Central de Información y Consultas: (01) 513-5000 (Lima y Provincias)

Nombre de la entidad empleadora:

Fecha de ingreso del trabajador en la
Mes de ingreso al plan de salud:
entidad empleadora:
día mes año mes año

Plan elegido: ( ) Plan Base ( ) Adicional 1 ( ) Adicional 2 ( ) Otros:

Datos del trabajador

Apellido paterno: Apellido materno:

1er nombre: 2do nombre:

Área donde trabaja: Cargo actual:

Fecha de Documento
Sexo: F ( ) M ( ) DNI ( ) CE ( )
nacimiento: de identidad:
día mes año
Celular: Email:

Jr/Av/Calle: N°: Mz/Lote:

Dpto/Piso/Int: Sec/Etapa/Zona:

Distrito: Provincia: Departamento:

Trámite a realizar
Inscripción (inclusión) ( ) ( ) Exclusión ( )

Marque con una X el motivo de la inclusión:

Nuevo ingreso a la empresa Dice: Motivo de la exclusión:
Matrimonio
Nacimiento Debe decir:
Otro

Relación de dependientes o derechohabientes a inscribir o excluir

(C =cónyuge o concubino(a) / H =hijo(a) / P =padre o madre):
Apellido paterno Apellido materno Nombres C H P D.N.I. F. de nacimiento
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /

a sus hijos menores de 25 años.

Declaración de salud
1)
Sí ( ) No ( )
dolencia o enfermedad ?
2)
Sí ( ) No ( )
especializados o electrocardiogramas, electroencefalogramas, Rayos X u otros?
3) ¿Usted o su cónyuge se encuentra gestando actualmente? Sí ( ) No ( ) Semanas de gestación:
Cód. 802 - Enero 2019

Nombre completo Enfermedad / Dolencia Médico Clínica Año Condición actual

Original
 Central
Centralde
deInformación
InformaciónyyConsultas
Consultas:Clientes: (01) 513-5000
(01) 513-5000 (Lima y(Lima y Provincias)
Provincias)

De acuerdo a lo establecido por la Ley N° 29561- Ley que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias en el plan de salud de las Entidades

la capa compleja del plan de salud contratado para los trabajadores que cambien de un plan a otro a consecuencia del cambio centrode laboral o de
Entidad Empleadora de Salud. Esta disposición es aplicable a los trabajadores y sus derechohabientes (no incluye padres ni hijos mayores de 18 años).
 
Para tal efecto, el plazo para que el trabajador tenga el derecho a la cobertura de los tratamientos considerados en el párrafo anterior, conforme a lo
establecido en el artículo 11 del DS N° 008-2012-SA – Reglamento de la Ley N° 29561 – deberá ser el que corresponde al período de latencia confor -

constituido el derecho señalado en el artículo 37, corresponde un plazo de dos (2) meses para que se produzca el derecho a la continuidad. Para hacer
efectiva la continuidad de la cobertura de preexistencias de capa compleja, el trabajador deberá haber dejado su centro laboral o haber cambiado de
EPS a partir del 19 de julio de 2010 e inscribirse en el nuevo plan de salud, dentro de los noventa (90) días calendario, posteriores al inicio de su nueva
relación laboral.

plan de salud, así como al reporte de las prestaciones de salud recibidas por el titular y sus derechohabientes durante dicha vigencia
¿Tiene o ha tenido algún plan de salud en una EPS? SÍ ( ) NO ( )

Fecha de cese en su anterior Fecha de inicio en su nuevo

vínculo laboral: día mes año vínculo laboral: día mes año

que cualquier falsedad, simulación u omisión voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del Plan de Salud, liberando de toda
responsabilidad y compromiso a PACÍFICO EPS.
-
nidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes médicos, datos del archivo médico, exámenes de laboratorio, copia de historia

compleja, así como la(s) preexistencia(s) de capa compleja que será(n) excluida(s) de la cobertura.
En caso de declaración falsa o inexacta, acepto reintegrar a PACÍFICO EPS el monto de los gastos en los que ésta hubiera podido incurrir por la aten
-
ción de mi(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) o por la atención de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera
de mis derechohabientes legales. Finalmente, autorizo a las clínicas y hospitales, así como a los médicos tratantes, instituciones, centros médicos o
laboratorios, para que suministren a PACÍFICO EPS cualquier información, datos del archivo médico, exámenes de laboratorio, copia de historia clínica
o cualquier documento médico, inclusive los relacionados con el VIH - SIDA, dispensándolos del secreto profesional.
Asimismo, conforme a la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por D.S. N° 003-2013-JUS, se informa a

en las bases de datos de cualquiera de ellos.

NOTA: Es obligación de titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las preguntas de la presente solicitud, caso contrario, esta no podrá ser
procesada y será devuelta como incompleta.

PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES.-

1. PACÍFICO EPS informa a EL CONTRATANTE/ASEGURADOCONTRATANTE/ASEGURADO que, de acuerdo a la Ley N° 29733 - Ley de Protección de
Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013- JUS y las demás disposiciones complementarias, PACÍFICO
EPS está legalmente autorizada a tratar la información que EL CONTRATANTE/ASEGURADO le entrega al momento de contratar el Plan de Salud, (la

ASEGURADO que para dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en virtud de las normas vigentes en el ordenamiento

prudenciales, PACÍFICO EPS podrá dar tratamiento y eventualmente transferir su Información a autoridades y terceros autorizados por ley.

EL CONTRATANTE/ASEGURADO reconoce que estarán incluidos dentro de su Información todos aquellos datos, operaciones y referencias a los que
PACÍFICO EPS pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones, ya sea por haber sido proporcionados por EL CONTRATANTE/ASEGURADO o por

conforme a la legislación de la materia.

En virtud de lo señalado, EL CONTRATANTE/ASEGURADO autoriza expresamente a PACÍFICO EPS a incorporar su Información al banco de datos

2. Asimismo, EL CONTRATANTE/ASEGURADO autoriza a PACÍFICO EPS a utilizar su Información a efectos de:

Cód. 802 - Enero 2019

(i) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquiera de los productos o servicios que PACÍFICO EPS brinda,
incluyendo pero sin estar limitado a Planes de Salud, ya sean para Regulares o Potestativos,
(ii) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquier otro Plan de Salud, producto o servicio de PACÍFICO
EPS o de las Terceras Empresas; y,
(iii) Transferirla a las Terceras Empresas a efectos de que cada una de ellas pueda ofrecerle sus productos o servicios, a través de cualquier medio
escrito, verbal, electrónico y/o informático.

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 Central
Central de
de Información
Información yy Consultas
Consultas:Clientes: (01) 513-5000
(01) 513-5000 (Lima y(Lima y Provincias)
Provincias)

3. EL CONTRATANTE/ASEGURADO reconoce haber sido informado que su Información podrá ser conservada, tratada y transferida por PACÍFICO EPS

4. EL CONTRATANTE/ASEGURADO se obliga a mantener permanentemente actualizada su Información durante la vigencia de este contrato,

Firma y sello de la entidad empleadora Firma del trabajador día mes año
Fotografías
Es importante que adjunte las fotografías de todos al momento d momento de la

Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno

Apellido materno Apellido materno Apellido materno Apellido materno

Nombres Nombres Nombres Nombres

Titular ( ) Parentesco Parentesco Parentesco

Estatura Estatura Estatura Estatura
Peso Peso Peso Peso
Cód. 802 - Enero 2019

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