Gabriela Gutiérrez Camargo

PSICOPEDAGOGA

1. 1 ENTREVISTA PSICOPEDAGÓGICA PARA NIÑOS

Fecha________________________________________________ Hora: _________________

DATOS GENERALES:

1 Nombre_______________________________________________________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________________________________

3. Edad en años y meses: _____________________ sexo: _______________ lateralidad ______________________

4. Dirección: ______________________________________________________________________________________________

5. Teléfono: ______________________________________________

6. Grado escolar: _____________ Escuela: ____________________________________________________

7. Estado actual (motivo de consulta):

____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ______________ Nivel de estudios___________________

Ocupación: _____________________________ Adicciones: ___________________________________________________

Relaciones con el menor: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación

________________________________________________________________________________________________________

2. Madre: _________________________________________ Edad: _____________ Nivel de estudios___________________

Ocupación_______________________________ Adicciones: __________________________________________________

Relaciones con el menor: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

________________________________________________________________________________________________________

3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones:
________________________________________________________________________________________________________

4. FAMILIA

NOMBRE EDAD PARENTESCO ESTUDIOS OCUPACION RELACIONES CON EL ADOLESCENTE

 Gabriela Gutiérrez Camargo
PSICOPEDAGOGA

III ANTECEDENTES MÉDICOS

ADICCIONES_____________________________________________________________________________________________

ETS ____________________________________________________________________________________________________

EPILEPSIA ______________________________________________________________________________________________

ENF.
MENTALES______________________________________________________________________________________________

ZURDOS________________________________________________________________________________________________

DEFIC
LENGUAJE______________________________________________________________________________________________

DEFIC.
VISUAL_________________________________________________________________________________________________

DEFIC. AUDITIVA
_______________________________________________________________________________________________________

OTRAS
_______________________________________________________________________________________________________

IV HISTORIA PERSONAL

Periodo prenatal:

Embarazo planeado ______________ Hijo deseado______________ Reacción ante el embarazo

________________________________________________________________________________________________________

Embarazos previos_________ Su hijo es producto del embarazo número, (incluidos abortos si los hubo)

_______________________________________________________-__________

El embarazo duró _________ meses Durante el embarazo hubo amenazas de aborto, (sangrados, dolores, etc.)

________________________________________________________________________________________________________

En el _____________ mes Se ingirieron medicamentos ________________________

¿cuáles?_____________________________________________________________________________________

En el mes de embarazo ________________________ La madre padeció alguna enfermedad (infecciones, preclamsia, etc.)

__________________________________________________________________

En qué mes de embarazo ______________Problemas psicológicos _________________________________________________

Periodo perinatal:

Parto _________________________________ porque _______________________________________________________

Tipo de anestesia que recibió

___________________________________________________________________________________
 Gabriela Gutiérrez Camargo
PSICOPEDAGOGA

Hubo uso de fórceps ______________________ El niño lloró al nacer ____________ Su coloración era ________________

Medía _________ Pesaba _____________ Fue entregado luego ______________ estuvo en incubadora ___________

Anoxia (falta de oxígeno) ____________ Cordón umbilical _____________ Malformaciones ______________________

Ictericia (color amarillento) ____________ Placenta ___________ Bilirrubina (pigmento biliar amarillento) _________________

Preclamsia materna (subida de presión arterial) ________________________ Eclampsia (convulsiones seguidas de un

estado de coma)
______________________________________________________________________________________________________

Al entregarles el niño les dieron alguna recomendación en especial

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Cuál es el resultado del APGAR (Apariencia, Pulso, Gesticulación, Actividad, Respiración)

___________________________________

Desarrollo neuromotor:

Anotar en la línea la edad en meses en que el niño:

Sostuvo la cabeza ___________ Tomaba cosas con las manos ___________ Se sentó ____________ Gateó
_____________

Caminó solo ___________ Primeras palabras _____________ Frases ______________ Dejó la mamila _________

Avisó para ir al baño ____________

Presentó dificultades en relación a:

Caminar ________________________________________________________________________________

Control de esfínteres _______________________________________________________________________

Hablar __________________________________________________________________________________

Escuchar ________________________________________________________________________________

Desarrollo adaptativo

Problemas para alimentarlo _________________________________________________________________

