Depresión

1) La psicoterapia cognitiva-estratégica-hipnótica de la depresión (Schaefer)

Antecedentes en el tratamiento de la Depresión

La tradición cognitivo-conductual

Depresión entendida como desesperanza aprendida

Luego, con la llegada de la revolución cognitiva y el cerebro humano entendido desde el procesamiento de la
información, con la metáfora de máquina, se enfatiza el modo en que la persona percibe las contingencias.

El estilo atribucional característico de la depresión es aquel en el que la persona percibe los eventos positivos como
transitorios o inestables, de forma especifica y ajeno a su control y por otro lado, lo negativo lo percibe como estable,
global y lo atribuye a si mismo/a.

Aquí destaca entonces, el estilo pesimista. A raíz de esto, Seligman plantea la necesidad de estudiar el optimismo y la
felicidad como modo de enfocarse no solo en lo que no funciona, que es lo clásico de la terapia psicológica, sino que
principalmente, en las fortalezas de las personas. Con esto aporto ideas relevantes para la prevención de la depresión.

La terapia cognitiva de la depresión, de Beck

Desde el punto de vista diagnóstico, la condición necesaria para la depresión es la existencia de la triada cognitiva
negativa, que es la tendencia a evaluar negativamente su vida a través de 3 ejes: sus experiencias, a sí mismo y las
expectativas sobre su futuro.

Este estilo de pensamiento se sostiene por la presencia de esquemas depresogenicos, los que se desarrollarían
tempranamente en la vida. Estos esquemas definen un estilo primitivo de pensamiento y la presencia de errores de
procesamiento de la información, instalando la triada cognitiva, conduciendo así a la sintomatología.

La terapia en esta línea es colaborativa y activa, tomando la terapeuta una posición directiva y varias veces
confrontadora, ya que lo que se busca básicamente, es identificar y verificar las creencias erróneas de la persona con el
fin de eliminar los errores de procesamiento, desarmar los pensamientos negativos automáticos, desestructurar las
creencias básicas y promover y aumentar los niveles de actividad de la persona.

El Modelo Multidimensional de la Depresión de M. Yapko

En su trabajo se observa una base epistemológica sistémica-constructivista y como modelo clínico una integración entre
tres fuentes principales:

A) La hipnosis de utilización, del enfoque ericksoniano

Usa la hipnosis como modelo conceptual que permite entender la condición depresiva como un desbalance a nivel
experiencial que merma la adaptabilidad y que entiende, como lo señalaría el propio Erickson, a las patologías como
resultantes de pautas y procesos mentales rígidos que, independientemente de su origen, se mantienen por sí solos
limitando al sujeto. También la usa, claramente, como herramienta muy buena para alterar patrones depresogenicos, en
especial de la dimensión fisiológica.

B) La terapia estratégica

Ser estratégico implica usar estratagemas que alteren pautas interaccionales y encuadres autolimitantes mediante
asignación de tareas y uso de reencuadres, tanto de naturaleza directa como paradójica. Hay una focalización en el
síntoma y en la resolución de problemas en el más breve plazo.

C) La terapia cognitiva
Permite desarticular creencias, hacer distinciones y corregir procesos y estructuras cognitivas disfuncionales mediante el
establecimiento de la alianza terapéutica.

Depresión

Actualmente la depresión, según la OMS, ocupa el cuarto lugar en la clasificación de factores que afectan el desarrollo
humano, implicando un menoscabo a la especie humana. De acuerdo a este mismo organismo, se prevé que para el año
2020 la depresión ocupará el segundo lugar. De este modo, se puede afirmar que la depresión es epidemia.

Diferentes estudios epidemiológicos citados por el autor en estudio concluyen un promedio de edad de 20 años, mayor
porcentaje de mujeres y mayor correlación familiar. Que las mujeres sean más afectadas por esto se debe a la cultura
patriarcal y machista y la mayor correlación familiar se explica no solo porque la familia transmite genes, sino también
un modo de ver la vida y la promoción de diferentes modos de enfrentarla.

Este panorama se ha presentado en las últimas décadas, en las cuales ha habido un explosivo desarrollo de fármacos
antidepresivos. Entonces la pregunta es: ¿por qué, a pesar de dicho avance, hay un aumento en la prevalencia del
trastorno? Pareciera que no se están atacando los aspectos esenciales de la depresión.

Desde el punto de vista psicológico la depresión puede ser entendida como una alteración multidimensional que afecta
la manera como el sujeto se plantea la vida, como se relaciona con los demás, consigo mismo y en especial con los
problemas y adversidades. Las conclusiones de los distintos autores (tanto de Yapko como de sus antecesores) apuntan
a describir patrones cognitivos e interaccionales sostenedores de la depresión (más adelante se hablará de los llamados
«criterios diagnósticos»), entre ellos:

• pensamiento globalizador (rigidez cognitiva),

• pensamiento orientado al pasado,

• focalización excesiva en el mundo interno y los sentimientos,

• pasividad y

• estilo atribucional estable («las cosas van a ser siempre así»).

Factores involucrados

Las «pautas depresiógenas» (que ponen al sujeto en riesgo de depresión) tienen tres fuentes: culturales, familiares e
individuales.

Influencias culturales

El rompimiento de las relaciones familiares se encuentra facilitado por la alta tasa de divorcio, la separación geográfica y
la inestabilidad laboral, todo lo cual impide construir relaciones familiares y sociales estables y duraderas que funcionen
como amortiguador a las adversidades. Así también, los cambios en los roles de género tradicionales, como el rápido
avance de la tecnología y los cambios de hábitos asociados, pueden ser factores de la sociedad y cultura que potencien
la depresión. Yapko (2000) indica que la depresión se extiende en occidente luego de la Segunda Guerra Mundial,
cuando se instala todo un modelo sociocultural.

Influencias familiares

En cuanto a la influencia familiar, el autor destaca el hecho de que los niños aprenden por la observación, en sus
familias, pautas disfuncionales de resolución de problemas y de interpretación de la vida.

Factores individuales
La historia individual muestra cómo el individuo ha desarrollado pautas específicas de pensamientos, sentimientos,
percepciones, comportamientos y relaciones que lo llevan a reaccionar en forma depresiva ante eventos vitales
traumáticos y transicionales. Esto indudablemente está ligado a los factores anteriores.

Ante esto, la terapeuta debe identificar y expandir esas pautas que, por su propia naturaleza, tienden a restringir las
opciones conductuales e interaccionales del sujeto y a rigidizar la visión de mundo y de sí mismo que tiene. La terapia
debe implicar obtener mayor flexibilidad y adaptabilidad. Para esto, una terapia breve, activa, directiva en ocasiones e
indirecta en otras, que movilice recursos y que promueva el desarrollo de habilidades, es sin duda la mejor opción
terapéutica.

El modelo diagnóstico y clínico

El modelo de Yapko es una integración de las bases teóricas ya mencionadas y muestra la ampliación de la
conceptualización de la depresión desde lo cognitivo-conductual a lo interaccional.

Las dimensiones propuestas se comportan de manera sistémica con todas sus propiedades, permitiendo comprender su
recursividad y resistencia al cambio. La persona opera con verdaderos guiones y definiciones de la realidad que se
mantienen por una morfoestasis y por procesos negentrópicos, en otras palabras, las personas ejecutan acciones
destinadas a solucionar problemas, las cuales operan como opción lógica, sin embargo, estas no hacen otra cosa que
complicar las dificultades y hacer menos posibles acciones verdaderamente correctoras (El intento de solución complica
aún más las cosas).

Fenómenos y síntomas asociados a algunas de las dimensiones:

Cognitiva: Desesperanza, indecisión, confusión, foco interno, orientación hacia el pasado, pensamiento global,
distorsiones cognitivas, rumiación, rigidez, amplificación o minimización perceptual, menor memoria y concentración,
victimización (desamparo).

Conductual: Impulsividad, híper o hipoactividad, agresividad, llanto, habla lenta, conductas incongruentes con valores,
perfeccionismo, intentos suicidas, consumo de sustancias.

