad en Honduras, la enfermera de salud pública
en México, la enfermera de atención primaria de salud en Venezuela, el visitante médico en
Guyana, la enfermera de atención primaria psiquiátrica en Belice, la enfermera rural en
Chile, la enfermera familiar en Cuba".

De igual manera expresa que es "… la enfermería comunitaria, definida como un área de
práctica que es principalmente externa a los hospitales donde la mayoría del personal de
enfermería, continúa con su práctica". Esta afirmación contribuye a aclarar que la práctica
comunitaria de la enfermería se da por fuera de los espacios institucionalizados de los
hospitales, aunque sea en estos en donde la gran mayoría de los profesionales desarrollan
su labor.

Martínez Riera10, en un comentario editorial sobre la enfermería comunitaria afirma que

desde 1978 a raíz de la Declaración de Alma Ata que sirvió como punto de partida para el
desarrollo del denominado nuevo modelo de Atención Primaria en Salud, las enfermeras
españolas que se integraron a éste, lo hicieron con diferentes y dispares denominaciones:
Enfermeras de Atención Primaria, Enfermeras de Equipo, Enfermeras de centro de salud.

Según Duque11, en "Colombia, y con origen en Antioquia desde finales de los años
cincuenta, se dan los inicios de la enfermería comunitaria con personal profesional y no
profesional, al crearse el Programa de Promotoras Rurales de Salud, mediante la
capacitación y supervisión de líderes comunitarios a cargo de profesionales de enfermería".
La autora afirma que la enfermería comunitaria tuvo un auge y protagonismo especial en la
intervención en problemas de salud pública logrando así posicionarse de manera exitosa.
En relación con las labores que desempeñan los profesionales de enfermería también se
dan diferencias y similitudes, obviamente marcadas por la legislación de cada país.

A nivel mundial y en el momento actual, el desempeño de la enfermería comunitaria puede

darse en el marco de la estrategia de la Atención Primaria en Salud. El texto "La renovación
de la Atención Primaria de Salud en Las Américas: Un Documento de Posición de la
Organización Panamericana de la Salud/OMS", julio 200712, expresa que: "La renovación de
la APS en Las Américas tiene como meta fundamental alcanzar el máximo grado de salud y
el mayor nivel de desarrollo para todos los habitantes de la Región, estableciendo las bases
necesarias para garantizar la equidad y la sostenibilidad de los sistemas de salud". Como es
obvio para poder alcanzar este objetivo se precisa la labor de los profesionales de
enfermería.

Manfredi13 expresa que a raíz de la renovación de la APS, para la Enfermería debido a su

formación profesional, variada experiencia con el trabajo comunitario y más recientemente
al reconocimiento de sus contribuciones a la APS, se le abren una serie de oportunidades
de intervención, estas abarcan atención individual, atención comunitaria, organización y
administración de servicios y educación.

En cuanto a la estrategia de APS, la labor y la responsabilidad de los profesionales de

Enfermería es amplia. Como coordinador (a) del equipo de APS, debe "acompañar a las
familias en la identificación de sus necesidades y potencialidades y asegurar un cuidado
integral movilizando recursos materiales y humanos"14, además de planear y coordinar las
acciones que lleva a cabo el equipo de APS. De igual manera y según las funciones
esenciales de la salud pública, el profesional de enfermería debe desarrollar una amplísima
gama de competencias, que van desde la planeación, la gestión, la promoción de la salud,
la educación sobre derechos y deberes, la motivación a la participación de la comunidad, y
otras, que contribuyen a la mejor salud y bienestar de la población14.

Otro aspecto que hay que tener en cuenta es lo relativo a la legislación sobre Promoción de
la salud y prevención de la enfermedad que rige en el país.

La resolución 412 de 200015 "por la cual se establecen las actividades, procedimientos e

intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas
técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y
detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública" es la que
rige la manera como se llevan a cabo las actividades de prevención de la enfermedad en
todo el territorio nacional.

La ley 1438 de 201116 adoptó la Atención Primaria en Salud como uno de los componentes
principales de la prestación del servicio público de salud. El profesional de enfermería debe
conocer a profundidad esta legislación, sus alcances, sus limitaciones y la forma como
puede integrar su quehacer profesional dentro de los equipos multidisciplinarios.

Aunque si bien es cierto que la labor profesional se debe regir por los lineamientos legales,
no es menos cierto que los profesionales de enfermería deben tener una visión más amplia
de los conceptos de salud y de promoción de la salud, con el fin de tener un campo de
acción más vasto. En ese sentido, es importante que se conozcan las cartas internacionales
sobre promoción de la salud y en la medida de lo posible se implementen sus
recomendaciones.

Es así como resulta importante que en la labor comunitaria se trabaje con el fin de hacer
realidad otras esferas de la promoción de la salud. Desde la carta de Ottawa 17 quedó claro
que la búsqueda de la salud va más allá del mero hecho de sentirse sano y que para que
esto sea posible las personas y comunidades deben hacerse responsables y partícipes de
procesos que estimulen y promuevan aspectos tan diversos como el cuidado del ambiente
con el fin de crear ambientes saludables, organización de espacios de trabajo y de ocio,
entre otros. Para todo esto la participación comunitaria, se presenta como estrategia
medular ya que involucra la contribución de los saberes y las voluntades de todos en torno
a un proyecto común.

En referencia a la participación de la comunidad, los profesionales de enfermería deben

conocer el decreto 1757 de 199418 por el cual se organizan y se establecen las modalidades
y formas de participación social en la prestación de servicios de salud, con el fin de
implementar lo que esté a su alcance.

En este orden de ideas queda claro que el trabajo con comunidades no es sencillo ni de
poca monta. Quienes trabajen en este ámbito, deben tener conocimientos sólidos no solo
de la disciplina, sino de las ciencias sociales, como la antropología, la sociología, la
psicología, ser enfermeras/os con amplia sustentación teórica del fenómeno salud-
enfermedad, y deben también conocer la legislación que rige la prestación del servicio.

Además de esto deben tener competencias tanto teóricas como prácticas, según sea el
caso, en:

 Análisis del contexto en el que trabajan: social, económico,

cultural, epidemiológico.

 Dominio de técnicas de comunicación con las personas y los

grupos.

 Experticia en educación para la salud.

 Comprensión de la relación entre los determinantes sociales y

culturales y la situación de salud, del individuo, la familia y la
comunidad.

 Elaboración de diagnósticos participativos y diseño de proyectos.

En cuanto a las cualidades del profesional de enfermería que trabaja en la comunidad hay
que tener en cuenta las siguientes: profundo respeto por la cultura de las personas y
comunidades, actitud de escucha, capacidad de trabajo en equipo y de ejercer un sano
liderazgo, ética profesional. En este sentido, el artículo de Ferrer 19 ilustra de manera amplia
las cualidades y valores que deben tener quienes trabajan en atención primaria, así como la
percepción que tienen los usuarios sobre el desempeño de los profesionales de enfermería
que trabajan en el ámbito comunitario.

Visto lo anterior hay que afirmar que la enfermería comunitaria existe, tiene validez e
importancia y constituye un campo de acción para los profesionales de enfermería, en
donde se pueden desarrollar todas las potencialidades de la profesión al cuidado de la vida.

resumen
Este artículo pretende hacer un aporte a la práctica de la
Enfermería en el contexto de cuidado de enfermería. Hace una
descripción fundamental del Cuidado y analiza en forma
detallada las posibilidades de realizar la medición de éste.

Aborda tres formas fundamentales de medir el cuidado de

Enfermería: satisfacción del cliente. Los resultados del cuidado
del paciente y establece los indicadores de la calidad del mismo.

Se muestran algunos ejemplos que se pueden usar para medir la

calidad del cuidado y los instrumentos utilizados para cuantificar
las actitudes de cuidado que son percibidas por los pacientes o
por la otra persona.

