MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD -Resumen

MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

La atención integral significa, sin dejar la rigurosidad científica, dimensionar lo biomédico que lleva a ver a las personas
como un conjunto de órganos y sistemas y entender al individuo como persona en su diferente ciclo de vida, que
constituye una parte funcional en un conjunto más amplio llamado familia, que a su vez conforma también una parte
activa de un sistema más amplio llamado comunidad. Debemos recuperar un enfoque holístico, que en esencia hace
referencia a que existe una correspondencia entre la unidad y el todo, de forma tal que lo que le sucede a la comunidad
es importante para el individuo y viceversa. Esta mirada cobra especial importancia en el primer nivel de atención.

El modelo de atención fue propuesto reconociendo problemas en la oferta de los servicios de salud: a) La inequidad y
deficiencias en la cobertura. b) Fallas de solidaridad. c) Desarticulación entre los niveles de atención. d) Ineficiencia e
ineficacia del sistema de salud. e) Deficientes competencias requeridas del recurso humano de los equipos de salud.

La propuesta de atención integral incluye intervenciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación

ofrecidas de manera “integrada”, a personas de acuerdo a las etapas de vida, familias y comunidad.

En el 2011, el MINSA reconoce la presencia de casi la misma problemática de salud descrita años antes y propone
realizar modificaciones al modelo a fin de que se “garantice a las personas, familia y comunidad el acceso a una
atención integral de salud, oportuna y de calidad”. Con dicho propósito, elabora y publica el Modelo de Atención
Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS-FBC), que pretende actualizar los fundamentos y alcances de
la atención integral de salud.

El contexto vigente en esa época, es influenciado por el enfoque de determinantes sociales, impulsado en el 2005, por
la OMS mediante la formación de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Esta comisión, considera que
“los factores estructurales y las circunstancias de vida, constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la
causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país”. Por otro lado, la OPS,
plantea en el 2007, la “Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”, señalando entre las
justificaciones para esa estrategia, corregir las debilidades de algunos enfoques de la APS y reducir las inequidades en
salud.

Esquema conceptual de los determinantes sociales de la salud. Comisión de Determinantes Sociales de la

Organización Mundial de la Salud

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ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y EL MAIS

Recordemos que la conferencia de Alma Ata en Septiembre de 1978, conceptualizó la Atención Primaria de la Salud
(APS) como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías apropiados, científicamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. Agregaba que la APS representaba el primer
nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con los servicios de salud, enfatizándose la promoción y la
prevención en salud en el ámbito comunitario.
En estas experiencias encontramos los primeros esfuerzos por un abordaje integral en el cuidado de la salud.
El MAIS al establecer una visión multidimensional y bio-psicosocial de la persona, considera que es necesaria la
provisión continua y coherente de acciones de salud tomando como eje central las necesidades del individuo en el
contexto de su familia y de su comunidad, antes que a los daños o enfermedades específicas.
Por lo tanto, desde un enfoque de corresponsabilidad en el cuidado de la salud individual y colectiva, es indispensable
que las propias familias y los actores sociales claves como son el gobierno local, líderes comunales, agentes
comunitarios de la salud, organizaciones sociales de base y otras instituciones que existan en el ámbito de
intervención; trabajen de manera organizada y concertada a favor del bienestar integral en salud, condición necesaria
para lograr el desarrollo humano y social sostenible.
Desde esta perspectiva, la promoción de la salud busca actualmente, desarrollar procesos que faciliten que las
personas y grupos tengan un mayor control sobre su salud y puedan mejorarla. Se busca el empoderamiento de las
familias y de las comunidades en el cuidado de su salud, generando una forma distinta de comprenderla: fuertemente
ligada a las determinantes sociales de la salud y al desarrollo local.
Ahora se comprende que una comunidad necesita acceder a una vivienda, alimentos, educación, mejorar su ingreso,
tener el apoyo de sus redes locales, gozar de entornos físicos saludables, de equidad de género, de respeto a sus
valores, creencias y a sus derechos para alcanzar el bienestar en salud.

