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PROPÓSITO U OBJETO
Describir lo organización del Servicio de Hematología, especialmente en lo que se refiere a la
atención de los pacientes que van a ser sometidos a trasplante de progenitores
hematopoyéticos.

ÁMBITO O ALCANCE
Este documento alcanza a todos el personal sanitario del Servicio de Hematología y, por tanto,
a todos los adscritos al área clínica y a la atención de pacientes en programa de trasplante de
progenitores hematopoyéticos.

MODIFICACIONES
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN
A 1/03/09 Organización y Gestión del Servicio de Hematología.

Control de documentos: El original del Manual de Calidad y todos los protocolos y procedimientos operativos
serán archivados en la Oficina de Gestión de la Calidad. Las copias controladas están numeradas y selladas con el
lema “COPIA CONTROLADA” en color rojo. Cualquier copia sin el sello rojo se considera NO CONTROLADA y
debe ser destruida. Si el presente documento se considera inadecuado u obsoleto, es responsabilidad de cualquier
miembro del equipo de la Unidad el hacerlo saber a cualquiera de los Jefes de la Unidad o a la propia Oficina de
Gestión de la Calidad.
Hojas de Evaluación de la Competencia: Las hojas de evaluación de la competencia de este documento tienen
sus respuestas en la versión original custodiada en la Oficina de Gestión de la Calidad.
Advertencia de Seguridad: El presente documento es propiedad intelectual de la UTPH del Servicio de
Hematología del Hospital Universitario La Fe y, como tal, no debe ser utilizado fuera de este ámbito sin el
consentimiento por escrito del Director de Gestión de Calidad y el propio autor del procedimiento.

AUTOR DIRECTOR DE CALIDAD DIRECTOR SH y UTPH

Nombre: Javier Palau Nombre: Javier Palau Nombre: Miguel A. Sanz

Cargo: Médico Adjunto Cargo: Médico Adjunto Cargo: Jefe de Servicio

Firma: Firma: Firma:

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1.- PERSONAL Y RESPONSABILIDADES....................................................................................................... 2

2.- INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES .......................................................................................................... 2
3.- ABREVIATURAS Y DEFINICIONES ............................................................................................................ 3
4.- ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD.............................................................................................................. 3
5.- DOCUMENTOS Y EQUIPOS........................................................................................................................ 3
6.- PROCEDIMIENTO ........................................................................................................................................ 3
6.1 ASISTENCIA ............................................................................................................................................ 3
6.1.1 Organización de la Asistencia ........................................................................................................ 4
6.1.2 Evaluación Clínica de una propuesta para valorar un paciente ..................................................... 5
6.1.3 Paciente en Programa de Trasplante ............................................................................................. 5
6.1.4 Sesión de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos............................................................... 6
6.1.5 Historia Clínica del paciente ........................................................................................................... 6
6.1.6 Atención en Consultas Externas..................................................................................................... 7
6.1.7 Atención en Área de Recolección Celular ...................................................................................... 8
6.1.8 Atención en Sala de Hospitalización .............................................................................................. 9
6.1.8.1 Responsabilidades..................................................................................................................... 9
6.1.8.2 Actividades habituales ............................................................................................................. 10
6.1.8.2.1 Llegada del paciente......................................................................................................... 10
6.1.8.2.2 Contacto con otras Unidades y Servicios ......................................................................... 11
6.1.8.2.3 Relación con Servicio de Farmacia .................................................................................. 11
6.1.8.2.4 Alta del paciente ............................................................................................................... 11
6.1.8.2.5 Fallecimiento del paciente ................................................................................................ 12
6.1.9 Atención en Hospital de Día ......................................................................................................... 12
7.- FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS............................................................................... 13
8.- DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................. 13
9.- ANEXOS Y REGISTROS............................................................................................................................ 13
10.- REVISORES ............................................................................................................................................... 13

1.- PERSONAL Y RESPONSABILIDADES

Es responsabilidad de todo el personal sanitario del Servicio de Hematología que la
organización descrita en este documento se mantenga y cada uno debe asumir la
responsabilidad que se expone en cada una de las actividades descritas .

2.- INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES

El Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Fe está organizado
administrativamente en cuatro secciones: Hematología Clínica, Diagnóstico Hematológico,
Hemoterapia (Banco de Sangre) y Hemostasia y Coagulación.
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Cada una de estas secciones está integrada por un Jefe de Sección o Coordinador y por un
número variable de médicos adjuntos. Otros profesionales también forman parte del Servicio
como biólogos, personal médico en formación (MIR), gestores de datos y personal
administrativo.
La actividad del Servicio se desarrolla en diferentes áreas:
• Salas de hospitalización: dos situadas en la Planta Quinta.
• Consultas Externas: cuatro despachos en Planta Baja.
• Hospital de Día: situado en Planta Tercera.
• Banco de Sangre y laboratorio de Inmunohematología: situados en Planta Baja.
• Sala de aféresis y hemodonación: situados en el Sótano.
• Laboratorios de Citomorfología: en Planta Baja.
• Laboratorios de Citogenética, Biología Molecular y Citometría de Flujo, situados en el
Sótano.
• Hemostasia y Coagulación. Actualmente en proceso de reestructuración funcional en la
que de nuevo se restaura su integración en el organigrama del Servicio de
Hematología. Su actividad actualmente se lleva a cabo en el laboratorio ubicado en la
6ª Planta de la Escuela de Enfermeras y en la Unidad de Coagulopatías Congénitas sito
anexo a Anatomía Patológica
Es en estas áreas donde desarrolla su trabajo el personal de Enfermería adscrito al Servicio.
Existe también un área administrativa y de gestión en la Planta Baja y un área de apoyo a la
investigación y a la gestión en la Planta Sexta.
El Servicio de Hematología se desarrolla su labor en tres áreas de Asistencia, Docencia e
Investigación. Todas ellas tienen un plan de gestión y desarrollo autónomo pero en la práctica
comparten un buen número de recursos y actividades.

3.- ABREVIATURAS Y DEFINICIONES

NP

4.- ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD

NP

5.- DOCUMENTOS Y EQUIPOS

NP

6.- PROCEDIMIENTO

6.1 ASISTENCIA
Por las características del Servicio, las modalidades de asistencia ofrecida son variadas. Por
una parte, el Servicio actúa como un Servicio Central en su vertiente de Hemoterapia,
Diagnóstico Hematológico y Hemostasia y Coagulación. Esto quiere decir que está abierto a
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responder a las peticiones del resto del Hospital e incluso de otros Hospitales y Centros
situados en la Comunidad Valenciana e incluso fuera de ella. Por otra parte, el Servicio ofrece
asistencia a los pacientes de su Departamento de Salud pero también, como Servicio de un
Hospital de referencia, atiende pacientes del resto de la Comunidad Valenciana y de otras
comunidades del territorio nacional, particularmente referidos para trasplante alogénico.

6.1.1 Organización de la Asistencia

Los pacientes llegan a nuestro Servicio por varias vías:
• Desde el propio Departamento de Salud.
o Desde Atención Primaria mediante una propuesta de consulta.
o Desde otros Servicios del Hospital, como consultas a pacientes ingresados o
ambulatorios.
o Desde el Servicio de Urgencias del Hospital, cuando el paciente acude por
problemas que acaban siendo competencia de Hematología.
• Desde otros Departamentos de Salud.
o A través de Consultas Externas.
o Como traslado de paciente hospitalizado desde otro centro.
• Desde otros lugares fuera de la Comunidad Valenciana.

En cualquiera de los casos, el paciente debe cumplir con los requisitos administrativos
necesarios para poder iniciar un proceso diagnóstico y terapéutico, de lo que se ocupa el
Servicio de Admisión del Hospital. A partir de este momento, el paciente, antes de ser
evaluado por vez primera, pasa un proceso de selección clínica (valoración clínica de la
propuesta) que permite admitirlo con mejor criterio o rechazarlo para ser evaluado en otros
niveles de atención si no se cumplen los mínimos criterios para la atención en un Hospital de
tercer nivel. Normalmente este proceso ocurre con las solicitudes tramitadas para pacientes
ambulatorios que acuden desde Atención Primaria.
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Propuesta de
atención a un
Departamento
paciente
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Otros Propuesta de
Departamentos/ atención a un
Otras paciente
Comunidades

