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Sumário

1. Introdução..................................................................................................................1
2. Definindo maus tratos...............................................................................................2
2.1. Conceito..............................................................................................................2
2.2. Violência Doméstica...........................................................................................2
3. Maus tratos fisicos.....................................................................................................3
3.1. Conceito..............................................................................................................3
3.2. Indicadores Físicos.............................................................................................3
3.3. Indicadores na Conduta da Criança...................................................................3
3.4. Indicadores na Conduta dos Pais......................................................................4
3.5. Indicadores na Relação Pais-filhos....................................................................4
3.6. Crianças/adolescentes Passíveis de Maus Tratos Físicos................................4
4. Violência ou abuso sexual.........................................................................................5
4.1. Conceito..............................................................................................................5
4.2. Exploração Sexual..............................................................................................5
4.3. Perfil do Agressor Sexual...................................................................................6
4.4. O Pedófilo...........................................................................................................6
4.5. Indicadores na Criança ou Adolescente.............................................................6
4.6. Indicadores na Conduta dos Pais......................................................................7
4.7. A Reação da Criança ou Adolescente................................................................7
4.8. Conseqüências...................................................................................................7
5. Maus tratos psicológicos...........................................................................................8
5.1. Conceito..............................................................................................................8
5.2. Indicadores na Criança.......................................................................................8
5.3. Perfil do Agressor...............................................................................................8
6. Negligência................................................................................................................9
6.1. Conceito..............................................................................................................9
6.2. Indicadores na conduta da Criança ou Adolescente........................................10
6.3. Indicadores na Conduta dos Pais....................................................................10
7. Síndrome de Munchausen by Proxy.......................................................................11
8. O atendimento clínico nos casos de violência contra criança................................13
9. Exame físico e achados laboratoriais nos casos de violência contra criança........15
10. Como proceder juridicamente nos casos deviolência contra crianças.................17
11. Prevenção e combate aos crimes de violência contra criança e adolescente.....18
Referências bibliográficas...........................................................................................18
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MAUS TRATOS NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA

1. INTRODUÇÃO

Os maus tratos às crianças e adolescentes vêm sendo considerados um dos


mais graves problemas de saúde pública do Brasil. Esta faixa etária da população é
muitas vezes privada de seus direitos enquanto cidadãos, como o acesso à escola,
a assistência médica e os cuidados básicos necessários para o seu
desenvolvimento, sem falar no abuso e exploração sexual. Por isso, a violência
contra a criança ou adolescente se tornou a principal causa de morte a partir dos 5
anos de idade.

O número de casos de maus tratos vem crescendo nos últimos anos em


decorrência da notificação mais rigorosa. Entretanto, estima-se que este número
seja ainda muito maior devido à inadequada preparação dos profissionais da área da
saúde para identificação de casos e pelo costume cultural da sociedade em
acobertar episódios de violência contra crianças e adolescente através do conhecido
"pacto do silêncio".

As profundas desigualdades sócio-culturais da população brasileira são


apontadas como a principal causa da violência. Menos da metade da população
infanto-juvenil vivem em lares adequados, apenas 34% dos que ingressam no
ensino básico chegam a conclusão, maior concentração de crianças nas famílias
pobres, enfim, todos esses aspectos precipitam o aparecimento dos diversos tipos
de violência, principalmente no ambiente domiciliar.

Procurando-se condenar as práticas de maus tratos contra a criança ou


adolescente, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei Federal 8069/90
com 267 artigos, cria condições de exibilidade para os direitos da criança e do
adolescente, válidos até mesmo no espaço privado da família. O ECA obriga a
notificação da violência doméstica contra a criança ou adolescente, propõe medidas
judiciais de intervenção em termos da família negligente, protege a vítima e
estabelece a prevenção do fenômeno.

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) vem adotando medidas e realizando


campanhas nos últimos anos para sensibilizar e conscientizar os profissionais da
saúde para o problema. Por exemplo, a Campanha de Prevenção de acidentes e
Violência na Infância e Adolescência, instituída em 1998 que teve como objetivo
oferecer maior conhecimento sobre o tipo de atendimento a ser dado às vítimas,
medidas diagnósticas e terapêuticas, prevenção e notificação de casos.

Este trabalho tem como objetivo auxiliar de forma sintética o reconhecimento, o


tratamento e a prevenção deste grave problema que atinge não só as vítimas
propriamente ditas, mas sim a saúde pública como um todo.
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2. DEFININDO MAUS TRATOS

2.1. Conceito

Os conceitos formulados para maus tratos, abuso ou violência contra a criança


e o adolescente são inegavelmente influenciados por valores históricos, culturais e
científicos da sociedade, além de significantes emotivos. Tais fatores são
responsáveis por legitimar ou condenar a violência dentro de uma sociedade
específica, mas, em geral, há um consenso – ela não é aceita como um
comportamento social normal e, sim, como fator contrário ao bem-estar.

É comum limitar-se o conceito de maus tratos à palavra agressão,


especificamente à agressão física. Entretanto, a atribuição de tal sinônimo não
pressupõe que os maus tratos podem estar presentes em uma relação social
desajustada na qual não há necessariamente violência física. Segundo Deslandes
(1994), "define-se o abuso ou maus tratos pela existência de um sujeito em
condições superiores (idade, força, posição social ou econômica, inteligência,
autoridade) que comete um dano físico, psicológico ou sexual, contrariamente à
vontade da vítima ou por consentimento obtido a partir de indução ou sedução
enganosa".

Dessa forma, os maus tratos podem ser considerados como uma relação
interpessoal assimétrica, hierárquica de poder, implicando num pólo de dominação
(pólo adulto) e outro (criança e adolescente) que sofre omissão, supressão ou
transgressão dos seus direitos, seja no âmbito físico, sexual ou psicológico. Esse
abuso do poder da força é resultante da desestruturação de uma relação de poder
construída e legitimada ao longo da história social, convertendo-se a partir daí em
autoritarismo e conseqüente escravidão do outro, presente tanto na esfera familiar e
doméstica como em diferentes contextos institucionais de poder (escola, igreja,
mídia).

2.2. Violência Doméstica

A chamada violência doméstica ou intra-familiar contra a criança e o


adolescente recebe denominação diferenciada simplesmente devido ao "lócus" onde
se realiza: a casa. É representada por comportamentos violentos que acontecem no
ambiente familiar e apresenta-se de várias formas, sendo praticada, em geral, por
mães e pais biológicos ou outros adultos responsáveis pela criança ou adolescente.
Os índices de violência intra-familiar estão intimamente relacionados à distribuição
desigual de renda e a fatores culturais diversos. Esta forma de violência consiste em
um fenômeno de pouca visibilidade pelo fato de um grande número de casos
permanecerem encobertos pelo chamado pacto do silêncio entre agressor, vítima e
indivíduos à volta.

Classicamente, os maus tratos são divididos em: maus tratos físicos, abuso
sexual, maus tratos psicológicos negligência e síndrome de Munchausen by proxy.
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3. MAUS TRATOS FISICOS

3.1. Conceito

A violência física consiste no uso de força física de maneira intencional e não


acidental contra a criança ou adolescente, com o objetivo de ferir, danificar ou
destruí-lo, deixando ou não ferimentos ou marcas evidentes. Em geral, é praticada
pelos pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas da criança ou adolescente,
justificada pelo intuito de educar.

3.2. Indicadores Físicos

A criança vítima de maus tratos físicos é geralmente identificada pelo exame


clínico e complementar efetuados pelo profissional de saúde. Em geral, a criança ou
adolescente apresenta a pele como local do corpo mais acometido, sendo
encontradas lesões como equimoses, escoriações, hematomas e queimaduras. O
segundo local mais comum de acometimento é o esqueleto, principalmente o crânio
e os ossos longos. O sistema nervoso central é o terceiro local mais acometido,
sendo as lesões do crânio grande causa de morbidade e mortalidade. A "síndrome
do bebê sacudido" é uma forma especial deste tipo de violência, caracterizada pela
ausência de fraturas na calota craniana e pela presença de lesões cerebrais
adquiridas, como hemorragias, quando a criança, em geral menor de 6 meses de
idade, é sacudida por um adulto. Os órgãos abdominais estão em quarto lugar de
acometimento, predominando o hematoma de duodeno e jejuno, e, nestes casos,
não são os lactentes os mais afetados (veja mais detalhes adiante).

Na abordagem da criança vítima de violência física deve-se estar atento para


outros indicadores físicos além de lesões corporais propriamente ditas. A aparência
suja e descuidada, assim como a desnutrição, podem ser dados valiosos.

A síndrome da criança espancada "se refere, usualmente, à criança de baixa


idade, que sofreu ferimentos inusitados, fraturas ósseas, queimaduras, etc. ocorridos
em épocas diversas, bem como em diferentes etapas e sempre inadequada ou
inconscientemente explicada pelos pais"(Azevedo & Guerra, 1989).

3.3. Indicadores na Conduta da Criança

É comum que a vítima de maus tratos físicos apresente desvios ou


características específicas na sua conduta que podem ser indicativos de estar
sofrendo este tipo de violência. Entre eles podemos citar a desconfiança no contato
com adultos, a criança que teme os pais ou os evita, distúrbios do sono ou da
alimentação, enurese noturna ou outras regressões a estágios anteriores do
desenvolvimento, estado de alerta constante, comportamento muito agressivo ou
muito apático, dificuldades de aprendizagem ou relacionamento na escola, fugas de
casa, hiperreatividade, relutância em voltar para casa, entre outros.
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3.4. Indicadores na Conduta dos Pais

A conduta dos é outro aspecto para o qual deve-se estar sempre alerta. Os
indicadores mais comuns são: pouca preocupação com a criança, culpam os filhos
constantemente por problemas principalmente no lar, exigência de perfeição nas
atividades realizadas pela criança, condutas disciplinares rígidas e utilização do
castigo corporal como penalização, pais vítimas de violência física no passado,
explicações contraditórias e não convincentes, pais desempregados, uso abusivo de
bebida alcoólica ou drogas, rejeição da gravidez.

3.5. Indicadores na Relação Pais-filhos

Em alguns casos, pode-se observar atitudes dos pais para com os filhos e vice-
versa, ou até mesmo relatos, que sugerem um relacionamento pai/mãe-filho instável
e desestruturado. Por exemplo, temos a ausência de contato ou troca de olhares
durante a consulta médica, o relato de considerarem sua relação totalmente
negativa ou de que não se apreciam.

3.6. Crianças/adolescentes Passíveis de Maus Tratos Físicos

Nas ocasiões de suspeita onde não há dados evidentes de violência física


contra a criança ou adolescente, alguns dados referentes à vítima indicam uma
maior probabilidade desta ser vítima deste tipo de maus tratos. Entre elas estão
crianças nascidas de gestação indesejada pelo(s) pai(s), crianças com algum tipo de
deficiência e por isso não são aceitas e são incapacitadas de se defenderem das
agressões, doentes crônicos que são considerados como problema para os
responsáveis, os recém-nascidos prematuros e crianças adotadas apenas para
atender as necessidades dos pais.
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4. VIOLÊNCIA OU ABUSO SEXUAL

4.1. Conceito

A vitimização sexual consiste em qualquer espécie de ato ou atitude praticada


por um agressor que se encontra em um estágio de desenvolvimento psicossexual
mais adiantado que a criança ou adolescente. O agressor impõe através da força
física ou utiliza a indução para obter da vítima a satisfação de seus desejos sexuais.
Estes podem ser heterossexuais ou homossexuais, envolvendo ou não o contato
físico propriamente dito. Dentre as atitudes de abuso sexual que envolvem o contato
físico estão o oro-genital, genital-genital, genital-retal, mão-retal ou mão-seio. O
intercurso sexual inclui a penetração sexual. São ainda considerados atos de abuso
sexual um simples telefonema obsceno ou a observação forçada de órgãos genitais,
o voyerismo e a exibição de material pornográfico. Ainda dentro dos atos
considerados de natureza abusiva da sexualidade da criança ou do adolescente
encontra-se a exploração sexual.

Os tipos mais comuns de violência sexual são aqueles cometidos por parentes
da vítima (incesto) e por pessoas não aparentadas conhecidas da criança ou
adolescente. Na minoria das vezes o agressor é um estranho. Por este e outros
motivos, a crianças são coagidas a desmentir a violência pelo receio de retaliação
por parte do parente ou conhecido.

O aumento da notificação tem sido considerado a causa do aumento do


número de casos de abuso sexual nos últimos anos. Aproximadamente um terço das
vítimas de abuso sexual tem menos de 6 anos de idade, um terço tem entre 6 e 12
anos e um treco tem entre 12 e 18 anos de idade. A incidência de casos tem sido
maior no sexo masculino, informação justificada pelo fato dos pedófilos fixos
mostrarem uma predileção por meninos. Mesmo assim, desconfia-se que este tipo
específico de violência seja ainda maior, pois os meninos podem não denunciar o
abuso por receio de serem interpretados como homossexuais.

Ao contrário da violência física, quando a violência sexual é revelada ela pode


estar ocorrendo há meses ou anos.

4.2. Exploração Sexual

A exploração sexual de uma criança ou adolescente envolve atividades ligadas


à sexualidade deste que buscam a lucratividade, ou seja, é um tipo de exploração
comercial. Este tipo de atividade não se limita a uma relação individual entre
agressor e vítima. Ela se constitui de uma rede composta por agentes de exploração
do corpo que, na maioria das vezes, estão intimamente ligados ao crime organizado.

Há dois tipos básicos de exploração sexual infantil: a prostituição e a


pornografia. Em ambas, a vítima perde a autonomia, o direito sobre si e a decisão
sobre seu corpo, sendo considerada por especialistas uma forma de escravidão e
não trabalho, já que a porcentagem recebida pela vítima, quando ocorre, é irrisória.
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São, a todo o momento, agenciadas e negociadas por exploradores que as


colocam no mercado com a simples intenção de lucratividade. Tal atividade é
facilmente encontrada em hotéis, bordéis, casas de massagem, saunas e,
atualmente, na internet. A clientela é composta por grupos de aficionados ou
viciados, como pedófilos, não raros, de altas camadas sociais.

4.3. Perfil do Agressor Sexual

Ao abusador, não raro, passa por cidadão correto, esposo dedicado, pai
exemplar, bom vizinho, trabalhador, religioso, aparentando ser uma pessoa normal,
o que contrasta com o paradigma de um indivíduo conhecidamente tarado, maníaco
ou psicopata. Normalmente, é uma pessoa conhecida e não um estranho, sinônimo
de perigo para as crianças.

Na maioria das vezes, é uma pessoa querida pela criança, a qual ela ama,
confia e até admira. Em geral, não há uso de força física e sim da sedução e
conquista da confiança da criança. Suas atitudes são caracterizadas pela
reincidência e pelo fato de não se restringir a uma única vítima. Podem ainda ser
características a história pregressa de violência doméstica e a baixa auto-estima
está comumente presente.

4.4. O Pedófilo

O pedófilo é um tipo de abusador sexual que apresenta preferência por


crianças e adolescentes. Não representa um exemplo clássico de violência
doméstica, já que seus atos são praticados fora do ambiente familiar. Usualmente,
procura estar ou trabalhar em ambientes onde ficam crianças. Costuma abusar de
um grande número de crianças e algumas delas são abusadas por várias vezes. É
colecionador de pornografia infantil e visita páginas da internet que oferecem
material desta natureza. Normalmente foi abusado sexualmente na infância.

4.5. Indicadores na Criança ou Adolescente

A violência ou abuso sexual podem ser evidenciados por indicadores presentes


na própria vítima, seja no aspecto físico ou psicológico. Podemos citar episódios de
gravidez precoce que muitas vezes resulta em aborto por ser considerada uma
ameaça de revelação do abuso. Algumas patologias merecem atenção, entre elas a
dor, inchaço ou sangramentos nas áreas genital ou anal, infecções urinárias,
secreções vaginais, presença de doenças sexualmente transmissíveis e os
distúrbios psicossomáticos.
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4.6. Indicadores na Conduta dos Pais

Os pais de crianças abusadas sexualmente podem apresentar certos


comportamentos ou características específicos. Podem ser indicadores de abuso
sexual dentro do ambiente familiar ou apontarem desconfiança dos pais de abuso
fora de casa. No primeiro caso, os pais se comportam como possessivos com a
criança ou adolescente, negando-lhe contatos sociais normais, defendem o contato
sexual como forma de amos familiar, apresentam características de famílias
incestogênicas, elegem um agressor fictício para manter a proteção de membros da
família e ainda relatam terem sido vítimas de violência doméstica na sua infância. Já
na sugestão de abuso extra-familiar, os pais normalmente acusam a criança ou
adolescente de promiscuidade ou acreditam que exerce atividade sexual fora de
casa.

4.7. A Reação da Criança ou Adolescente

É comum que as crianças vítimas da violência sexual adotem um


comportamento de "silêncio"quanto a um ou mais abusos sofridos. Isto é decorrência
do sentimento de medo, vergonha ou culpa. Pode ocorrer a regressão a estágios
anteriores do desenvolvimento psicossocial, agitação noturna, auto-flagelação. A
toxicomania e o alcoolismo são reações habituais.

4.8. Conseqüências

São diversas as conseqüências físicas e psicológicas para a criança ou


adolescente vítima de abuso sexual. Muitos deles funcionam como indicadores.
Entre as primeiras, podemos citar a gravidez precoce ou indesejada, doenças
sexualmente transmissíveis, sangramento ou corrimento vaginal, relaxamento do
esfíncter anal, levando à incontinência fecal. O comportamento sexual explícito,
masturbação visível e contínua e até mesmo o suicídio enquadram-se no segundo
grupo.
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5. MAUS TRATOS PSICOLÓGICOS

5.1. Conceito

Os maus tratos psicológicos referem-se a qualquer forma de ato ou omissão


que negue o direito da criança ou adolescente de serem tratados como sujeitos e
serem respeitados em suas necessidades de desenvolvimento. Estão incluídas
ações passivas, como abandono emocional e falta de afetividade, ou ativas rejeição,
onde se encaixam a depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança ou punição
exageradas. Sob outro ponto de vista, pode ser considerada como a utilização da
criança ou adolescente para atender às necessidades psíquicas do adulto. A
violência psicológica é capaz de produzir tanto danos emocionais quanto danos
físicos na vítima, que, associados ou não, podem resultar em um atraso no
desenvolvimento biopsicossocial da criança. A violência psicológica apresenta
algumas características particulares. Por apresentar atos sutis e uma limitada
quantidade de evidências de maus tratos, esta forma de violência é uma das mais
difíceis de ser identificada precocemente, o que permite sua ocorrência por longo
período sem intervenções. Além do mais, é usualmente mascarada pelos demais
tipos de violência, apesar de embutida na maioria delas, em especial, a violência
doméstica e o abuso sexual. Não há estatísticas que mostrem uma maior ocorrência
da violência psicológica em um determinado nível sócio-econômico. Teoricamente,
pode ocorrer em todas as classes sociais.

5.2. Indicadores na Criança

Apesar de difícil detecção, a violência psicológica pode ser suspeitada através


de algumas anormalidades na conduta da criança. Os sinais mais comuns seriam
problemas alimentares, como a obesidade ou anorexia, a baixa auto-estima, timidez
excessiva, conduta arredia e defensiva, depressão e atrasos no desenvolvimento
psicomotor.

5.3. Perfil do Agressor

Quando se fala em um agressor responsável pelos maus tratos psicológicos


sobre uma criança ou adolescente, trata-se geralmente de uma família e suas
relações interpessoais. Dessa maneira, não há um perfil específico para este tipo de
agressor como ocorre em outros tipos de violência, e sim algumas características
comuns nas famílias que cometem esse tipo de abuso. Geralmente, são famílias
com um elevado número de filhos, com filhos não desejados e por isso rejeitados ou
compostas por mães adolescentes que não receberam suporte psicossocial ou
apoio familiar. Além disso, algumas famílias caracterizam-se por desconhecimento e
inexperiência para cuidar dos filhos, especialmente no aspecto afetivo. Pode-se
citar também antecedentes de violência familiar e ruptura familiar, antencedentes
psiquiátricos e a toxicomania.
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6. NEGLIGÊNCIA

6.1. Conceito

Segundo Abrapia (1997), "negligência é ato de omissão do responsável pela


criança ou adolescente em prover as necessidades básicas para o seu
desenvolvimento". Em outras palavras, a negligência consiste em omissão por parte
do responsável pela criança ou adolescente em oferecê-los os cuidados básicos que
necessitam. Entre estes estão condições mínimas de higiene, alimentação,
medicamentos, proteção contra condições adversas do meio, como frio e calor,
estímulos para a freqüência à escola e necessidades emocionais.

Para que se identifique corretamente esta forma de violência, é necessário que


se considere dois aspectos principais. O primeiro deles é a cronicidade, devendo-se
observar a ocorrência contínua de algum indicador que aponte o caso como
negligente. Já o segundo aspecto é a omissão, ou seja, o responsável deve ter
deixado de atender a alguma necessidade da criança ou adolescente.

Dentre os diversos tipos, a negligência é uma das mais freqüentes formas de


violência no nosso meio e, comumente, se encontra associada a outras formas. É
preciso ter cautela na identificação da negligência em países subdesenvolvidos
como o Brasil, pois devido às dificuldades financeiras de grande parte da população,
há o questionamento se a negligência é intencional. Por outro lado, independente da
condição econômico-social, a criança deve receber uma mínima proteção do seu
responsável. Isso porque, a família possui um estoque mínimo de possibilidades
para prover os cuidados de que a criança necessita.

Outro ponto de constante discussão é a quem atribuir a responsabilidade da


negligência. Independente se os cuidados da criança constituem obrigação do
estado, da sociedade ou da família, a não satisfação das necessidades básicas da
criança é considerada negligência e deve ser combatida.

A negligência pode ser classificada em quatro tipos:

Negligência quanto a integridade física: quando há omissão em monitorar o


comportamento, em prover as necessidades básicas (alimentos, medicamentos,
higiene) ou em assegurar a proteção contra acidentes às crianças ou adolescentes.

Negligência afetiva: os pais estão presentes fisicamente mas não interagem


com a criança ou adolescente de forma adequada, não a satisfazendo quanto a
atenção, ajuda, interesse e segurança. A rejeição é uma das mais importantes
formas do comportamento negligente. Este tipo de negligência é um dos mais
difíceis de serem identificados.

Negligência enquanto reparação de culpa: consiste na ausência física dos


pais que são ocupados demais em suas atividades extra-domiciliares,
principalmente as profissionais. Conseqüentemente, o convívio familiar fica
prejudicado.
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Na tentativa de reparar a ausência, os pais evitam fazer exigências e impor


regras disciplinares. Outra forma de compensação é o oferecimento de bens
materiais desejados para os filhos afim de satisfaze-los emocionalmente.

Abandono familiar: o abandono da criança ou adolescente configura-se como


situação de extrema negligência. Em geral, são abandonados em locais públicos
como ruas, latas de lixo, parques igrejas, ou nas próprias maternidades onde
estavam internadas para o parto. Ocorre em decorrência de incapacidade financeira
ou emocional da mãe em criar o filho.

6.2. Indicadores na conduta da Criança ou Adolescente

A suspeita de negligência pode ser levantada a partir de algumas


características físicas ou emocionais na conduta da criança ou adolescente. Entre as
físicas, as mais comuns são o aspecto de má higiene corporal pelo uso de roupas
sujas, presença de lesões físicas de repetição e sem tratamento e roupas
inadequadas ao clima local. Ainda neste grupo, temos a desnutrição pela falta de
alimentação adequada persistente, seja quantitativamente ou qualitativamente.
Neste caso, podem estar associados distúrbios do crescimento e desenvolvimento
sem causa orgânica conhecida. É também comum se observar o tratamento médico
inadequado, por exemplo o não comprimento do calendário vacinal, não seguimento
de recomendações médicas e uso irregular de medicação sem assistência médica.
Em relação a indicadores emocionais e comportamentais temos os distúrbios do
sono, comportamento apático, afastamento, isolamento, freqüência irregular 0à
escola, fugas de casa, depressão e tentativas de suicídio.

6.3. Indicadores na Conduta dos Pais

A conduta dos pais frente aos filhos pode ser um indicativo de ocorrência de
negligência. É usual que pais negligentes apresentem pouca preocupação e
desinteresse pela criança ou adolescente, ignorando-os constantemente. Há um
vínculo muito pequeno de afetividade entre os pais e os filhos no convívio diário.
Outra característica comum é a história pregressa de violência doméstica sofrida
pelos agressores.
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7. SÍNDROME DE MUNCHAUSEN BY PROXY

Uma horripilante forma de violência cometida contra crianças, praticamente


desconhecida no Brasil, vem intrigando pediatras, psiquiatras, policiais, promotores
e juízes nos EUA e Europa.

Trata-se da Síndrome de Munchausen Transferida ou Síndrome de


Munchausen por Procuração (conforme duas tentativas de tradução do termo
"Munchausen Syndrome by Proxy", feitas por dois pioneiros do estudo desse
distúrbio no país).

A síndrome tende a chamar cada vez mais a atenção de médicos e


pesquisadores que tratam do abuso contra crianças, tema que, junto com o da
delinqüência juvenil, ocupa espaço central nas análises contemporâneas da
violência.

Na sintética definição podemos entender que a Síndrome de Munchausen


Transferida (SMT) é uma forma pouco comum de abuso infantil, no qual um dos
pais, normalmente a mãe, leva a criança ao medico com sintomas que foram
simulados ou induzidos pela própria mãe, fazendo com que a criança seja submetida
a tratamento médico desnecessário e potencialmente causador de um mal.

Maus-tratos praticados contra crianças sempre chocam e causam repulsa. A


SMT introduz um sentimento a mais: incredulidade. Devido a enorme dificuldade que
há em diagnosticar a síndrome, os relatos de alguns casos chegam a soar
inverossímeis. É uma das mais violentas e bizarras formas de violência contra
crianças.

Na realidade pode ser produzida por dois mecanismos diferentes: a simulação


de sinais como no caso de falsificação de amostras ( por exemplo, adicionar sangue
menstrual ou açúcar na urina da criança) e a produção de sinais, como no caso de
administrar medicamentos ou substâncias que causam sonolência ou convulsões. A
doença na criança é simulada ou falseada e as crianças são levadas para avaliação
e cuidados médicos repetidamente, gerando múltiplos procedimentos. O agressor
nega conhecimento da etiologia da enfermidade da criança e os sinais e sintomas
agudos desaparecem quando o agressor é afastado.

As principais forma de manifestação desta doença ocorre através de


adulteração dos espécimes coletados para exames, das trocas de amostras
laboratoriais, da administração excessiva de laxantes, da indução de bacteremia por
infusão de liquido contaminado, da administração de doses elevadas de drogas, da
troca de medicamentos mantendo o frasco original, da sufocação com parada
cárdio-respiratória, da adulteração de dados de termômetro.

