Revisão:

01
PLANILHA PARA ELABORAÇÃO DO PPRA Data:
28/09/2018

O PAGAMENTO DESTE SERVIÇO ESTÁ CONDICIONADO AO PREENCHIMENTO COMPLETO DESTA

PLANILHA.PREENCHATODOS OS CAMPOS E QUANDO O ITEM NÃO FOR APLICÁVEL, PREENCHER COM
“N.A.”

1. DADOS DAEMPRESA: DATADOLEVANTAMENTO / /

EMPRESA MATRIZ

Razão Social:

CNPJ:

Endereço:

Bairro:

CEP:

Cidade/Estado:

CNAE:

Atividade principal:

Grau de Risco:

FILIAL

Código da Unidade:

CNPJ:

Endereço:

Bairro:

CEP:

Cidade/Estado:

CNAE:

Atividade principal:

Grau de Risco:

Nome e cargo do informante:

E-mail para contato: Telefone:

Horário de trabalho:

Técnico responsável pelo Reg.

MTE:
levantamento:

1
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2. RECURSOSHUMANOS
Descreva as atividades de forma sucinta, ou anexe a esta planilha as descrições de função completas.

Horário
SETORES / AMBIENTE FUNÇÕES / CARGOS de
DE TRABALHO Conforme registro e sem abreviações DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE QUANT.
trabalho

Número Total de Funcionários:

2
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3. DESCRIÇÃO DO AMBIENTE DETRABALHO

Setor/Ambiente de Trab.
Área aproximada (M²):
Pé direito aproximado:
Tipo cobertura:
Tipo de Estrutura:
Janela
Tipo de Piso:
Tipo de Iluminação:
Tipo de Ventilação:
Estado de conservação:

Setor/Ambiente de Trab.
Área aproximada (M²):
Pé direito aproximado:
Tipo cobertura:
Tipo de Estrutura:
Janela
Tipo de Piso:
Tipo de Iluminação:
Tipo de Ventilação:
Estado de conservação:

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4. QUANTIFICAÇÃO DOSAGENTES

a) RISCO FÍSICO – AgenteRuído

Casoamediçãoderuídoestiveracimade80dB(A),justificaronívelderuído.Citartiposdemelhoriasviáveispara a
diminuição a exposição domesmo.

Exposição dos trabalhadores ao Ruído

Nível de Exposição Grau
Meios de Considerações
Local Funções/Cargos Fonte Geradora Ruído Média De
expostos Propagação técnicas
dB (A) por dia (h) Risco

Medidas de controle existentes:

4
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b) RADIAÇÃOIONIZANTE | ( ) NÃOAPLICÁVEL

Grau
Funções/Cargos Expostos:
Risco
RAIO X
Marca: Modelo:
Numero de série:
DATA DA ÚLTIMA VERIFICAÇÃO DA EMISSÃODE RADIAÇÃO Data devalidade: / /
PLANO DE PROTEÇÂO RADIOLÒGICA? S ( ) | N( ). Data devalidade: / /

Medidas de controle existentes:

Medidas de Controle Recomendadas:

OBS: Perguntar se a revelação dos filmes é, digital ou com uso de produtos químicos (revelador e fixador);

Digital ( ) | Fixador/Revelador ()
________________________________________________________________________________________________________________

c) RADIAÇÃO NÃOIONIZANTE | ( ) NÃOAPLICÁVEL

Grau
Funções/Cargos Expostos:
Risco
LUZ ULTRAVIOLETA/LUZ DE DIODO - LED (polimerização de resinas – molde; clareamento)
Marca: Modelo:
Numero de série:
DATA DA ÚLTIMA VERIFICAÇÃO DA EMISSÃODE RADIAÇÃO Data devalidade: / /
DATA DA ÚLTIMA MANUTENÇÃO PREVENTIVA E/OU CORRETIVA - ( ) C | ( ) P Data devalidade: / /

Medidas de controle existentes:

Medidas de Controle Recomendadas:

5
 d) RISCOS QUÍMICOS | ( ) NÃO APLICÁVEL

Utilizar o nome comercial e técnicopara os produtos

Exposição dos trabalhadores ao Químico

Tempo
Setor/Ambiente Meios de Meios de contato exposição Tipo
Funções Expostas Atividade Fonte Geradora
de trab propagação
diário (h)

Medidas de controle existentes:

Medidas de Controle Recomendadas:

*Tipo: P=Poeiras / F=Fumos / G=Gases / L=Líquidos

**Exposição Diária: HI=Habitual Intermitente / HP=Habitual Permanente / E=Eventual (Ocasional)

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e) RISCOBIOLÓGICO | ( ) NÃOAPLICÁVEL

Exposição dos trabalhadores ao Biológico

Tempo de
Meios de
Setor/Ambiente de trab. Funções/Caegos Fonte Geradora Meios de contato exposição
propagação
Expostos diária (h)

Medidas de controle existentes:

Medidas de Controle Recomendadas:

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4. EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NOS LEVANTAMENTOSQUANTITATIVOS

Ruído (Descrever modelo, tipo, marca, data da calibração)

5. Quadro de EPC´s existentes nestaunidade

EPC LOCAL ONDE É USADO PARA QUE SERVE

6. Quadro de EPI´s existentes nestaunidade

FUNÇÃO EXPOSTA LOCAL ONDE É USADO EPI’S

7. Relatório de Ações Corretivas

Nº Itens a serem verificados na empresa: SIM NÃO N/A
1 Possui FISPQs dos produtos químicos utilizados?(Caso SIM anexar a esta)
2 O quadro de energia está sinalizado e com acesso desobstruído?
3 As tomadas elétricas estão identificadas com as respectivas voltagens?
4 Possui Política de Segurança do Trabalho?
5 Possui Manual de Segurança do Trabalho?
Possui Ordens de Serviço sobre Segurança e Saúde do Trabalho para todas as
6
atividades críticas?
Possui Treinamento de integração de Segurança e Saúde do Trabalho para novos
7
empregados?

Cite quaisquer outras irregularidades encontradas no momento da vistoria:

Observações julgadas importantes:

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8. DATADOLEVANTAMENTO: /_ /

Assinatura doTécnico/Avaliador:

ATENÇÃO: VERIFIQUE SE TODOS OS CAMPOS DESTA PLANILHA ESTÃO DEVIDAMENTE PREENCHIDOS. NÃO
SERÃO ACEITAS PLANILHAS INCOMPLETAS.

*DECLARO QUE ACOMPANHEI ESTA VISITA

Assinatura por extenso doInformante: