JONATHAN FRANCISCO DOMINGUEZ RAMIREZ

GRUPO 14

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CATEDRAS DE GERIATRIA

HISTORIA CLINICA 3

Nombre: INTRIAGO PAEZ JOSE MANUEL

Edad: 68 AÑOS

Género: Masculino

Raza o grupo étnico: Mestizo

# De hijos: 4

Estado Civil: CASADO

Religión: católico

Profesión: NINGUNA

Ocupación Actual: no trabaja

Ocupación Anterior: COMERCIANTE

Lugar de procedencia: GUAYAQUIL

Lugar de residencia: Guayaquil

Presentación Clínica

Paciente de 68 años que vive con su esposa, sustento el bono de desarrollo humano, y apoyo de
sus hijos, de procedencia urbana, que ha vivita el hospital del seguro para chequeos mensuales
para el control de su diabetes, constantemente presenta cuadros de tos, y disnea de grandes
esfuerzos lo cual el refiere que le diagnosticaron hipertensión pulmonar.

Antecedentes de salud

Pacientes presenta Diabetes de 15 años de evolución. Cirugía de tendón por accidente hace 10
años en la región del miembro inferior

Examen Físico

Orientado en tiempo y espacio y persona, Frecuencia urinaria 5 veces al día, debido a inflamación
prostática, reflejos osteotendinosos normales, estado de conciencia alerta, orientado en tiempo,
espacio, lugar y persona. Bien hidratado, tipo de respiración toraco abdominal, biotipo
morfológico pícnico, estado nutricional IMC 26, no hay antecedentes de alergias, y antecedentes
farmacológicos, usa metformina
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SIGNOS VITALES

Presión arterial sentado 125-85 mmhg acostado: 115-70 Fr: 20 respiraciones por minutos Fc: 70 T:
37.0

Cabeza; normo céfalo, alopecia y cejas bien implantadas, reflejos pupilares conservados dentro de
los parámetros normales, examen de la boca abierta, uso de prótesis dental lengua saburra, y
buena hidratación de las mucosas.

Cuello; no hay presencia de adenopatías, ni bocio, ni ingurgitación yugular.

Tórax; aparato respiratorio; simétrico, sin dolor a la palpación, percusión dentro de los parámetros
normales, a la auscultación dentro de los parámetros normales. Aparato cardiovascular; el choque
de la punta dentro de la línea media clavicular en el 6to espacio intercostal izquierdo a la
auscultación ruidos cardiacos dentro de los parámetros normales

Abdomen; simétrico, no hay presencia de circulación colateral, buena implantación de vello según
su sexo, Tensión abdominal dentro de los parámetros normales, auscultación ruidos hidroaéreos
normales.

Valoración Nutricional

Familiar refiere que paciente, come 3 veces al día. En su juventud paciente presenta antecedentes
de fumador por tres décadas. No realiza actividad física. IMC 26 talla 1.68m Peso 83kg

Valoración funcional

Índice de Katz ABVD

Bañarse: I

Vestirse: I

Usar el inodoro: I

Trasladarse: I

Continencia: I

Alimentarse: I

Escala de Lawton AIVD

Capacidad para usar el teléfono I

Uso de medios de transporte: A

Ir de Compras: I

Preparación de la comida: D

Control de medicamentos: A
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Manejo de sus asuntos económicos: I

Valoración del Equilibrio y la marcha

Escala de Tinetti

Silla

Sentado 2 Equilibrio 2 levantarse 2 equilibrio inmediato al levantarse 2

Parado:

Equilibrio en pie 1 empujón 1 se para en la pierna derecha sin ayuda 0 se para en la pierna
izquierda sin ayuda 0 en posición de semitandem 1 se dobla 1 se para en puntillas 0 se para en los
talones 0

Marcha

Inicio para la marcha 1 trayectoria 1 pierde el paso 2 Gira 1 marcha con presencia de obstáculo 1

Valoración del estado mental y afectivo

Escala de Pfeffer

0 si es capaz

0 nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo

1 con alguna dificultad, pero puede hacerlo

1 nunca lo ha hecho y tendría dificultad ahora

2 necesita ayuda

3 no es capaz

¿Es capaz de manejar su propio dinero? 0

¿Es capaz de hacer las compras solo? 0

¿Es capaz de calentar el agua para el café o él te y apagar la estufa? 0

¿Es capaz de preparar la comida? 0

¿Es capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario? 0

¿Es capaz de poner atención, entender y discutir un programa de radio, televisión o un articulo de
periódico? 0

¿Es capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares? 0

¿Es capaz de administrar a manejar sus propios medicamentos? 0

¿Es capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa? 0

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¿Es capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? 0

¿Es capaz de quedarse solo en la casa sin problemas? 0

No presenta déficit neurológico,0 puntos

Valoración Emocional

1. ¿Está Ud. básicamente satisfecho con su vida? Si

2. ¿Ha disminuído o abandonado muchos de sus intereses o

actividades previas? No

3. ¿Siente que su vida está vacía? No

4. ¿Se siente aburrido frecuentemente? Si

5. ¿Está Ud. de buen ánimo la mayoría del tiempo? no

6. ¿Está preocupado o teme que algo malo le va a pasar? No

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? no

8. ¿Se siente con frecuencia desamparado? no

9. ¿Prefiere Ud. quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? Si

10. ¿Siente Ud. que tiene más problemas con su memoria que otras
personas de su edad? No

11. ¿Cree Ud. que es maravilloso estar vivo? Si

12. ¿Se siente inútil o despreciable como está Ud. actualmente? si

13. ¿Se siente lleno de energía? No

14. ¿Se encuentra sin esperanza ante su situación actual? No

15. ¿Cree Ud. que las otras personas están en general mejor que Usted? No

Total de 5 puntos se considera normal

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Valoración Social

Desde el punto de vista macrosocial

Vive con su esposa la cual lo ayuda, para cocinar, no realiza actividades laborales y solo cobra el
bono de desarrollo humano, no ha realizado de las actividades recreativas, no tiene discapacidad.

Funcionalidad y necesidades de apoyo

No tiene dificultad para su cuidado personal, ni de su domicilio

Solo se mantiene con el bono del desarrollo humano que no le alcanza para mucho confort al
menos para las necesidades básicas y las que le falta los vecinos lo apoyan

Vivienda,

El domicilio es una casa de cemento, Tiene 4 dormitorios, no tiene adaptaciones para sus
necesidades.