Informe de
Valoración No
¿Se Rechazo.
Clínica de la
acepta? Vuelta
propuesta
al origen
Sí No

¿Para Sí Sesión ¿Se

Sección T PH? de TPH acepta?
Hematología
Clínica
No Sí

Se acepta para
Se inicia
Dispositivo
protocolo de
Asistencial
TPH
Adecuado

6.1.2 Evaluación Clínica de una propuesta para valorar un paciente

Es la primera valoración de la propuesta que hace un facultativo de la Sección de Hematología
Clínica.
Normalmente las propuestas son evaluadas por diferentes facultativos en función de la
procedencia de las mismas. Así se establece un evaluador para las propuestas externas, otro
para las propuestas/consultas derivadas del propio Hospital y un evaluador para las
propuestas externas de TPH.
Las propuestas tanto internas como externas de trasplante son llevadas directamente por
cualquier facultativo a la Sesión semanal de TPH.

6.1.3 Paciente en Programa de Trasplante

Todo paciente que llega para trasplante de progenitores hematopoyéticos puede tener el
mismo origen que el resto de pacientes. No obstante, es más probable que la indicación de
trasplante surja como evolución del proceso de tratamiento de un paciente en nuestras
propias Unidades Clínicas, o como solicitud externa desde otros centros o servicios
clínicos. Es muy poco probable que un paciente se canalice para trasplante desde Atención
Primaria o desde el Servicio de Urgencias.
La solicitud de trasplante de progenitores hematopoyéticos se canaliza a través de un
formulario de solicitud específico en la que se recogen todos los datos necesarios para
evaluar el caso. Esta petición es presentada en la Sesión de Trasplante del Servicio de
Hematología, en la que se toma la decisión de trasplantar o no y el tipo de trasplante, según
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indicación y criterios clínicos. En esta Sesión se toman las medidas necesarias para asegurase
de que el paciente no tiene impedimentos administrativos para ser atendido en nuestro centro.
A partir de este momento el paciente es conducido por el dispositivo asistencial más adecuado,
consultas externas, hospital de día o directamente la sala de hospitalización.
Los facultativos que atienden a los pacientes en cada uno de estos lugares están adscritos a la
Unidad de Trasplante de progenitores Hematopoyéticos dentro del Servicio de Hematología y
se coordinan para que el proceso de trasplante discurra de la manera más fluida posible.

6.1.4 Sesión de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos

La Sesión de TPH es semanal (los martes a las 8.30 h) en la Sala de Reuniones del Servicio. A
esta sesión está convocados todos los facultativos del Servicio de Hematología, incluidos los
médicos residentes por considerarse tener también un carácter docente.
El propósito de esta sesión es la presentación de todos los pacientes propuestos para la
realización de un trasplante, cualquiera que sea su modalidad. En la sesión se discute la
aceptación del paciente en el programa y se toma una decisión consensuada tanto de la
indicación de trasplante como del tipo de trasplante a realizar.
Cualquier miembro del Servicio puede presentar una propuesta y, eventualmente, cualquier
otro facultativo que considere que puede tener un paciente candidato a TPH. Los facultativos
que presentan un paciente se responsabilizan de aportar toda la información necesaria para
tomar una decisión.
Todos los pacientes presentados en sesión son registrados en una base de datos específica y
de todas las sesiones se levanta acta en la que se reflejan los datos de las propuestas y de las
decisiones que se toman.
La presentación de un paciente en sesión produce siempre un informe (de aceptación o de
rechazo) que se adjuntará a la Historia Clínica del paciente.

6.1.5 Historia Clínica del paciente

La Historia Clínica (HC) de un paciente es el documento fundamental para el seguimiento del
proceso del TPH. Debe seguir siempre al paciente a cualquiera de las áreas por las que éste
pase, de manera que los diferentes responsables de las áreas puedan conocer la situación del
paciente y puedan añadir las actividades que han desarrollado.
El facultativo que mantiene el primer contacto con el paciente es el responsable de solicitar la
apertura administrativa de la Historia Clínica si no estuviera previamente abierta.
El facultativo responsable del paciente en cada área es también el responsable de que todos
los documentos que se generan con su actividad se adjunten a la HC.