PRINCIPIOS DEL MAIS

1. La integralidad
Es un principio fundamental por el cual se reconoce que la situación de salud de una persona es
consecuencia de su carácter multidimensional y bio-psicosocial de las personas, es decir la persona tiene
una carga biológica y psicológica que se desarrolla dentro de un complejo sistema de relaciones políticas,
sociales, culturales y eco-biológicas del entorno familiar y de la comunidad. A su vez la familia está en
constante interacción entre sus miembros y con el medio natural, cultural y social de su entorno
comunitario
Esta nueva forma de mirar la salud implica reconocer las necesidades de salud de las personas y que su
resolución requiere que las acciones de salud se amplíen al entorno familiar y comunal, teniendo en
cuenta que cada etapa de la vida de las personas y de las familias tiene necesidades diferentes. Estas
necesidades específicas para cada etapa de la vida, requieren ser abordadas desde la promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación, facilitando el acceso a los servicios en los diferentes niveles.
La integralidad también incluye la priorización de problemas y daños prevalentes en las comunidades de
intervención.
2. Universalidad al acceso
Referida a asegurar una cobertura real de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y atención a
toda la población, haciendo que los servicios sean accesibles en términos económicos, geográficos y
culturales. Esto implica que las intervenciones itinerantes deben contar con recursos físicos, humanos y
financieros garantizados, que también aseguren las acciones que den continuidad a la atención a las
poblaciones excluidas y dispersas.
3. Equidad
Se trata de priorizar la atención de los sectores de más bajos recursos como expresión de solidaridad y
justicia social, traducido en la disminución de la desnutrición crónica, la disminución de la mortalidad
materno- neonatal, el acceso de todos los pobladores a los servicios de salud mediante el aseguramiento
universal. También se refiere a la equidad de género expresada en el acceso a las mismas oportunidades
para varones y mujeres.
4. Calidad
Referida a que la atención de la salud tenga como eje la satisfacción de los usuarios y la protección de la
dignidad de las personas, reconociendo a la persona como sujeto de derechos fundamentales e inalienables.
Se buscará que el trato del personal de salud sea solidario, responsable, respetuoso y adecuado a la cultura
de las comunidades excluidas y dispersas.
5. Eficiencia
Esta referida al cumplimiento de los objetivos, el uso adecuado de los recursos y la mejora de los procesos
en las atenciones de salud. También se refiere a la necesidad de mejorar la racionalidad de la asignación del
gasto y los procesos de focalización del mismo. En este sentido la ampliación de la cobertura para la
atención a poblaciones excluidas y dispersas es uno de los principales retos que tiene el sistema de salud;
para lograr este objetivo es importante que la DISAS y DIRESAS cumplan su función de gobierno, mientras
que la función prestadora es asumida por las redes y micro-redes, quienes deben combinar diferentes
estrategias para asegurar la continuidad de servicios en el marco del aseguramiento universal.
6. Respeto a los derechos de las personas
Referido no solo al acceso a servicios de salud de calidad sino a la necesidad de adecuar dichos servicios y
la gestión de la salud, incorporando los enfoques de derechos humanos, equidad de género e
interculturalidad pues nuestro país es culturalmente muy diverso.

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7. Participación y promoción de la ciudadanía

La ciudadanía en salud se construye sobre la base de una autentica participación que contribuya a
consolidar los deberes y los derechos de las personas, grupos y pueblos; en los que cada actor social
participe responsablemente en el mantenimiento de la salud y el bienestar individual y colectivo. De esta
manera la población empoderada, no solo actuará proactivamente a favor de su salud y bienestar, sino que
será el motor principal que luche contra las determinantes de la salud.
8. Descentralización
La descentralización sectorial busca garantizar una mayor capacidad de decisión en los niveles operativos
directamente vinculados a los gobiernos locales, así como la participación ciudadana en todos los niveles del
sector salud. En este sentido tendrá una importancia estratégica el involucrar al gobierno local en los planes
de atención de salud a las comunidades excluidas y dispersas que contribuya a garantizar la continuidad de
su atención.

El MAIS se aplica en tres dimensiones:

1. Persona.
2. Familia.
3. Comunidad
Estas tres dimensiones están correlacionadas entre sí, influyéndose unos a otros, la Atención Integral solo se completa
cuando se actúa en las tres dimensiones.
PERSONA: La persona y sus necesidades de salud son el centro del MAIS y no los daños o enfermedades. La
persona tiene un carácter multidimensional, como ser biopsico social, inmerso en un complejo sistema de relaciones
políticas, sociales, culturales, laborales y eco-biológicas
Su atención aborda las diversas necesidades de salud de las personas en las diferentes etapas de su vida (niñez,
adolescencia, adultez y adulto mayor), teniendo en cuenta siempre la igualdad de oportunidades de hombres y
mujeres. Este un aspecto relevante en el caso de comunidades rurales en donde la mujer desde que es niña se
encuentra en serias desventajas que limita su desarrollo pleno, como es por ejemplo un menor acceso a la educación
comparativamente con el varón.
FAMILIA: Unidad fundamental de una comunidad y junto con la vivienda en la que habitan, constituye el entorno
inmediato de la persona, influyendo en su estado de salud. Los miembros de la familia interactúan entre sí y con el
medio natural, cultural y social. Por lo tanto, no es solo la suma de sus miembros,
Esta manera de conceptualizar a la familia es la que hay que tener presente cuando se aborda a una familia en el
MAIS.
COMUNIDAD: Entendida como un organismo social vivo y dinámico conformado por el conjunto de familias que
interactúan en un espacio concreto con determinadas características políticas y económicas y sociales y que cuya
flora, fauna, agua, clima, caracterizan su medio ambiente en donde la vivienda constituirá un micro ambiente. Todas
estas características forman parte intrínseca de la realidad de las personas y la familia.
Desde este abordaje integral, una comunidad saludable es el resultado de una intervención multisectorial que ha
implicado la participación coordinada, concertada y complementaria entre los diferentes actores sociales presentes en
el ámbito de intervención.
Esta dimensión habrá que tenerla presente antes de planificar el trabajo de un equipo itinerante, si es que se quiere
asegurar el éxito de la intervención.

