ENCEFALITIS

Daniela C. D’Alessandro

DEFINICION:

La encefalitis es la inflamación del parénquima encefálico caracterizada por la alteración de

las funciones cerebrales: alteraciones del nivel de conciencia (letargia, confusión, coma),
convulsiones, déficits focales motores o sensitivos y cambios en la conducta o en la
personalidad con o sin meningismo (cefalea, rigidez de nuca, fotofobia) (1,2) (Tabla1).
La etiología más común es la infecciosa que constituye el 50% de las causas identificables
(2)
seguida de la etiología autoinmune y post infecciosa/postinmunización(1). En EEUU la
incidencia es 1 caso cada 100 000 personas/año representando las encefalitis virales el 60%
de estos casos (1).

Criterios Diagnósticos para Encefalitis ( