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Fiche d’Adhésion AVIA CLUB

Section :
1ère Section : (Notez votre première section)
Type de Licence : (Permanent, Temporaire, Temporaire Particulier)
N° de Licence : Administrateur club 025-07-DGA (Administrateur Cl
Pièces à fournir:
 La fiche d’adhésion complétée
 L’attestation relative au questionnaire de santé datées et signées.
 Pour un nouveau licencié : un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’activité
physique et sportive en compétition de moins de 1 an
 Pour un renouvellement de licence : vérifier que le dernier certificat médical date de – 3 ans.
 Le règlement par chèque à l’ordre de l’AVIA-CLUB.
 Photo (format jpeg transmis par mail au responsable section).

Civilité* : Nom* : Prénom* :


Date de naissance* :
Lieu de naissance :
Rue/voie* :
Complément :
Code postal* : Ville* :
Pays* :
Tél. domicile : N° portable :
Courriel* :
Origine* :
*Elève-sous contrat-carrière-retraité-Réserviste-Relevant de la défense-Famille d’un personnel de la défense-Militaire-Extérieur
de la défense-Personnel relevant d’un autre ministère.
Grade* :
*Monsieur-Madame-Grade militaire-Ouvrier d’état-Contractuel-TSO-Ingénieur-Professeur-Infirmier.
Affectation :
Fonction* :
*Pratiquant-Président-Trésorier-Secrétaire-Membre d’honneur-Arbitre-Conseiller technique-Encadrement-Educateur-Autre.
Ligue* : Club* :
Sportif handisport : (*) : champs obligatoires

Date et signature Date et signature Date et signature Date et signature


ADHERENT PARRAIN (extérieurs) RESP.SECTION RESP.ADHESIONS
Je reconnais avoir pris connaissances des
divers règlements, des consignes de sécurité
et des conditions d'assurance

IMMEDIAT 2 JOURS 5 JOURS


Délai maxi. de transmission de la fiche d’adhésion pour prise en compte par l’assurance de l’adhérent (soit 7 jours)…
Validité de l’adhésion :
La saison couvre la période du 01 Septembre de l’année en cours au 31 Aout de l’année suivante.
Pour un renouvellement d’adhésion, on accepte par principe, un délai d’un mois (soit la totalité du mois de septembre)
pour fournir les diverses pièces.

Système de tarification :
Dans le cadre d’une adhésion à une première section, en plus de le quote-part section, la part Avia-Club est de 32€,
l’AVIA-CLUB reverse 16.50€ à la Fédération des Clubs de la Défense (FCD). Les enfants qui ont -15ans au 1 er septembre
de l’année sportive sont exonérés de la part Avia-Club, soit 15.50€.
Je soussigné(e),
NOM : _________________________________________________________________________________
PRENOM : _________________________________________________________________________________
Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N° 15699*01 et avoir répondu par la
négative à l’ensemble des questions.

Date :
Signature du licencié :

Pour les mineurs :


NOM : _________________________________________________________________________________
PRENOM : _________________________________________________________________________________
En ma qualité de représentant légal de :

NOM :
PRENOM :
atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N° 15699*01 et avoir répondu par la
négative à l’ensemble des questions.

Date :
Signature du représentant légal :