Afectiva: Anhedonia, baja autoestima, pérdida de afectos, reactividad emocional elevada o disminuida, irritabilidad.

Relacional: Estilo de «víctima», dependencia, aislamiento, búsqueda de aprobación, responsabilización, límites difusos,
baja expresividad, reactividad, pautas pasivo-agresivas.

Histórica: Historia de pérdidas significativas, historia de eventos aversivos, exigencias, expectativas y ambientes
inconsistentes, bajo repertorio de experiencias.

Hipnosis y Depresión

Para Yapko, la hipnosis es un proceso de comunicación y de influencia que guía asociaciones internas del cliente y
fortalece asociaciones terapéuticas en un contexto de colaboración mutua y en función de metas.

El trance se caracteriza por la ocurrencia involuntaria de fenómenos mentales naturales aunque poco usuales, que
permiten que el sujeto cuente con una mayor flexibilidad, lo que hace posibles nuevas asociaciones y aprendizajes.

Los fenómenos del trance son similares a los producidos por un trastorno psicológico. De ahí el concepto de trance
sintomático. Los trances sintomáticos presentan las siguientes caracteristicas:

1. Formas autolimitantes y autodestructivas para responder a las experiencias.

2. Un rapport pobre con los otros significativos que crea relaciones insatisfactorias e incluso autodestructivas.

3. Percepción de la realidad rígida, abrumadora e inductora de dolor, implicando para la persona un déficit para
adaptarse a las circunstancias cambiantes.
4. Respuestas conductuales inapropiadas al contexto.

5. Rechazo de sí mismo que se manifiesta en falta de habilidad para aceptar y utilizar apropiadamente las diferentes
partes del sí mismo.

La concepción de trance sintomático permite comprender mejor la fenomenología de la depresión, ya que permite
comprender por qué hay una visión de sí mismo y de la vida negativa que llevan a la experiencia depresiva no deseada,
en especial en el carácter involuntario relatado por el paciente.

Por tanto, el uso de la hipnosis podría permitir reeditar los fenómenos hipnóticos aludidos, o más frecuentes,
orientándolos en su dimensión positiva o adaptativa, mediante la búsqueda de generar fenómenos hipnóticos
complementarios que interrumpan la pauta, ampliando el mundo experiencial y permitiendo una mejor adaptación.

Los usos o beneficios de la hipnosis para el tratamiento de la depresión son los siguientes:

 Amplificación de la experiencia subjetiva,

 Facilitación de la interrupción de pautas (y a partir de ello, construir pautas nuevas, mas adaptativas),
 Hace posible el aprendizaje experiencial,
 Permite la asociación y la generalización de nuevas respuestas (respuestas deseadas) a otros contextos,
 Facilita la flexibilidad (lo que permite ampliar formas de relacionarse con una misma, ampliar formas de
relacionarse en general y puede permitir ampliar límites de percepción) y
 Facilita la construcción de focos.

Criterios diagnósticos

Se plantea la existencia de trece parámetros diagnósticos continuos que reflejan estilos individuales de funcionamiento,
son de naturaleza cualitativa y se pueden observar en el relato, tanto en el contenido como en la forma.