Problemas para conciliar el sueño____________________________________________________________

Problemas con el control de esfínteres _________________________________________________________

Desarrollo emocional

Descripción general de la conducta del menor_____________________________________________:_____________________

________________________________________________________________________________________________________

Le cuesta trabajo hacer amigos ____________________ Cuánto tiempo pasa solo _____________________________

Considera que duerme demasiado _____________Es influenciable __________________________________________________

Tiene alguna manía

___________________________________________________________________________________________
 Gabriela Gutiérrez Camargo
PSICOPEDAGOGA

Ha tenido cambios bruscos en su comportamiento ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Qué le molesta del menor __________________________________________________________________________________

Quién lo corrige _________________ Qué medidas disciplinarias emplean _________________________________________

V HISTORIA ESCOLAR

La educación que ha recibido ha sido en escuela

____________________________________________________________________

Cómo fue su proceso de adaptación

______________________________________________________________________________

Comentarios de los profesores encargados respecto a su desarrollo académico y social

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Sufrió bullying ____________ a qué edad ______________________________

Participa del bullying __________________________ ha sido atendido ___________

Ha sido cambiado continuamente de las escuelas ___________ En qué grados _________________________________

Especifique las razones

________________________________________________________________________________________

VI ENFERMEDADES

Hospitalización y cirugías
________________________________________________________________________________________________________

Las enfermedades más comunes que padece

________________________________________________________________________________________________________

Sufre alguna enfermedad que debamos conocer

________________________________________________________________________________________________________

Actualmente toma medicamentos, cuáles y en qué dosis

________________________________________________________________________________________________________

VII ENTREVISTA CON EL MENOR

Nivel escolar ____________ Índice académico ______________

Escuela__________________________________________________________________________________________________

Actual desempeño académico

¿Qué te gusta más de la escuela?:

_______________________________________________________________________________

¿Qué no te gusta de la escuela?:

________________________________________________________________________________
 Gabriela Gutiérrez Camargo
PSICOPEDAGOGA

¿Cómo eres con las tareas?:

___________________________________________________________________________________

¿Cómo manejas los útiles escolares?:

_____________________________________________________________________________

¿Qué problemas consideras que posees a nivel de lectura, escritura, cálculo?:

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo te relaciona con sus profesores?:

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo te relaciona con los compañeros?:

_______________________________________________________________________________________________________

Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Haces amigos con facilidad? (Comunicativo, poco comunicativo, participas en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
________________________________________________________________________________________________________

¿De qué edad son las personas con los que te relacionas?
____________________________________________________________

¿Qué tipo de juegos realizas?

___________________________________________________________________________________

¿Qué haces con otros niños de su mismo sexo?: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo te relacionas con los niños de otro sexo?:

__________________________________________________________________

¿Por qué cosas peleas con otros chicos?:

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

¿Qué te hace feliz?:

___________________________________________________________________________________________

¿Qué te entristece?:
__________________________________________________________________________________________

¿Qué te enoja?:
______________________________________________________________________________________________

¿Sobre qué aspectos de la vida te preguntas con mayor frecuencia?:

____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Intereses y pasatiempos

¿Qué te gusta hacer en su tiempo libre?:

__________________________________________________________________________
 Gabriela Gutiérrez Camargo
PSICOPEDAGOGA

¿Qué haces cuando estás a solas?

_______________________________________________________________________________

¿Qué no te gusta hacer?

_______________________________________________________________________________________

¿Qué tipo de deportes te gustan?

________________________________________________________________________________

¿Qué música

escuchas?________________________________________________________________________________________

¿Qué programas de televisión miras?

____________________________________________________________________________

¿Con quién duermes?: ___________________________________________________________

Síntomas Neuróticos:

Pesadillas: ________ Terrores nocturnos: _______ Sonambulismo: _______ Berrinches: _________ Regresiones:
_________

Enuresis: _________ Encopresis: __________ Onicofagia (comerse las uñas): _____________ Tricotilomanía __________

Problemas de lenguaje: ___________ Tics: ________ Convulsiones: ____________ Robo: ____________ Mentira:
___________

OBSERVACIONES FINALES
Gabriela Gutiérrez Camargo
PSICOPEDAGOGA