O agressor, na maioria dos casos, é do sexo feminino e demonstra conduta de


apego à criança e profundo interesse pela evolução do quadro hospitalar. Mostra-se
também cooperativo com a equipe e atencioso e disponível com outros pacientes.
Quando o diagnostico é esclarecido, o agressor nega a participação e, se pressente
que esta preste a ser descoberto, pode transferir a criança para outro hospital ou até
outra cidade mudando apenas de clientela.
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Os agressores sempre mostram calmos diante dos sintomas apresentados pela


vítima, além de receberem com naturalidade a realização de exames que causem
dor ou sofrimento, demonstrando ainda admiração pelo pessoal médico e amplo
conhecimento sobre medicamentos e a doença da vítima. A teoria mais aceita para
este comportamento é de que os agressores sentem satisfação emocional ao
hospitalizarem seus filhos, pois recebem atenção e "feed-back" do corpo médico,
com informação e conforto. Psiquiatras e médicos encontram dificuldades de
explicar as razões que levam uma mãe a simular ou causar um mal a seu filho, mas
já são capazes de anotar alguns traços comuns na mulher que sofre da SMT. Um
traço muito forte é a aparente devoção dessas mães a seus filhos "doentes"- tão
grande que sensibiliza quem está em volta. Outro traço comum, nos casos
estudados, é o fato de o pai da criança não se envolver e não aparecer no hospital.
Quase sempre a criança tem menos de seis anos, o que facilita a ação da mãe.
Outro fato importante a ser observado é que o agressor obtém prazer de simular a
doença e enganar a equipe médica. Segundo alguns terapeutas, os agressores, na
maioria da vezes, apresentaram algum tipo de relação conflituosa com seus pais em
alguma etapa de seu desenvolvimento.

Alguns estudos realizados na Inglaterra calcularam que em 10% dos casos das
crianças morreram vítima desta síndrome, mas outros estudos avaliam que este
índice pode ser maior. Também não se sabe precisar quais foram as seqüelas físicas
e psicológicas deixadas as crianças vítimas da SMT.
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8. O ATENDIMENTO CLÍNICO NOS CASOS DE VIOLÊNCIA CONTRA


CRIANÇA

O enfrentamento eficaz do fenômeno da violência doméstica contra criança e


adolescente é ainda verdadeira luta em todo mundo. É um fenômeno que deve ser
abordado de maneira multiprofissional e pluri-institucional.

Para evitar que os profissionais continuem como meros expectadores nos


casos de violência doméstica é imprescindível que se coordenem ações em rede
dentro de cada município garantindo as crianças e adolescente assistência integral e
proteção por profissionais da área jurídica, saúde, serviço social e psicologia.

Uma intervenção pontual poderá interromper o ciclo da violência e evitar a


morte da criança e do adolescente. Os médicos devem ser capazes de reconhecer,
entre seus pacientes, as crianças vítimas de abuso, bem como confirmar o
diagnóstico nos pacientes que foram trazidos por outros profissionais. A descoberta
é especialmente durante os primeiros seis meses de vida, devido ao alto risco de ser
fatal.

Profissional médico que suspeitar da ocorrência de vitimização de crianças


sobre os seus cuidados deverá ter uma serie de condutas para correta evolução do
caso. O médico deverá:

 é importante que anote o mais cedo possível tudo o que foi dito durante a
anamnese, deve fazer parte dessas anotações seu comportamento e
sentimentos durante o relato do caso;
 ouça atentamente, dedica toda a sua atenção;
 leve a serio tudo o que disserem;
 não se prenda em detalhes;
 ouça;
 fique calmo pois rações extremas poderão aumentar sensação de culpa na
criança;
 procure não perguntar diretamente os detalhes da violência sofrida, não
faça a criança repetir sua história várias vezes que poderá perturbá-la e
aumentar seu sofrimento;
 se você não tiver certo de como conduzir a conversa procure orientação;
 proteja a criança ou adolescente e explique seja qual for a situação que a
criança não tem culpa (é comum a criança ou adolescente sentir-se
responsável por tudo o que está acontecendo);
 explique que a criança agiu de forma correta ao se decidir a relatar o fato
ocorrido;

Lembre-se:

 ouvir relatos de abuso e violência poderá ser difícil para a equipe médica;
 a confiança da criança poderá aumentar o peso da sua responsabilidade,
especialmente se esta pede sigilo (você deverá informar que, se ela esta
sofrendo violência, você terá que contar o fato a outras pessoas e só assim
poderá protegê-la. É essencial fazer promessas que não poderá cumprir,
nem prometer guardar segredo antes de saber o que será revelado.
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 Nesta fase a criança muitas vezes está testando sua confiança nos adultos
e mentir só irá dificultar a situação);
 confirme que está compreendendo tudo o que a criança diz;
 não conduza a conversa;
 perguntas sugestivas podem invalidar a anamnese.
 A violência contra a criança pode se manifestar de variadas formas. Pode
expressar-se através do abuso físico, sexual, emocional, negligência e
privação de alimentos ou desnutrição.

ABUSO FÍSICO: esse pode ser definido como um traumatismo não acidental
causado por um responsável. Incluem-se entre tais lesões queimaduras, ferimentos
na cabeça, fraturas e outros; sua gravidade pode variar, desde as mínimas
escoriações aos hematomas subdurais fatais. Já que a punição física é aceitável em
nossa sociedade, os médicos devem estabelecer uma orientação para se saber
quando ela é excessiva ou demasiadamente intensa e representa um abuso físico. A
punição física que ocasiona equimoses ou leva a uma lesão que requeira tratamento
médico, já está fora da faixa normal de punição. As equimoses significam bater
descontroladamente.

PRIVAÇÃO DE ALIMENTOS/DESNUTRIÇÃO: a subalimentação deliberada ou


por negligencia constitui a causa mais comum de baixo peso na infância. Mais da
metade dos casos de subdesenvolvimento deve-se a essa única causa. Tem sido
descrita, a privação de água que leva à desidratação hipernatrêmica, como uma
forma de negligência da criança.