Los ejes del MAIS:

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INTERVENCIONES DEL MAIS:

Programas de Atención Integral: atendería las principales necesidades de salud, mediante la oferta de
servicios y la elaboración de paquetes de atención.

Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales: acciones intersectoriales que se orientaría hacia la

prevención de los problemas prioritarios de salud, en la búsqueda de impacto sobre los reales factores
que dan origen a estos problemas. No necesariamente ligada a la producción de servicios.

Lineamientos Técnicos para la Generación de Comunidades y Entornos Saludables: Enmarcado dentro

del enfoque de Promoción de la Salud, orientándose hacia el desarrollo de estilos de vida saludables y la
construcción de una sociedad que ofrezca condiciones de vida digna.

I.LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL

Los Programas de Atención Integral de Salud por Etapas de la Vida (PAIS): Dichos Programas norman los
procesos de atención y cuidado de la salud de las personas, definiendo las los contenidos de las
intervenciones necesarias para que una persona se considere protegida en salud, contribuyendo así al
resultado sanitario de obtener personas, familias y comunidades saludables. La normatividad de estos
procesos se concretiza a través de los Cuidados Esenciales, que permiten el abordaje integral de las
necesidades de salud de las personas.

Grupos Objetivo para los Programas de Atención Integral:

Etapa Niño:
Recién Nacido.
Niño de 29 días a 11 meses y 29 días.
Niño de 1 a 4 años.
Niño de 5 a 8 años.
Niño de 9 a 11 años.
Etapa adolescente:
Paquete de atención integral de salud del adolescente de 12 a 14 años, 11 meses y 29 días.
Paquete de atención integral de salud del adolescente de 15 a 17 años, 11 meses y 29 días.
Etapa joven
Paquete de atención integral de salud del joven de 18 años a 29 años, 11 meses y 29 días
Etapa adulto
Paquete de atención integral de salud del adulto varón.
Paquete de atención integral de salud del adulto mujer
Etapa adulto mayor
Etapa gestante

El Programa de Atención Integral a la Familia (PAIFAM): Este Programa aborda un conjunto de

necesidades de salud de la familia, normando los procesos de atención y cuidado necesarios para
responder a ellas, e incentivar comportamientos saludables y mecanismos de prevención en cada uno de
sus miembros. Igualmente se operativiza a través de Cuidados Esenciales para la familia.Define sus
grupos y subgrupos en función al ciclo vital de la familia. Se han identificado 4 grupos:

 Familia en La nueva familia que aún no tiene hijos.

formación
 Familia en La familia que ya tuvo el nacimiento de uno o más hijos, los cuales
expansión atraviesan diversas etapas de crecimiento.
 Familia en La familia en que, por lo menos uno de los hijos ya se encuentra en
dispersión condiciones de desarrollar su propia familia.
 Familia en La familia que ha visto partir a los hijos y en la cual nuevamente
contracción queda la pareja sola, para afrontar el proceso de envejecimiento y
pérdidas.

Al interior de estos grupos se establecerán subgrupos, en función a la estructura de la familia

(monoparental, nuclear, extendida, etc.) y a riesgos propios del hogar y del micro-ambiente, en función al
escenario de la vivienda y del entorno, los cuales guiaran los cuidados específicos a recibir.

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NECESIDADES DE SALUD
El centro del Modelo de Atención son las personas; el objetivo de la atención es responder a las necesidades de salud
de estas personas, su familia y comunidad.

Las necesidades de salud son el conjunto de requerimientos, de carácter biológico, psicológico, social y ambiental
que tienen las personas, familia y comunidad para mantener, recuperar y mejorar su salud, así como alcanzar una
condición saludable deseable. El Ministerio de Salud identificará y priorizará las necesidades de salud de la
población mediante estudios de específicos.

Las necesidades de salud formuladas para los Programas de Atención Integral de salud por Etapas de la vida son de
varios tipos:
A) Necesidades de desarrollo: son aquellas cuya satisfacción permite a las
personas, familia y comunidad, desarrollar por completo su potencial humano, permitiendo su
plena inserción social y la satisfacción de las otras necesidades de salud. Es importante
resaltar que no se está abordando el desarrollo como una condición de bienestar social, sino
desde un punto de vista de potencial físico y psicosocial. Se dividen en:
 aspectos orientados a reforzar el desarrollo personal
 aspectos orientados a reforzar el funcionamiento familiar
 aspectos orientados a reforzar el funcionamiento social

B) Necesidades de mantenimiento de la salud: son aquellas que, cuando se

satisfacen, permiten preservar la situación de salud (bio-psico-social), y vivir en armonía con
el ambiente que nos rodea, potenciando los factores protectores y detectando y evitando los
factores de riesgo asociados a daños a la salud integral. Se dividen en:
 aspectos orientados a potenciar factores protectores y abordar factores de riesgo
de carácter físico
 aspectos orientados a potenciar factores protectores y abordar factores de riesgo
de carácter psicosocial
 aspectos orientados a potenciar factores protectores y abordar factores de riesgo
ambiental

C) Necesidades derivadas de daños a la salud: son aquellas que surgen cuando la

persona, familia o comunidad presenta una alteración física, emocional o social (enfermedad,
malestar, trastorno, injuria, trauma, etc.) que no le permiten disfrutar una vida saludable.
 problemas agudos que no son emergencias
 problemas agudos que son emergencias
 problemas crónicos

D) Necesidades derivadas de una disfuncionalidad o discapacidad: son aquellas

que, al resolverse, permiten enfrentar fallas en el funcionamiento sistémico de una persona o
familia (por ejemplo, disfunciones físicas o familiares) así como compensar las
discapacidades, que requieren procesos de rehabilitación.
 disfunciones físicas (sensoriales o somáticas) y psicosociales
 disfunciones familiares punto de contacto con el Programa de la Familia
 discapacidades

LOS CUIDADOS ESENCIALES

Las necesidades de salud previamente identificadas serán abordadas a través de los Cuidados Esenciales. Los
Cuidados Esenciales se estructuran como una “cartera de servicios” de promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud, de los cuales cada persona o familia recibirá —en función de su etapa de la vida y de los
riesgos, daños o disfunciones que porte— aquellos cuidados que requiera para satisfacer dichas necesidades de salud,
tanto en los ámbitos intramuros y extramuros.

Los Cuidados Esenciales son ofrecidos de forma diversa:

 Atenciones de salud, que incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, en los
ámbitos intramuros y extramuros
 Autocuidado, es decir, acciones a cargo de las propias personas.
 Cuidados ofrecidos por la familia y otros agentes sociales lo cual confirma la corresponsabilidad de la
población en mantener y conservar la salud.
 Atención de salud a la comunidad, que son el conjunto de acciones que apuntar a transformar
comportamientos y brindar apoyo a las personas más necesitadas o desvalidas.

Ello quiere decir que los cuidados son ofrecidos no sólo por los profesionales de la salud, sino que las mismas
personas son responsables de su salud. Igualmente, los cuidados nos e ofrecen sólo en los establecimientos de salud,
sino en otros escenarios, tales como el hogar, la escuela, la comunidad, el centro de trabajo, con la participación de la
comunidad

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Para promover o impulsar el autocuidado, el cuidado familiar o la atención a la comunidad, son necesarias una serie de
actividades entre las que tenemos por ejemplo uso de medios de comunicación masiva, movilización social, la
consejería, la demostración práctica y el seguimiento de prácticas saludables.
Los Cuidados Esenciales son comunes, en la mayoría de los casos a todas la personas, aunque habrá particularidades
en cada etapa de vida.
Debemos considerar que en este grupo de cuidados esenciales se considerarán algunos cuidados esenciales
orientados a atender a la familia.

LOS PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL

Los Paquetes de Atención Integral incluyen los diferentes cuidados esenciales necesarios para cubrir
las necesidades de salud de las personas y familias, constituyendo un conjunto articulado de acciones
que incluyen además de las atenciones ofrecidas por los prestadores de salud, los cuidados familiares
(acciones de otros miembros de la familia), autocuidado (las acciones de la persona en pro de la propia
salud) y acciones comunitarias, las cuales aseguran el mantenimiento o recuperación de la salud y la
promoción de lo saludable. Cuando una persona recibe el paquete de atención integral completo que le
corresponde puede decirse que se han abordado todas sus necesidades de salud y cuando dichas
acciones son continúas y efectivas puede decirse que la persona ha alcanzado la protección en salud.

Los Paquetes de Atención Integral contemplan todos los Cuidados Esenciales que permiten responder a
las necesidades de salud que corresponden a cada persona y familia en una determinada etapa de vida,
comenzando por aquellos que son más factibles y que se han ido ampliando progresivamente conforme al
incremento de las capacidades de los equipos regionales y locales.