Palabras clave: Cuidado, indicador, cuidar

Summary
This article pretends to contribute to the nursing practice within
the nursing care context. The author T makes a fundamental
description of care and analyses in a detail form the different
ways in which care can be meassure. The three ways in which
care is meassure are: client satisfaction, care outcomes and
quality of care indicators.

At the end some examples of meassuring quality of care an care

attitudes perceived by the patients and others are given.

Key words: Care, meassuring, caring, indicator

Antes de definir la forma de medir el cuidado del paciente es

necesario y fundamental referirnos primero al cuidado de
enfermería y luego a los elementos esenciales para cuantificar
este cuidado.

Se dice que cuidar es la esencia de Enfermería, y que el cuidado

es el elemento paradigmático que hace la diferencia entre
enfermería y otras disciplinas del área de la salud. No se puede
pasar por alto que la mayoría del personal de enfermería hace
más énfasis en la curación. Han dirigido sus acciones a la
prevención y hecho algunos intentos investigativos orientados al
área curativa, más que al cuidado mismo.

Al realizar la conceptualización de cuidado dada por algunas

teoristas y a la elaborada por el grupo de cuidado de la Facultad
de Enfermería de la Universidad Nacional se encuentra que
Leninger. En un sentido genérico. Lo define como “aquellos
actos de asistencia, de soporte o facilitadores que van dirigidos
a otro ser humano o grupo con necesidades reales o potenciales,
con el fin de mejorar o aliviar las condiciones de vida humana”.

Para Jean VILitSon:

“Cuidado es el ideal moral de enfermería, un esfuerzo

epistémico. El punto inicial de la acción de enfermería y una
transacción única entre la enfermera y el Mayeroff dice “el
cuidado es ayudar a alguien a alcanzar el crecimiento personal.
Se fundamenta en el valor que se siente por la otra persona,
promueve la autorrealización del que da el cuidado, en lo
llamado “certidumbre o convicción básica”. El que brinda el
cuidado determina la dirección del crecimiento de quien es
cuidado porque para cuidar se deben conocer los poderes y
limitaciones, las necesidades, y lo conducente al crecimiento del
otro.”
Según Nel Noddings el cuidado se basa en la receptividad, quien
cuida se “siente” con el otro y “recibe al otro” totalmente. Es un
proceso más que cognoscitivo, emotivo y requiere cambios en la
motivación y relación con el otro.

La situación de cuidar no es abstracta, es concreta, enlazada en

un contexto. Martin Buber dice: “cuidar es una forma de diálogo
que surge de una disposición para ser solicitado por el otro,
cuidar requiere ir más allá de los actos de observar y mirar,
requiere un nivel de alerta e inmersión en la situación presente,
cuidar es más que una acción, es una forma de ser.”

A su vez Sally Gadow lo define como: “cuidado es asistir a un

individuo a interpretar su propia realidad, cuidar es la esencia de
enfermería. En su participación con el paciente, en la
determinación del sentido único que para él tiene la salud, la
enfermedad y la muerte.”

El cuidado es un fin y la más alta dedicación al paciente, el acto

de mayor cuidado puede ser el no actuar, si ello es determinado
por el otro.

Cuidar demanda la incorporación y entrega del profesional hasta el punto de

percibir la misma realidad del paciente. La verdad del cuidado es contextual y
envuelve realidades objetivas y subjetivas en un todo coherente.

Cuidar implica el deseo de dar cuidado y de llevar a cabo

acciones de cuidado. Las acciones de cuidar pueden ser
observaciones positivas, de soporte, comunicación, o de
intervenciones físicas de la enfermera. Cuidar es dedicarse a un
fin, a la protección, la mejoría y la preservación de la dignidad
del otro.
En el cuidado humano la relación entre curar y cuidar está
invertida, Su énfasis está más bien, en la idea de que el cuidado
potencializado los resultados de la autocuración y que por lo
tanto, cuidar puede ser un me dio para curar.