ABUSO SEXUAL: a exploração sexual de crianças pode incluir o incesto


(relação sexual com parente adulto), sodomia, contato orogenital ou amolestação
(afago ou manipulação genital). É, provavelmente o tipo menos diagnosticado de
abuso da crianças, sendo mais comum em meninas.

NEGLIGÊNCIA: sempre acoplada à figura do abuso, a negligência deve ser


notificada como tal se houver grande falta de supervisão e a criança envolvida tiver
abaixo dos dois anos de idade. É do conhecimento geral que os genitores devem
supervisionar seus filhos cuidadosamente nesta idade. Acima dos dois anos de
idade, a maioria das crianças dispõe de certa liberdade o que pode levá-las a
acidentar-se. A negligência física (vestimenta e o abrigo grosseiramente
inadequados) configura como um aspecto importante neste tipo de violência contra
criança, dependendo dos critérios utilizados para mensurá-la, corre-se o risco de
incriminar boa parte da população de baixa renda que não consegue vestir,
alimentar e cuidar apropriadamente de sua prole.

ABUSO EMOCIONAL: o abuso emocional deve ser definido como uma


rejeição continua ou evasiva de uma criança, por parte de seus responsáveis.
Intenso abuso verbal sempre faz parte do quadro, terrorismo psicológico ocorre em
alguns casos. O critério diagnóstico inclui a determinação por um psiquiatra por uma
intensa psicopatologia na criança, com recurso persistente, de parte dos pais, em
tratá-la. Ë difícil provar o abuso emocional.
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9. EXAME FÍSICO E ACHADOS LABORATORIAIS NOS CASOS DE


VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇA

O exame físico configura como uma importante etapa na elucidação dos casos
de violência contra criança, pois, na maioria das vezes, as crianças não conseguem
relatar seus males sofridos. Muitos casos de abuso físico são diagnosticados através
de lesões encontradas no exame físico e que não apresentam explicação plausível
por parte dos pais.

ABUSO FÍSICO: a possibilidade de abuso físico deve ser explorada,


efetuando-se uma tentativa diagnóstica se a lesão for inexplicável ou não
satisfatoriamente explicada. Muitas vezes a criança acima dos três anos de idade
será capaz de informar a um entrevistador sensível e habilidoso que foi ferida por
um adulto em particular. Certas equimoses, queimaduras e fraturas são
patognomônicas. Os hematomas subdurais não ocorrem espontaneamente. Os
sinais radiológicos de fraturas em galhos verdes ou lesões ósseas múltiplas em
diferentes estágios de cicatrização são também diagnósticos. Lesões como
equimoses, vergões, lacerações e cicatrizes identificam o abuso físico. As contusões
e cicatrizes podem ser encontradas em vários estágios de evolução. As
queimaduras representam cerca de 10% dos casos de abuso físico. A queimadura
mais comumente inflingida é decorrente dos cigarros. São lesões circulares,
elevadas, de tamanho uniforme, encontradas muitas vezes nas palmas ou solas dos
pés. O hematoma subdural é a lesão inflingida mais perigosa, causando, muitas
vezes, a morte ou sérias seqüelas. Os hematomas subdurais associam-se às
fraturas de crânio. Essas fraturas são secundárias a uma pancada direta sobre a
cabeça. As lesões abdominais são a segunda causa mais comum de mortes nas
crianças espancadas. Nestes casos freqüentemente as vítimas apresentam vômitos
recorrentes, distensão abdominal, ausência do peristaltismo intestinal e em casos
mais graves choque. O achado mais comum é a ruptura do fígado ou baço.

ABUSO SEXUAL: o diagnóstico do abuso sexual da menina mais velha


depende, geralmente, da historia. Em alguns casos a paciente se queixará ao
médico ou a algum outro profissional. Na maioria das vezes, nem a menina que
sofreu o abuso e nem sua mãe o mencionam, e o médico deve tomar uma história
sensível e pormenorizada para descobri-lo. O abuso sexual deve ser suspeitado em
casos de sintomas genitais inexplicáveis ou gravidez. As doenças venéreas ou o
sangramento vaginal na criança pré-púbere requerem, também, exploração
cuidadosa da possibilidade de abuso sexual.Geralmente é necessário o exame da
genitália externa. Na maioria dos casos, não haverá vermelhidão, escoriações ou
púrpura. Na presença de traumatismo genital o pediatra deverá, geralmente,
consultar um ginecologista, para obter um exame que preencha os padrões
forenses, no juizado.

NEGLIGÊNCIA: as crianças ou adolescentes demonstram de maneiras


diferentes que estão sendo vítimas deste tipo de violência. Muitas vezes
demonstram raiva, transtorno escolares, dificuldade para confiar nos outros, tristeza,
afastamento e muitas vezes isolamento. Embora haja a discussão a respeito de
quem é o responsável pelos cuidados da criança (Estado, sociedade, família), e das
repercussões que as dificuldades sócio-econômicas podem ter na sua vida,
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considera-se que a negligência ocorre quando não se satisfazem as necessidades


básicas da criança.

Esse padrão é observado, na prática, pela comparação com os cuidados que


outras famílias, em mesma situação de pobreza, dispensam aos seus filhos.
Fisicamente a criança ou adolescente apresenta característica que podem não
constituir evidências, entretanto, deverá constituir um sinal de alerta para o médico:

 aparência descuidada e suja;


 desnutrição; há fortes evidências de que 33% a 50% das crianças
maltratadas, e de lares ofensivos e hostis, apresentavam, em seu quadro de
hospitalização, o retardo do crescimento linear, além de desnutrição severa;
 tratamentos médicos inadequados (não comprimento calendário vacinal,
não seguimento das recomendações médicas, comparecimento regular ao
acompanhamento de patologias crônicas) podem ser um sinal evidente de
negligência.