Por ejemplo, una persona que es portadora tanto de un daño de salud crónico, como de una
discapacidad, y que en consecuencia tiene los cuatro tipos de necesidades de salud (Derivada de daño,
Derivada de discapacidad, de Mantenimiento, y de Desarrollo), recibirá un Paquete de Atención Integral
que incorpore Cuidados Esenciales orientados a cubrir todas estas necesidades de salud.
Revisar MAIS BFC; http://determinantes.dge.gob.pe/archivos/1880.pdf , paginas 95-109.

II. LAS ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES Y REGIONALES

Las Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales permiten el abordaje, control, reducción, erradicación
o prevención de los daños/riesgos priorizados y el logro de objetivos sobre las Prioridades Sanitarias en
promoción en salud, en función de las políticas nacionales y los compromisos nacionales adquiridos.

Las Estrategias Sanitarias tienen como características principales la Intersectorialidad, el no estar ligadas
a la producción de servicios y la búsqueda de impacto sobre los reales factores que dan origen y
perpetúan el problema priorizado, con la mejor relación de costo-efectividad y pudiendo evidenciarse
resultados en un plazo breve.

Las Estrategias Sanitarias abordan los factores críticos que determinan las Prioridades Sanitarias
mediante una movilización nacional de recursos orientados a acciones de alto impacto y de duración
limitada hasta la obtención de resultados demostrables, y concertada entre los diferentes actores sociales
e instituciones (MINSA, ESSALUD, otros Ministerios, gobiernos locales, ONGs, organizaciones sociales y
comunitarias, entre otras). Las Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales se complementan con
otras acciones de salud colectiva orientadas al mantenimiento de los logros alcanzados, favoreciendo que
las metas sean sostenibles en el tiempo.

Las prioridades sanitarias pueden ser temas de importancia que requieren ser fuertemente promovidos
para mejorar la vida de la población (p.ej. Estimulación pre-natal y temprana); o riesgos/daños que tienen
una externalidad negativa, una prevalencia elevada y/o una tendencia creciente, pudiendo potencialmente
generar una emergencia sanitaria.

Las Estrategias Sanitarias atraviesan todos los ciclos de vida; no tienen estructura orgánica, ni sistemas
específicos de soporte o vigilancia, pero requieren mecanismos propios para el seguimiento de la
evolución epidemiológica de la prioridad sanitaria y de los procesos clave para la producción de servicios
que se relaciona con estos problemas.

 Principales Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales:

 Enfermedades Inmunoprevenibles
 Enfermedades Transmisibles (Tuberculosis, ITS/VIH-SIDA, Malaria/Dengue, Zoonosis)
 Enfermedades No Trasmisibles
 Maternidad Saludable
 Mortalidad Infantil
 Adecuada Nutrición Materno-Infantil

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III. LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA LA GENERACIÓN DE COMUNIDADES Y ENTORNOS

SALUDABLES

Las acciones basadas en estos Lineamientos Técnicos para la generación de Comunidades y Entornos
Saludables se proponen reducir los determinantes de los daños a la salud, enfocándose hacia la calidad
de vida y bienestar, el desarrollo de estilos de vida saludables y la construcción de una sociedad que
ofrezca condiciones de vida digna para la persona humana.

Los Lineamientos Técnicos tendrán
su concreción en espacios de
concertación abiertos y autoridades, las instituciones, las organizaciones públicas y
organizados, en donde puedan
participar las comunidades,
sectores e instituciones, y se
prioricen áreas de intervención y
estrategias para el desarrollo de
una cultura de la salud que
promueva el autocuidado, la ayuda
mutua y la creación de contextos
saludables, en un contexto de
responsabilidad compartida de la
salud entre las instituciones y la
ciudadanía.
COMUNIDAD SALUDABLE
Una comunidad saludable es aquella donde las
privadas, los empresarios, los trabajadores, y todas las
personas y familias en general, conocen y ejercen sus
derechos y deberes a la vida y a la salud, y hacen esfuerzos
permanentes para mejorar las condiciones de vida,
buscando la mejora continua del ambiente físico, social y
espiritual de la persona y la familia.
En una comunidad saludable las personas se desarrollan,
fortalecen las redes de apoyo y generan recursos que les
permiten tomar decisiones informadas para el logro de sus
potencialidades y bienestar.

Dichos Lineamientos Técnicos se enmarcan dentro del enfoque de Promoción de la Salud, en cuanto
proporciona a las personas, familia y comunidad los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un
mayor control sobre las mismas. La Promoción de la Salud procura crear y fortalecer las condiciones que
permitan a las personas tomar decisiones prudentes en materia de salud, incentivándolas a vivir una vida
cotidiana saludable.