1) Estilo cognitivo: el pensamiento depresivo es global, los pacientes se muestran más concretos en su estilo.
2) Estilo atencional: el estilo es más bien difuso.
3) Estilo perceptual: el paciente depresivo tiende a minimizar las posibilidades positivas, mientras que exagera las
negativas.
4) Sistema representacional primario: los sentimientos depresivos pueden ser experimentados en forma directa o
ser el producto de imágenes visuales negativas o diálogo interno (auditivo) negativo.
5) Posición en la familia y dinámicas familiares: los miembros de la familia que han sido emocionalmente negados,
que han recibido respuestas inconsistentes o que han sido víctimas de abusos físico y/o emocional, pueden
desarrollar un sentimiento de desamparo y victimización a una edad temprana, que los hará proclives a la
depresión.
6) Características de la programación de edad y valores: en los pacientes deprimidos pueden haber valores que
crean o amplifican la condición depresiva. Uno de ellos es el «perfeccionismo». También se observa en estos
pacientes una marcada rigidez.
7) Grado de dominio de la experiencia: un síntoma clave descrito para la depresión es el desamparo, que lleva a la
posición de ser víctima de sus dolencias. Otra pauta típica es la culpa y recriminación hacia sí mismos
(intrapunitivo).
8) Orientación temporal: en general se encuentran orientados hacia el pasado. Esta orientación, que
generalmente va acompañada de dolor, tiene el efecto que el paciente no se percate de las alternativas del
presente que le podrían proporcionar alivio, estabilizándose una expectativa negativa para el futuro que puede
convertirse en una profecía de autocumplimiento.
9) Orientación interna versus orientación externa: en general, el foco del paciente deprimido es interno,
absorbiéndose en su incomodidad subjetiva.
 10) Capacidad disociativa: generalmente presenta una compartimentalizacion disminuida de las experiencias. Esta
pauta está estrechamente relacionada con los conceptos de «pensamiento de todo o nada»,
sobregeneralización, filtro mental descrito por Beck.

Estas pautas son claramente una predisposición psicológica que, unida a una adversidad significativa, configuran un
cuadro depresivo.

Terapia psicológica y terapia farmacológica

Los estudios comparativos señalan que la psicoterapia sería más lenta en sus efectos pero sus cambios se mantendrían
mayormente en el tiempo.

En un estudio se señala que al comparar tres grupos, uno con uso de fármacos, otro con terapia cognitivo-conductual y
otro simplemente con ejercicio físico, los resultados mostraron un mejor rendimiento inicial en el grupo de fármacos,
pero luego de un tiempo ese grupo se igualaba con el grupo de ejercicios, mostrando que esto último resulta
terapéutico por sí mismo.

Otro estudio interesante citado, consistió en un estudio longitudinal que comparaba la ocurrencia de depresión en dos
grupos de personas. En concreto, a un grupo de niños en edad escolar se le enseñó a efectuar atribuciones más realistas
y a discriminar responsabilidades (pensamiento menos rígido y más flexible), mientras que a otro grupo no se le aplicó
tal procedimiento. Al cabo de diez a quince años, al grupo al cual se le enseñó un estilo más optimista no presentó
depresión. Esto tiene implicancias etiológicas importantes y en especial preventivas.

En cuanto a la eficacia de los distintos enfoques de psicoterapia, de acuerdo a metanalisis realizado, se ha encontrado
que las psicoterapias cognitivo conductuales y las interaccionales serían más eficaces para tratar la depresión que las
psicoterapias humanistas y psicoanalíticas.

Tratamiento

Fases:

1) Entrevista y obtención de información: identificar problemas, pautas depresiogenas y los recursos del/a
paciente, junto con fomentar relación terapéutica.
2) Construcción de expectativas: fomentar esperanza, para ello movilizar al paciente desde un estilo atribucional
estable a uno inestable, respecto a la depresión. Uso de reencuadres.
3) Facilitación de la flexibilidad: abordar rigidez de creencias, valores y estilos de respuesta, haciendo posible una
variedad de puntos de vista válidos para interpretar los hechos, junto con mostrar la necesidad de desarrollar
habilidades para resolver problemas. Uso de tareas, reencuadres y fenómenos hipnóticos.
4) Expansión del marco de referencia: promover nuevas opciones en el pensar, en el sentir y en el comportarse.
Reasociar habilidades con contextos problemáticos, pensar de modo más práctico, racional y realista, entrenar
habilidades de interacción. Esta fase ocupa una gran cantidad de tiempo y durante ella se utilizan hipnosis,
tareas y experimentos, como también técnicas cognitivas y conductuales.
5) Experimentación con opciones: básicamente se trata que el paciente viva la experiencia de, por medio de la
asignación de tareas, de las consecuencias positivas de los nuevos marcos de referencia.
6) Solidificación de la especificidad: Para una buena adaptación es preciso reconocer las exigencias de las
situaciones, como de las claves externas y contextuales que ellas tienen, para así discriminar las respuestas más
adecuadas. Para esto, el paciente tiene que aprender a observar su entorno, para lo cual será necesario llevarlo
desde su foco interno a uno externo.
7) Integración de mecanismo de retroalimentación: es preciso que el paciente reconozca las claves que entrega el
ambiente y como éstas pueden retroalimentar su comportamiento, para lo cual hay que seguir desarrollando el
foco en lo externo. Uso de tareas e hipnosis.
8) Incorporación: incorporación de las nuevas pautas.
9) Finalización: el logro de una progresiva autonomía será el indicador principal de la finalización del tratamiento.
Según Yapko, cualquier abordaje antidepresivo de la terapia psicológica debe considerar los siguientes aspectos:

• Orientar al sujeto a la acción y a la resolución de problemas,

• Promover la reinterpretación de los hechos significativos

• Facilitar y promover la flexibilidad perceptiva y conductual,

• Orientar hacia un foco social y externo,

• Promover una orientación hacia el presente,

• Potenciar una mayor expresividad y eficacia social y

• Promover y hacer posible el uso de recursos propios.

2) Depresión. Más que tomar una píldora (Yapko)

Actualmente, la depresión es el desorden mental más común en Estados Unidos –y uno de los más costosos–. Además,
es uno de los diagnósticos psiquiátricos más medicalizados y son los médicos generales, no los psiquiatras, quienes
firman el 70% de las prescripciones de antidepresivos.

Pero esto… ¿constituye a primera vista la prueba que es una enfermedad? ¿Podemos reducir ahora el fenómeno
complejo de la depresión, con todos sus elementos emocionales, cognitivos, relacionales, sociales y biológicos, a una
simple falla de las neuronas? ¿O es posible que muchas personas deprimidas no estén “enfermas” y que la biología
solamente represente un componente de las razones de la depresión y la forma en que la experimentan?

Concebir a la depresión como una enfermedad, con bases biológicas se debe al aumento de la fascinación por el
determinismo psicológico y biológico, lo que ha llevado a decir que prácticamente todos los estados emocionales están
basados en la biología. Por ello es que, entre todos los tipos de tratamiento para la depresión, el que ha estado en
ascenso es la psiquiatría biológica.

La genética y la bioquímica efectivamente tienen un rol importante en la depresión, pero los mejores datos de gemelos
univitelinos y bivitelinos indican que en menos del 20% de las veces la genética es causa de la depresión unipolar.

En cuanto a los medicamentos, si bien son invaluables muchas veces para el alivio de los síntomas de la depresión, su
efectividad no es evidencia de una patología física subyacente.

Esto se ve fundamentado en los datos epidemiológicos, sociales y culturales, los que indican que entre todos los grupos
de edad, la prevalencia ha aumentado más rápidamente en la adolescencia terminal y en la adultez joven, donde la edad
promedio de inicio del episodio de la depresión mayor ha estado decreciendo constantemente y ahora es a los 25 años.
Dado que el patrimonio genético y bioquímico no tiende a cambiar tan marcadamente en un tiempo tan breve, la
evidencia apoya el argumento de que en la mayoría de los casos, la depresión tiene causas de índole social y cultural.

Esto radica en que nuestra cultura ha experimentado cambios profundos las últimas décadas. Se han identificado
algunos de los estresores sociales que dan cuenta de las elevadas tasas de depresión: la urbanización, los cambios en la
estructura familiar, los nuevos roles de los géneros y los cambios en las ocupaciones. Todas esas tendencias agitan a las
personas, desarraigándolas de los significados más tradicionales, confundiéndolas respecto a quiénes son y qué se
espera de ellas, y crean nuevas oportunidades para experimentar desajuste y fracaso. Seligman también cree que
podemos tener expectativas no realistas muy elevadas respecto a nosotros mismos y los demás, y un creciente
sentimiento de desamparo y desesperanza respecto al control de nuestras vidas.