Lea También: Medir las Actitudes de Cuidado en Enfermería

Indicador
Se define como un medio para constatar, estimar, valorar,
controlar y autorregular los resultados de un pro ceso. La
aplicación de un indicador requiere condiciones específicas y
fijas para no alterar el resultado. Los indicadores deben
evaluarse en forma permanente.

El sector de la salud con respecto a la calidad del cuidado está

cambiando dramáticamente.

El crecimiento explosivo de Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud (IPS). Los gastos por servicios de cuidado de
la salud han llevado a captar más atención del público, de
pagadores privados y entidades reguladoras gubernamentales y
privadas.

Los gastos derivados del cuidado de la salud aumentan

continuamente. Por lo que se está cuestionando a las
instituciones y proveedores de servicios de salud esperando que
se demuestre el valor y la calidad de estos servicios.

El cuidado del paciente se puede medir a través de indicadores

que reflejan la forma como se está brindando este cuidado,
conocido también como “monitoría del cuidado.”
Los indicadores de calidad de la atención de enfermería pretenden:

1. Medir la satisfacción del paciente o usuario con el cuidado:

 Actitudes de cuidado

 Percepción del cuidado

2. Medir los resultados en los pacientes

3. Establecer los indicadores de la calidad del cuidado.

Los indicadores pueden ser utilizados para mejorar la calidad del

cuidado. Sin embargo, en nuestro país aún no contamos con
instrumentos adecuados. En otros países se ha investigado y
probado algunos instrumentos útiles para medir la calidad del
cuidado y lo que es más importante para otorgar las
certificaciones correspondientes. Dicha certificación sería el
equivalente al sistema de acreditación de las instituciones de
salud que se está intentando implementax en la actualidad en
nuestro medio.

Estos datos y trabajos relacionados con la medición del cuidado

son necesarios para pagadores y reguladores que evalúan
constantemente la calidad del cuidado del paciente.

Me atrevo a decir en este momento que ninguna institución que

se precie de proporcionar un excelente servicio puede lograr
subsistir sin elementos concretos que le permitan hacer una
medición del cuidado con los instrumentos que considere
pertinentes.

Es fundamental que las instituciones analicen estas situaciones,

puesto que esto va a repercutir en el ámbito de la contratación y
consecutivamente en los recursos monetarios para su
existencia.

Estamos seguros que las instituciones prestadoras de servicios

de salud podrían mejorar la calidad del cuidado y demostrar así
el valor de sus servicios a los pagadores y reguladores.
Desarrollando un programa continuo de mejoramiento de
calidad que utilice medios estandarizados bien definidos,
rigurosos y confiables. Se podrá entonces hablar de
“Mejoramiento continuo de la calidad basado en resultados”.

Bajo este término se pueden analizar los procesos con profundidad, hacer los
cambios y evaluar los resultados de tales cambios.

Igualmente lo que se pretende es que la estrategia de

mejoramiento de calidad basada en resultados, también
represente una estrategia financiera. Mejorando los resultados y
demostrando efectividad a los pagadores y reguladores, se va a
poder justificar, cuantificar y costear de la mejor manera los
servicios que brindan, aumentando por lo tanto, su mercado y
viabilidad financiera.

El Aseguramiento de la Calidad Centrada en el Cliente

Satisfacción del cliente

No es más que un proceso de evaluación continuo del cuidado

flexible, basado en datos que se enfocan en los derechos de los
pacientes, en los resultados de cuidado, en la percepción de
satisfacción del paciente y de otros.

Los componentes más importantes de este proceso incluyen:

condiciones revisadas de participación, un instrumento de
evaluación estándar, medidas de resultados centrados en el
paciente, válidos, confiables y expectativas de desempeño
apoyados en los resultados que a su vez van a estimular la
calidad del cuidado. Para esto es necesario observar la
factibilidad de establecer la medición de los resultados.

Medición de resultados

La medición de los resultados nunca será perfecta “El reto es

especificar y medir resultados en el cuidado en una firma en que
se dé una base para un refinamiento y mejoramiento continuo”.
Para realizar la medición de los resultados es de gran
importancia establecer una monitoría exacta de los resultados.