El facultativo responsable de Consulta Externa gestiona o genera los siguientes

documentos que deben ser adscritos a la HC:
• Propuesta para recibir TPH
• Resolución de la Sesión de TPH
• Informes clínicos previos
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• Anamnesis y exploración previa del receptor

• Anamnesis y exploración previa del donante
• Mención de haber solicitado, obtenido y evaluado las exploraciones complementarias
necesarias (donante y receptor)
• Consentimientos informados correspondientes
• Informe de los resultados de la búsqueda y selección de donante, cuando proceda
• Características del donante, cuando proceda
• Hoja de ingreso
• Hoja de tratamiento
El facultativo responsable del Área de Recolección Celular gestiona o genera los
siguientes documentos que deben ser adscritos a la HC:
• Hojas de evolución clínica
• Informes de movilización celular
• Informes de obtención celular
• Informes de manipulación celular
• Pauta de la movilización celular, cuando proceda
• Parte de quirófano, cuando proceda
El facultativo responsable de la Sala de Hospitalización gestiona o genera los siguientes
documentos que deben ser adscritos a la HC:
• Hojas con los comentarios sobre la evolución clínica
• Solicitudes y resultados de pruebas complementarias
• Consentimientos Informados (cuando proceda)
• Solicitudes de infusión celular (Banco de Sangre y CTCV)
• Solicitudes y comprobantes de transfusiones
• Informe de alta o epicrisis
• Formulario en caso de defunción

6.1.6 Atención en Consultas Externas

El facultativo responsable de Consultas Externas se responsabiliza de:
• Recibir al paciente y acompañantes.
Para ello dispone de los siguientes
• Informar del proceso. medios:
• Realizar la anamnesis y la exploración
previa (donante y receptor).

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• Solicitar y evaluar las exploraciones
complementarias necesarias (donante
y receptor).
• Obtener los consentimientos
informados correspondientes.
• Coordinar la búsqueda de donante
cuando proceda.
• Gestionar la disponibilidad de catéter
venoso central.
• Coordinar con el responsable del área
de aféresis la realización de las
recolecciones en el propio paciente
(autólogos) o en el donante
(alogénicos).
• Coordinar, con los facultativos de la
sala de hospitalización, el ingreso del
paciente.
• Poner al paciente en lista de espera.
• Avisar al paciente para su ingreso en
área de hospitalización para inicio de
procedimiento.
• Actualizar la lista de espera.
• Pautar tratamiento.
6.1.7 Atención en Área de Recolección Celular
El facultativo responsable del Área de Recolección Celular se responsabiliza de:
• Recibir al paciente o donante remitido
desde Consultas Externas.
• Comprobar resultados de pruebas
complementarias.
• Informar y obtener los
correspondientes Consentimientos
Informados (cuando proceda).
• Pautar la movilización celular cuando
proceda.
• Coordinar la donación.
• Atender al paciente/donante cuando
se encuentre en fase de donación.
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• Despacho de Consultas en Planta
Baja.
• Apoyo clínico y administrativo de
personal de Enfermería de
Consultas Externas.
• Documentación necesaria para la
solicitud de pruebas y
consentimientos informados
• Talonarios para la dispensación de
medicamentos.
• Ordenador con conexión a red
configurado para poder realizar
búsquedas.
• Bases de datos propias del Servicio
de Hematología, acceso a las bases
de datos del Hospital y a la Lista de
Espera local.
• Conexión telefónica.
• Historia Clínica.
Para ello dispone de los siguientes
medios:
• Despacho en Área de Recolección
Celular (sótano, área de consultas
externas)
• Apoyo clínico y administrativo de
personal de Enfermería del área.
• Documentación necesaria para la
solicitud de pruebas y
consentimientos informados
• Ordenador con conexión a red
configurado para poder consultar las
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• Decidir las pautas de obtención de bases de datos propias del Servicio

células: cantidad, método.
• Coordinar el proceso de obtención de
médula ósea cuando proceda:
solicitud de quirófano, organización
del procedimiento, coordinación con
Banco de Sangre y con área de
hospitalización para los cuidados
posteriores del donante.
• Coordinar la manipulación y proceso
posterior de las células: envío para
criopreservación cuando proceda.
de Hematología, acceso a las bases
de datos del Hospital y a la Lista de
Espera local.
• Sala de aféresis con máquinas
separadoras celulares y resto de
material necesario para la obtención
celular.
• Material necesario para la
manipulación celular.
• Material de trasporte de células.
• Conexión telefónica.

El Personal de Enfermería del Área de Recolección Celular se responsabiliza de :

• Recibir al paciente o donante remitido
desde Consultas Externas.
• Hacer la anamnesis de enfermería.
Acogida.
Para ello dispone de los siguientes
medios:
• Ordenador con conexión a red

• Realizar las aféresis. • Sala de aféresis con máquinas

separadoras celulares y resto de
material necesario para la obtención
celular.
• Material necesario para la
manipulación celular.
• Conexión telefónica.

6.1.8 Atención en Sala de Hospitalización

6.1.8.1 Responsabilidades
El facultativo responsable de la Sala de Hospitalización se responsabiliza de:
• Recibir al paciente o donante (cuando
proceda) para iniciar proceso. Para ello dispone de los siguientes
medios:
• Comprobar pruebas complementarias
previas. • Despacho de trabajo en salas de
hospitalización.
• Informar y obtener los
correspondientes Consentimientos • Apoyo clínico del personal de
Informados (cuando proceda). Enfermería del área.

• Coordinar la atención médica al • Apoyo administrativo desde la

paciente hospitalizado. secretaría del área.

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• Programar el alta hospitalaria, con la
correspondiente información
anticipada al paciente y la
cumplimentación del informe de alta.
• Solicitar fecha para consulta de
seguimiento y rellenar las
correspondientes recetas para los
fármacos que se precise durante, al
menos, una semana.
• Asegurar la continuidad de cuidados
tras el alta.
El Personal de Enfermería de la Sala de Hospitalización se responsabiliza de :
• Recibir al paciente o donante remitido
desde Consultas Externas.
• Hacer la anamnesis de enfermería.
Acogida.
• Aplicar los protocolos de cuidados de
enfermería.
6.1.8.2 Actividades habituales
6.1.8.2.1 Llegada del paciente
Actividad
• Saludo, acomodación y acogida
• Administración primeros cuidados de
Enfermería
• Adjudicación médico responsable
• Revisión documentación de ingreso
• Primera visita médica
• Asegurar pauta de tratamiento: revisión
tratamiento pautado, contacto con Farmacia,
validar gráfica de tratamiento
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• Documentación necesaria para la
solicitud de pruebas y
consentimientos informados.
• Talonarios de Dispensación de
Fármacos.
• Ordenador con conexión a red
configurado para poder consultar las
bases de datos propias del Servicio
de Hematología, acceso a las bases
de datos del Hospital y a la Lista de
Espera local.
• Salas de Hospitalización habilitadas
para pacientes neutropénicos.
• Conexión telefónica.
Para ello dispone de los siguientes
medios:
• Material para la atención integral a
los pacientes ingresados.
• Ordenador con conexión a red.
• Conexión telefónica.
Responsable
Supervisor / Personal de
Enfermería
Enfermero
Médico adjunto de la Sala
Médico responsable
Médico responsable
Médico responsable
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• Visitas diarias médicas y de enfermería: Médico/Enfermería

cumplimentación de la evolución de los
pacientes, control de hojas de tratamiento.
• Cura de vías, administración de medicación, Enfermería
recogida de constantes.
• Sesión clínica diaria (12.00h) con la Médico/Enfermería
presentación del estado actual de todos los
pacientes ingresados para toma de decisiones.
Presencia de todos los facultativos de Sala de
Hospitalización y eventualmente del resto.

6.1.8.2.2 Contacto con otras Unidades y Servicios

Actividad Responsable
Cualquier consulta con otros servicios o Médico responsable del
unidades se hace de dos maneras: mediante paciente
consulta telefónica urgente y con un formulario
de solicitud de consulta (interconsulta CLF 602)
dirigido al servicio correspondiente.
Las solicitudes de exploraciones
complementarias, radiología, técnicas de
imagen en general, de laboratorio, etc. se hacen
con los formularios habilitados para ello.

