Caso clínico simulado

Identificação: MMF, 28 anos, ensino fundamental completo, união estável,

companheiro com 32 anos, 03 filhos. G III P II A O. Ultimo parto há 6 anos.
História: procura a USF Sítio das Palmeiras para a primeira consulta de pré-natal no
dia 15 de março de 2017. Trabalha como costureira numa pequena empresa, renda
familiar de um salário mínimo e meio, companheiro desempregado. Refere dificuldade
para manutenção da casa e comprar alimentos. Não aceita bem os alimentos com
aversão ao hábito de comer, refere náusea e diz que não consegue ganhar peso.
Relata um episódio de tontura. Refere Dor de dente, além de sangramento na gengiva.
Não fez tratamento completo para sífilis na gestação anterior. MMF diz que a gravidez
foi uma surpresa e preferia não estar grávida, “mas foi Deus que quis assim”, sente-se
sozinha para cuidar dos filhos e dos afazeres doméstico. Faltou a consulta anterior por
não ter ninguém para deixar os filhos. É sua segunda consulta de pré-natal. Às vezes
fica sem força para encarar uma nova gravidez, sente-se triste. Nega sangramento.
Refere corrimento vaginal branco, sem cheiro e prurido intenso, além de ardência ao
urinar. Dor no baixo ventre. Sobre o hábito intestinal refere constipação. Informa que
tomou todas as vacinas na gestação anterior. Ainda demonstra preocupação com as
possíveis manchas na pele e o surgimento de estrias.
Informações sobre o Exame físico e exames laboratoriais: PA = 110x70mmhg, peso
49 kg e altura 1,55cm. Mucosas pálidas. Presença de cáries dentárias com halitose.
Murmúrios vesiculares presentes e ausência de ruídos adventícios, R= 18 mov/resp
por minuto. Ausculta cardíaca em ritmo regular, pulso filiforme e normoisfígmica.
P=62bpm. Mamas gravídicas com palpação e expressão sem anormalidades, mamilos
planos, estrias da gestação anterior. Abdome gravídico, tônus fisiológico e indolor.
Varizes superficiais a olhos vistos e edema gravitacional a nível de tornozelos. Exame
obstétrico: AFU= 14 cm, feto apresentação variada. Exame especular: vulva
hiperemiada, colo coberto por placas esbranquiçadas, conteúdo vaginal com
corrimento leitoso e moderada quantidade, teste das aminas (Wiff) negativo. Realizado
exame de fita Ph<4,5 e exame microscópico com presença de hifas. MMII sem
alterações. Eritograma (Hb= 10,5 g/dl e Ht = 31,5 %). VDRL reagente com titulação 1:8
(Após o recebimento do resultado de sífilis não demonstrou interesse para realizar o
tratamento). Glicemia em jejum de 95 mg/dl. DUM= 21/11/2016

1) Analisar os aspectos do caso clínico apresentado e descrever quais aspectos da

simulação pode ser indicado na subjetividade (S), objetividade (o), avaliação (A) e
prescrição de enfermagem (P).

Subjetividade
a) Quais os motivos, sentidos, queixas, apresentados por MMF?

b) Qual a sua primeira impressão ao refletir sobre tais aspectos?

Objetividade
a) Como se apresentam os SSVV?

b) Como se apresenta o IMS gestacional?

c) Descreva os resultados dos exames laboratoriais.

d) E o que você identificou no exame físico?

e) Qual o IG segundo a DUM e a DPP?

Avaliação
a) Quais os indicadores biopsicossociais que você avalia com determinante de saúde
e/ou doença?

b) Como se apresentam os resultados de exames laboratoriais com relação aos

parâmetros e achados?

c) Quais as condições clinicas se mostra associadas a morbidade / patologia?