ABUSO EMOCIONAL: é o tipo de violência mais difícil de detectar em sua


forma isolada. Por outro lado, costuma estar presente concomitantemente aos
demais tipos de abuso. Os sintomas e transtornos que aparecem nas crianças que
sofrem maus tratos psicológicos não são específicos. Costumam manifestar suas
conseqüências a longo prazo. Estes distúrbios vão desde a baixa auto-estima até
psicose, depressão e tendências suicidas. Sempre que existir evidências clínicas
deste tipo de abuso, deve-se pensar em um acompanhamento psicológico, evitando
problemas futuros de adequação social da criança ou adolescente.

Os exames complementares têm importância na medida que comprovam que


as lesões produzidas na criança não poderia ter ocorrido espontaneamente, como,
por exemplo, no caso de equimoses e hemorragias. Os achados radiológicos são de
grande valor diagnóstico, já que muitas vezes os achados clínicos e fraturas
desaparecem em seis ou sete dias, mesmo sem tratamento ortopédico. Os sinais
radiológicos mais comuns são as lesões múltiplas dos ossos, em diferentes estágios
de calcificação, que em suma evidenciam repetidas agressões. No abuso sexual,
sempre que possível, coletar material que ajude a comprová-lo: a pesquisa de
sêmen, sangue e células epiteliais pode ser feita quando o abuso ocorreu a menos
de 72 horas.
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10. COMO PROCEDER JURIDICAMENTE NOS CASOS


DEVIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS

"Art. 5º - Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de


negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na
forma da Lei qualquer atentado por ação ou omissão aos seus direitos
fundamentais".

Art. 13 – Os casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra criança


ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da
respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais."

Os casos de violência contra crianças são, muitas vezes um desafio para toda
a equipe médica, levando muitas vezes a insegurança e conflitos internos. Nestes
casos, a responsabilidade deve ser compartilhada com a equipe e gerência de sua
própria unidade ou serviço. Mas lembre-se: a notificação é obrigatória e a
responsabilidade do profissional de saúde é intransferível e poderá ser cobrada
legalmente. Mesmo em casos de suspeita, a notificação deve ser feita ao Conselho
Tutelar. No entanto, é importante fundamentar sua suspeita através de anamnese e
exame físico cuidadosos.

Ao contrário do que se pensa, a notificação não é uma ação policial, mas tem o
objetivo de promover uma atuação de proteção à criança e suporte a família. Uma
vez que a notificação foi realizada a confidencialidade estará sendo rompida. É
eticamente aconselhável que se converse com a família para explicar os benefícios
da notificação de órgãos competentes. Normalmente o agressor é alguém próximo
da criança ou adolescente, nestas situações, a orientação educativa é fundamental,
devendo evitar julgamentos e atribuição de culpa, esse agressor também precisará
ser alvo de atenção e ajuda.

O profissional deverá encaminhar um relatório para o Conselho Tutelar da sua


localidade, uma boa descrição da situação evitara que o médico compareça para
completar as informações. Se não for possível a comunicação ao Conselho Tutelar,
a denuncia deverá ser feita ao Juizado da Infância e Juventude, à autoridade
policial, aos Centros de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente e
Programas SOS Criança.
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11. PREVENÇÃO E COMBATE AOS CRIMES DE VIOLÊNCIA


CONTRA CRIANÇA E ADOLESCENTE

A prevenção deverá ocorrer em três níveis:

 primário: estratégias dirigidas à população em geral tais como programas


de pré-natal; programas de incentivo e orientação ao sistema de alojamento
conjunto entre lactantes e mães; palestras, debates e campanhas
escolares;
 secundário: por meio da identificação da população de maior risco,
implantação de estratégias, sensibilização da família e auxílio psicológico
emergencial;
 terciário: atenção aos protagonistas dos casos de violência doméstica
contra criança e adolescente no sentido de minimizar as conseqüências da
violência sofrida e evitar repetições ou reprodução de fenômeno.

O combate a violência infantil deverá ocorrer de forma integrada pelos


profissionais de saúde e governantes em geral. A melhoria das condições da
sociedade como um todo resultaria na atenuação dos casos de violência contra a
criança. Muito pode-se fazer através de campanhas de prevenção e educação.

Em resumo, a sociedade em geral deve ter em mente que as crianças de hoje


serão os adultos de amanhã e qualquer tipo de maus tratos poderá refletir em
conseqüências inesperadas para o desenvolvimento físico, psíquico e social da
criança.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NELSON, W. E.; BEHRMAN, R. E.; KLIEGMAN, R. M.; ARVIN, A. M. Tratado de


Pediatria. 15 a ed. Rio de Janeiro, RJ. Editora Guanabara Koogan S.A., 1997. V.1,
131-138.

LEÃO, E.; CORRÊA, E.J.; VIANNA, M. B.; MOTA, J. A. C. Pediatria Ambulatorial. 3a


ed. Belo Horizonte: Coopmed editora médica, 1998.

CRUZ, R. M. B. A Violência Contra Crianças e Adolescentes. Belo Horizonte.

GOMES, M. C. T. Mal-estar na civilização – Violência Doméstica e Exploração


Sexual de Crianças e Adolescentes.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Guia de atuação frente aos


maus-tratos na infância e na adolescência. Rio de Janeiro. Autores & Associados.