6.1.8.2.3 Relación con Servicio de Farmacia

Actividad Responsable
La prescripción de cualquier tipo de medicación, Médico responsable del
incluida la quimioterapia se hace desde la sala paciente.
de hospitalización con los formularios
habilitados al efecto.
La quimioterapia debe solicitarse con 24 horas
de antelación. La prescripción de quimioterapia
se hace con un formulario específico que
requiere la validación del propio farmacéutico
tras comparar lo solicitado con los protocolos
que el Servicio de Hematología a suminitrado
previamente al Servicio de Farmacia En caso de
discrepancia entre lo solicitado y los protocolos
pactados, el procedimiento requiere una
validación adicional por el médico y el
farmacéutico responsables.

6.1.8.2.4 Alta hospitalaria

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Actividad Responsable
Comunicar al paciente la decisión del alta con al Médico
menos 24 h de antelación
Preparación para alta: control de vías, de Enfermero
medicación necesaria, plan de continuación de
cuidados.
Preparar informe de alta. Tres copias. Asegurar Médico
que queda clara la información acerca del
tratamiento a seguir, cita de seguimiento y
actitud ante cualquier eventualidad.
Firmar recetas para farmacia externa e interna. Médico
Hacer alta administrativa Enfermería
Revisar composición de HC. Asegurar que Médico/Enfermería
están todos los documentos necesarios.
Remitir HC a secretaría del Servicio Enfermería
Remitir HC a Archivo con acuse de recibo Secretaría del Servicio

6.1.8.2.5 Fallecimiento del paciente

Actividad Responsable
Constatar la muerte clínica, Consignarlo en la Médico
HC (fecha, hora y causas). Rellenar Certificado
de Defunción y hoja de estadística.
Preparar paciente para traslado a depósito de Enfermero
cadáveres. Avisar responsables de traslado.
Hacer alta administrativa Enfermería
Hacer Informe de alta/epicrisis Médico
Revisar composición de HC. Asegurar que Médico/Enfermería
están todos los documentos necesarios.
Remitir HC a secretaría del Servicio Enfermería
Remitir HC a Archivo con acuse de recibo Secretaría del Servicio

6.1.9 Atención en Hospital de Día

El facultativo responsable del Hospital de Día se responsabiliza de:
• Continuar con el proceso de
trasplante tras la hospitalización: Para ello dispone de los siguientes
control de la inmunosupresión, medios:
profilaxis de las infecciones, • Despacho/consulta para la atención
administración de tratamientos, etc.
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• Coordinar el seguimiento del paciente a los pacientes.

para conseguir la incorporación
• Ordenador con conexión a red.
progresiva a la vida normal.
• Conexión telefónica.
• Documentación necesaria para la
solicitud de pruebas y
consentimientos informados.
• Talonarios de Dispensación de
Fármacos.

7.- FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS

No es precisa la formación específica para uso
Tipo de formación
de este POE
Método de evaluación de la competencia
NP por tratarse de un protocolo/guía clínica
para procedimientos

Lista de profesionales que deben recibir Médicos de la UTPH

formación y evaluación

Formador NP
Todos los usuarios de este POE deben
Registro de formación y evaluación de la
completar el Registro de Formación y
competencia
Comprensión antes de su uso.

8.- DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA

NP

9.- ANEXOS Y REGISTROS

NP

Los procedimientos y anexos originales a este documento que queden obsoletos se guardarán
indefinidamente a partir de la fecha de la modificación, en el archivo del responsable asignado
(Director de la Oficina de Gestión de la Calidad) e identificados como obsoletos.

10.- REVISORES
Revisores
Nombre Firma Puesto Fecha
Miguel Ángel Sanz Jefe de Servicio y 01/03/09
Director del
Programa de TPH
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Guillermo Sanz Jefe de Sección y 01/03/09

Director Unidad
Clínica de TPH
Jaime Sanz Médico Adjunto de 01/03/09
Hematología.
Facultativo de la
UTPH
Federico Moscardó Médico Adjunto de 01/03/09
Hematología.
Facultativo del área
de Recolección
Celular