Plano/prescrição
a) Elabora prescrição de enfermagem / conduta de acordo com as necessidades
e os achados de exames laboratoriais e clínicos.
17/11/2016 às 08:50h – Ana Melo de Oliveira, 31 anos, sexo feminino, casada,
pedagoga, residente no bairro Centro- Nova Venécia, natural de Colatina,
compareceu à unidade hospitalar com queixa de tremor, sensação de
palpitação, sudorese, poliúria, polidipsia e astenia, tendo os sintomas iniciados
há mais de três meses, a paciente refere ter procurado a unidade de saúde,
realizado exames e aguarda consulta para mostra-los. G:2 P:2 (2N) A:0, refere
ciclo menstrual desregulado. Nega patologias ou internações anteriores, refere
alergia à bromoprida e tramal. Histórico familiar de hipertensão arterial (mãe e
pai), diabetes mellitus (mãe) e problemas na tireóide (avó), não sabendo a
paciente informar qual a patologia. A paciente refere uso de alprazolam sem
prescrição médica. Hipótese diagnóstica: Hipertireoidismo + Diabetes Mellitus
II. Ao exame físico: Couro cabeludo íntegro, pele integra, com turgor diminuído
e hipercorada, mucosas hipercoradas apresentando exoftalmia, linfonodos
palpáveis, bócio discreto, tórax simétrico, frêmito presente, murmúrios
vesiculares sem ruídos adventícios, bulhas hiperfonéticas taquicárdicas,
abdômen globoso, ruídos hidroaéreos em QSD e QSIE, timpânico à percursão,
algia ausente à palpação, fígado palpável, sem alterações, baço não palpável,
MMII edemaciados +, pulso pedioso e tibial simétricos. SSVV: T: 37,3ºC, P:
110bpm, R: 22 rpm, PA: 140x80mmHg. ICQ: 0,9. IMC: 25.
 Estudo de caso

Senhor JS, 58 anos, foi admitido na unidade. O enfermeiro João deu início ao
processo de enfermagem. Foi ao quarto do senhor JS, fez algumas orientações
e iniciou a entrevista. Segue então os dados coletados: Senhor JS disse que é
casado, tem 5 filhos, mora em uma casa de aluguel e a mulher dele trabalha
como secretaria em uma firma de papéis. Senhor JS trabalha por conta e é
pedreiro há muitos anos. Há 10 anos descobriu que sofre de diabetes melitos,
e desde então deu início ao tratamento (medicamentoso e alimentar). Há 2
anos realizou uma cirurgia (apendicectomia, apendicite). Sua queixa principal é
fortes dores na cabeça e corpo; refere estar sentindo "peso na parte da frente
da cabeça"(SIC) e sente que está com febre. É hipertenso, relata ter parado de
fumar há 8 anos, atualmente não faz exercícios, diz que trabalha muito,
alimenta-se bem por conta da diabetes (alimentação: frutas, verduras e carne
sem gorduras). Senhor JS tem 78kg e 1,68m (altura). Apresenta SIC (Cliente)
eliminações fisiológicas normais (vesicais e intestinais). Ao exame abdominal
foi observado RHA+, abdômen plano, sem presença de massa palpável. Ao
exame do tórax (pulmão) presença de estertores em base pulmonar, 20rpm,
apresentando dispneia. Exame cardíaco sem alterações, BCRNF2T S/S,
89bpm, apresentando 39ºC de temperatura axilar. Refere estar com medo do
que possa ser que ele tenha, pois se ficar internado, não sabe como fará para
levar dinheiro para casa. Você observa que o Senhor JS está muito triste e
tenso, pois seus olhos enchem de lágrimas com frequência e muitas vezes se
desconcentra durante a entrevista. Após confirmar alguns dados, o enfermeiro
pergunta se o Senhor JS tem alguma dúvida.
Após algumas horas, chegam os exames do Senhor JS, o hemograma refere
algumas alterações.

Responda às seguintes questões.

1- Que passo do processo de enfermagem o enfermeiro João executou no

estudo de caso?

2- Identifique no estudo:
A- Dados objetivos e subjetivos;
B- Dados históricos e atuais;
C- Fontes de dados primárias e secundárias;
D- Identifique os dados coletados pela entrevista, pelo exame físico e pela
observação.

3- Você consegue identificar se o enfermeiro fez a introdução, corpo e

fechamento da entrevista? (Qual momento começou, se seg