A medida que nos hemos convertido en una nación de errabundos, nuestra falta de permanencia y de conexiones
sociales de apoyo –y la consiguiente falta de competencia en las habilidades para establecer relaciones interpersonales–
provoca tasas aun más elevadas de depresión. Entonces no hay una enfermedad aquí, sino que sólo una forma de
responder a la vida que está probado que es más tóxica, que como lo fue nunca, para nuestras psiques individuales y
colectivas.

Las tasas de depresión y sintomatología varían ampliamente de una cultura a otra, y entre los géneros, lo que apoya la
teoría que el interjuego de los factores sociales, culturales y psicológicos es, en general, más importante que la biología.
Por ejemplo, los Amish tienen tasas considerablemente más bajas que los otros norteamericanos (lo que se explica por
su particular estilo de vida, ya que viven en comunidad y sin aparatos tecnológicos, confiando en su propio trabajo) y las
mujeres tienen una probabilidad dos o tres veces mayor que los hombres de ser diagnosticadas con depresión (lo que se
explica por la cultura patriarcal y machista en la que vivimos).

Hay que admitir que los medicamentos sin duda, pueden ayudar al alivio de los síntomas, y posiblemente ayudar a los
clientes a aprovechar mejor la terapia pero ahora hay abundante evidencia que la terapia es efectiva o incluso más
efectiva que las drogas para tratar la depresión, debido a sus bajas tasas de recaídas.

¿Qué tiene la psicoterapia que la hace tan vital en el tratamiento, que da algo a los clientes deprimidos que no pueden
obtener de los medicamentos? Las personas se deprimen y permanecen deprimidas debido en parte a que tienden a
explicar las derrotas y las desilusiones comunes de la vida en términos de sus inadecuaciones y fallas personales, y
tienen una opinión negativa de sí mismos. La terapia puede ayudar a los clientes a ver los eventos vitales desde distintas
perspectivas y darle nuevas atribuciones a la experiencia, al asignar explicaciones alternativas para los eventos vitales. La
habilidad para ver e interpretar los eventos desde una nueva perspectiva es crítico en la salud mental.

Como terapeutas, ¿qué podemos hacer ante esta marea ascendente de depresión, la cual implica profundamente no
sólo un defecto biológico de las personas, sino la naturaleza depresiva de nuestra civilización?

Como terapeutas, necesitamos dar énfasis a los tratamientos activos orientados a la solución, por sobre aquellos
tratamientos pasivos basados en la patología. En lugar de buscar el oscuro pasado que causa los presumidos déficits,
necesitamos enseñar en forma activa a los clientes las habilidades específicas que necesitan para manejar sus
sentimientos.

Podemos prevenir la miseria posterior enseñándole a las personas, desde niños/as, a ser más flexibles en sus
interacciones y otorgándoles poder para que resuelvan problemas antes que los lleven a pautas de comportamiento
auto-destructivas.

En resumen, los terapeutas necesitan ayudar a las personas a aprender las habilidades que son consideradas el sello de
la adultez. Estas habilidades incluyen la habilidad para pensar en el futuro, considerar en forma crítica las alternativas,
reconocer cuándo procede el corazón o la cabeza y, quizá más que todo, crear y mantener conexiones personales sólidas
y satisfactorias con otras personas.

Mientras que los síntomas de la depresión pueden parecer muy claros y predecibles, sus orígenes y antecedentes no.
Como se ha visto, son muchos los orígenes o causas posibles y son muchos los tipos de factores: factores biológicos,
psicológicos y sociales. Por ello, así como no hay una única causa para la depresión, no puede haber una panacea
universal como solución, como el simple acto de tomar una píldora.

Sin embargo, los estadounidenses tienen una historia de valorar las soluciones rápidas a los problemas difíciles, pero
este enfoque simplista del desorden de la depresión subestima la destacable capacidad humana para la transformación
de nosotros mismos y es el privilegio de nuestra profesión ser capaz de ayudar a las personas con problemas por esta
vía.

Aunque los medicamentos pueden hacer el viaje menos arduo, en el largo plazo, los terapeutas son indispensables para
llevar a sus clientes a su destino.