Actualmente, en el marco de los Lineamientos para generar comunidades y entornos saludables el MINSA
promueve el desarrollo de escuelas, municipios y centros de trabajo y servicios de salud saludables.
 Una escuela saludable es aquella, en la que mediante una gestión participativa y democrática,
se mejora la calidad de vida de los niños y adolescentes, promoviendo una cultura de salud,
estilos de vida y espacios saludables. Para ello, es necesario trabajar con la comunidad
educativa, involucrando tanto a los docentes como a los propios niños o adolescentes y a los
padres de familia.
 Un municipio saludable debe promover políticas publicas saludables y crear espacios
saludables Para lograr municipios saludables, se requiere involucrar a las autoridades locales o
regionales, a los líderes sociales y políticos, a las organizaciones locales y a los ciudadanos en
general en torno a la idea de mejorar las condiciones de salud y bienestar de sus habitantes. Es
necesario promover, desde el sector, la participación social en tanto en la planificación local
como en la implementación, evaluación y toma de decisiones.

La atención integral de salud y la FAMILIA: MAIS B FC

Las ciencias de la salud exploran desde distintos campos la relación entre la organización familiar y el
desarrollo biológico de sus integrantes, tal es el caso de los estudios sobre fecundidad, nutrición,
morbimortalidad infantil, uso de los servicios de salud, entre otros; asimismo se ha estudiado la conexión
entre las relaciones intrafamiliares y el desarrollo de enfermedades psicosomáticas y mentales. Es
importante tomar consciencia que la familia es una unidad biopsicosocial donde se transmiten creencias,
hábitos, percepciones de riesgos para la salud y se condicionan conductas de los integrantes de la familia
frente a la enfermedad y los servicios de la salud. Todo individuo a lo largo de su vida se adscribe a

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ciertas estructuras de organización social, siendo la más importante y permanente la familia, pues aun
cambiando, toda persona siempre pasa a estar inscrito en una. De lo anterior se desprende la necesidad
de considerar a la familia como una unidad no sólo social sino también de salud, pues es en ella que se
desarrollarán las principales pautas de acción frente a la enfermedad. Por lo expuesto se puede ver que la
salud de las familias es más que la suma de la salud de los individuos. Una familia es antes que nada una
institución, un conjunto de eventos sociales significativos que desarrollan individuos relacionados por
afinidad o consanguinidad.

TIPO DE FAMILIA:
NUCLEAR: Constituida por ambos padres y los hijos
EXTENDIDA: Constituida por ambos padres y los hijos, además de parientes en la tercera generación,
AMPLIADA: Constituida por ambos padres y los hijos, además de parientes como, sobrinos, cuñados,
primos, etc.
MONOPARENTAL: Formada por el padre o la madre y los hijos
RECONSTITUIDA: Constituida por uno de los padres, su nueva pareja y los hijos

CICLO VITAL FAMILIAR

FAMILIA EN FORMACIÓN: Pareja que aún no tiene hijos:

• Matrimonio o convivencia
• Embarazo
FAMILIA EN EXPANSIÓN: Pareja con hijos:
• Nacimiento del primer hijo
• Hijo en edad preescolar
• Hijo en edad escolar
• Hijo en edad adolescente
• Hijo en edad adulta
FAMILIA EN DISPERSIÓN. Familia en la cual se inicia y termina la partida de los hijos en el hogar. Desde
que se va el primer hijo hasta que lo hace el ultimo.

FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Familia en la cual han partido los hijos y la pareja queda sola.
• Jubilación
• Retiro y muerte de cónyuge

La atención integral de salud y la COMUNIDAD: MAIS B FC

La dimensión comunitaria de la salud está estrechamente relacionada a la salud individual y familiar, en

realidad la atención primaria, ESPECIALMENTE EN EL RPIMER NIVEL DE ATENCION, sólo se puede
lograr si se incluye la salud comunitaria. Esta se basa justamente en el desarrollo de una metodología
llamada APOC (Atención Primaria Orientada a la Comunidad), que busca responder a las metas
establecidas en Alma Ata. Una vez más, la comunidad es más que la suma de sus individuos o familias,
es un espacio en el que se establecen relaciones de diverso tipo, determinadas por un mismo contexto
histórico social local. En dicho espacio sin embargo podrían existir diversos conjuntos socioculturales y
por tanto una compleja estratificación socioeconómica cultural, lo que a su vez configure perfiles de
morbimortalidad heterogéneos. La realización de la salud comunitaria implica la existencia de una
población con una base geográfica común, la atención abarcará a todos los miembros de la comunidad,
debe haber además un equipo de atención primaria inserto en una Red mayor, debe involucrarse la
participación de la propia comunidad y debe haber un equipo multidisciplinario con capacidad de
movilizarse fuera del centro de salud

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CPOMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTYEGRAL DE SALUD

Los componentes que buscan viabilizar y operativizar el MAIS son los siguientes:
Organización Provisión Gestión Financiamiento

¿EN QUE CONSISTE EL COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN?