Es necesario además creer que el futuro de Enfermería en el

próximo Milenio, a todos los niveles está en la monitoría. Esto
quiere decir el control, la evaluación de la estructura, los
procesos y los resultados.

Es necesario entender que en la medida en que se logre

manipular y controlar los indicadores de cuidado de la salud se
van a lograr los mejores productos, en el momento en que
enfermería logre mantener o moldear los indicadores en pro de
promover la calidad de vida a los usuarios. Este futuro va a ser
más beneficioso tanto para los usuarios como para la profesión
de Enfermería misma.

Un resultado en el cuidado de la salud, se refiere al cambio en el

estado de la salud para un atributo particular. Tal como
condiciones de la herida quirúrgica en un tiempo determinado,
por ejemplo: integridad de la piel, habilidad del paciente para
desarrollar actividades funcionales de la vida diaria como
bañarse y vestirse, entre otras.
Las medidas referentes al estado de salud deben ser específicas,
precisas y confiables para que las evaluaciones independientes
de un paciente determinado. En un tiempo determinado,
permitan realizar las mismas medidas del estado de salud.

Algunos autores han desarrollado tres categorías de resultados:

resultado final, resultado intermedio y resultado de utilización.

Los resultados finales se refieren a los cambios en el estado de salud presentados

a través del tiempo. Resultado intermedio se refiere a los cambios en la
satisfacción, conocimiento y educación del paciente y familia o proveedor de
cuidado; y por último los resultados de utilización se refieren a la necesidad de
permanecer durante más tiempo en la institución o trasladarse a otra.

La mayoría de las medidas de resultados tienen variantes de

mejoría y estabilización. Las medidas en algunos casos
ambivalentes indican si el paciente ha mejorado o no, se ha
estabilizado o no.

El mejoramiento significa que la condición del paciente ha

evolucionado positivamente desde su admisión a la institución o
programa. Constatado por el seguimiento permanente. Para
aquellos pacientes que su misma patología no les permite
mejorar, se deben utilizar otros parámetros para medir los
resultados.

Un reto importante en la medición de resultados es tener en

cuenta la progresión natural de la enfermedad (incluso cuando
su condición clínica puede deteriorarse) y el cuidado entregado.
Pr lo que se puede decir que el resultado de cuidado puede ser
considerado como la porción del resultado que es atribuible al
cuidado, independientemente de la progresión natural y de la
condición de salud del paciente.
Debido a que no existen normas o reglas de oro para los
resultados de cuidado de la salud es difícil separar de forma
precisa los efectos de la progresión natural y de los efectos de
cuidado ofrecido.

Las comparaciones estadísticas son un componente importante

en la medición de los resultados y pueden ser hechas para
determinar un resultado con relación al periodo de tiempo, las
comparaciones pueden restringirse a grupos específicos de
pacientes, y a factores que predicen la progresión natural de la
enfermedad para ser tomados en cuenta.

Tales factores son típicamente llamados factores de riesgo o

variables de caso. Aunque los métodos y datos actualmente
disponibles para ajustar los factores de riesgo son imperfectos.
El ajuste de estos sí mejora al estimar las diferencias de los
resultados del cuidado brindado al paciente.

Se pueden utilizar dos abordajes para el ajuste de factores de riesgo:

El primero permite clasificar el grupo de pacientes en forma

homogénea de tal manera que grupos de pacientes con
enfermedades crónicas o agudas, ambulatorios, hospitalizados,
con enfermedad coronaria arrojan resultados pertenecientes a
condiciones similares.

En el segundo abordaje se pueden utilizar métodos estadísticos

para agrupar los resultados teniendo en cuenta los factores
relacionados. Una combinación de ambos abordajes también es
posible. Los pacientes son primero agrupados y luego evaluados
para el análisis estadístico, con el fin de identificar factores de
riesgo adicionales específicos para cada grupo. Los siguientes
ejemplos ilustran algunos de los casos mencionados
anteriormente.

Tabla 1. Indicador I. Infección del Sitio Operatorio