Este componente se define como el conjunto de sistemas, procesos y acciones que permite ordenar la oferta sanitaria
para producir prestaciones de salud que cubran las necesidades de atención de salud en las dimensiones de persona,
familia y comunidad.
ORGANIZACION

Nivel Nacional
Nivel Regional
Nivel Local:
Redes locales de salud
Micro-redes locales de salud
Establecimientos de salud
Participación de las autoridades locales y líderes locales
Calificación de la capacidad resolutiva de la red de EESS
Sistema de Referencia y contra-referencia
Sistema de información para la toma de decisiones

Organización de la Atención Organización de la Atención Extra-mural

Intra-mural Implementación básica del Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICO):

Organización comunitaria
Censo y mapeo comunal
Adecuación de la infraestructura Plan de vigilancia Comunal
Sistema de registro HIS y sistema comunitario Referencia y contrareferencia
(carpeta y ficha familiar) Instrumentos para la atención y seguimiento
Organización territorial de las fichas Formato AIS por etapa de vida
Calificación del riesgo personal y familiar Formato de seguimiento
COMPONENTE DE GESTION Censo

Se refiere a los procesos gerenciales que se deben realizar en los diferentes niveles de gestión para una óptima
implementación del MAIS, con el fin de brindar soporte a la organización y a la provisión de la AISPED; siendo
necesario una gestión sanitaria integrada sustentada en una comunicación, coordinación y participación social de cada
uno de los niveles de gestión que hace posible la definición de roles y funciones
GESTION

Planeamiento y programación a nivel local

Desarrollo de RRHH (adecuación a la realidad local)
Supervisión integral
Monitoreo y evaluación por resultados
Sala situacional (compartir situación de salud con los actores social)
HERRAMIENTAS Y ESTRATEGIAS DE GESTION

Descentralización
Acuerdos de gestión
Sistema de Gestión de la calidad
Funciones esenciales de la Salud Publica

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COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO

Tiene por objetivo viabilizar la obtención de los recursos para la AIS, en el marco de los objetivos y prioridades
nacionales y regionales trazados por la política de salud. Los cuidados esenciales por etapas de vida en la población
en condición de pobreza y extrema pobreza, tienen financiamiento público a través del SIS.

EL COMPONENTE DE PROVISION y la ATENCION INTEGRAL DE LA PERSONA Y LA FAMILIA

La provisión se refiere a la prestación de una Cartera de Cuidados Esenciales por Etapa de Vida. Los cuidados
esenciales son un conjunto de acciones que deben ofrecerse de manera integral a cada persona, familia y comunidad
para mantener y recuperar su salud. También son llamadas atenciones programáticas. Los cuidados esenciales están
organizados en paquetes de atención integral de salud que se brinda a la población y su ambiente y serán brindados
según sus necesidades y con un enfoque de riesgo.
PROVISION

CUIDADOS ESENCIALES A LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD

(Atenciones programáticas)
Los da: 1.- La persona y familia (auto-cuidado)
2.-Red prestadora de salud
3.- otras organizaciones sociales. El Agente comunitario de salud

PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL SEGÚN ETAPA DE VIDA

ORGANIZACIÓN DEL PLAN(Cuidados esenciales)

DE ATENCION INTEGRAL SEGÚN ETAPA DE VIDA
(Ver paquete integral de atención según etapa de la vida)

Plan de atención Intra.mural Plan de atención Extramural

DIMENSIONES DE LA ATENCION INTEGRAL

ATENCION A LA PERSONA ATENCION A LA FAMILIA ATENCION A LA COMUNIDAD

Captación de la persona
Admisión integral
Atención integral
Seguimiento y control
Programa de familias y vivienda
saludable.
Calificación del riesgo familiar.
Atención y seguimiento a
familias priorizadas
Programa de municipios y
comunidades saludables.
Programa de promoción de
Instituciones educativas

ELEMENTOS DE LA PROVISIÓN
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA SALUD (AIS) A LA PERSONA
1. Adecuación de los ambientes en los que se brindara los cuidados esenciales por etapa de vida a
los pobladores de comunidades dispersas y excluidas.
2. Captación de la persona: Se tendrá que organizar el sistema de registro de la atención personal:
registro diario de atenciones, historias clínicas según etapa de vida al interior de la carpeta y
ficha familiar.
3. Admisión integral de la persona: que permitirá la calificación del riesgo personal, identificar sus
necesidades y problemas de salud.
4. Administración del paquete de atención integral: según etapa de vida, con enfoque de riesgo e
interculturalidad, enfatizando las acciones de promoción, prevención, y atención.
5. Seguimiento y control: Según sus necesidades y problemas de salud, enfatizando la importancia
del seguimiento a los grupos más vulnerables como son las gestantes y los niños menores de
tres años.
A continuación, a manera de ejemplo mostramos los criterios de riesgo utilizados para calificar el riesgo
en un niño menor de tres años:

RIESGO EN NIÑO MENOR DE TRES AÑOS SI NO CALIFICACIÓN

RN con menos de 2.500 kilogramos Bajo Riesgo: Todos los

Ausencia de lactancia materna exclusiva en el menor de 6 meses factores negativos
Mediano Riesgo: Un
Esquema de vacunación incompleta factor positivo
Desnutrición crónica Alto Riesgo: Dos o más
factores positivos.
Uno o más episodios de enfermedad diarreica aguda con
deshidratación, o uno o más episodios de neumonía, neumonía grave
(NG) o enfermedad muy grave (EMG)

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MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD -Resumen

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA SALUD (AIS) A LA FAMILIA

Desde una perspectiva de familia saludable, la intervención en familias pretende fortalecer el entorno
familiar, minimizando los riesgos en el micro-ambiente constituido por la vivienda para así proteger la
salud de sus miembros. Temas como la calidad de agua para el consumo humano, la disponibilidad de
alimentos, la eliminación de excretas y la incorporación de prácticas adecuada de higiene y de
autocuidado de la salud enfatizando los cuidados de los niños y la gestante.
Los procedimientos básicos en la Atención Integral de la familia consideran:
1. Se procede a la calificación del riesgo familiar
2. Se organizara las visitas domiciliarias según la calificación de riesgo. Se enfatizara las
actividades de promoción y prevención. Se realizará las visitas domiciliarias al 100% de familias
con alto riesgo, enfatizando las acciones de promoción, prevención, y atención o seguimiento de
la población materno- infantil y a la comunidad en general, considerando aspectos nutricionales y
otros factores de riesgo o necesidades.
3. Es recomendable incorporar elementos de la medicina tradicional y prácticas tradicionales, así
como el uso de recursos disponibles que contribuyan a darle continuidad al cuidado de la salud.
Riesgo familiar
A manera de ejemplo, mostramos los criterios utilizados para calificar el riesgo familiar.
RIESGO FAMILIAR SI NO CALIFICACIÓN

Existencia de un caso de TBC, ITS Bajo Riesgo: No existe ningún

Existe una gestante adolescente factor de riesgo
Desnutrición crónica en los menores de 5 años Mediano Riesgo: Un factor de
riesgo presente
Consume agua sin cloro Alto Riesgo: Dos o más
Letrina sucia / sin uso factores de riesgo presente.
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA SALUD (AIS) A LA COMUNIDAD
Desde una perspectiva de comunidades y municipios saludables, la intervención comunitaria está
orientada a mejorar las determinantes sociales de la salud y a fortalecer las capacidades de sus actores
sociales para negociar, intervenir y resolver sus problemas de salud enmarcándolos en su visión de
desarrollo.
Los procedimientos básicos en la Atención Integral comunitaria consideran:
1. Fortalecimiento de la organización comunitaria respetando sus formas organizativas naturales.
2. Identificación a las autoridades comunales, líderes comunitarios y las organizaciones de base
existentes en la zona.
3. Elaboración o actualización el censo y mapa comunal, identificando barrios o sectores de la
comunidad con el fin de valorar el riesgo comunitario, las necesidades, problemas y condiciones
de cada sector o barrio.
4. Coordinación con los líderes comunitarios, agentes comunitarios, para la organización y
funcionamiento de un Comité Local de salud y darle continuidad a las actividades de vigilancia
comunitaria de la salud y de referencia comunal.
5. Elaborar un plan de trabajo comunal con los actores comunitarios claves.
6. Definir un sistema de seguimiento y monitoreo del plan de salud comunitario
Riesgo comunitario
A manera de ejemplo, mostramos los criterios para calificar el riesgo comunitario

RIESGO Puntaje
COMUNITARIO
1 2 3 4 5
Accesibilidad Al Menos de A una hora A dos horas A tres horas Más de tres
establecimiento de 30 min horas
salud más cercano
Más del Entre el 50% y el Entre el 30% y el Menos del 30% El 10% o menos
% de familias que 80% de 80% de familias 50% de familias de familias de familias
dispone de agua familias dispone de agua dispone de agua dispone de agua dispone de agua
potable dispone de potable en su potable en su potable en su potable en su
agua domicilio domicilio domicilio domicilio
potable en
su domicilio
% de familias que Más del Entre el 50 y Entre el 30% y el Menos del 30% El 10% o menos
cuentan con letrinas 70% de 70% de familias 50% de familias de familias de familias
familias
cuentan con
letrinas

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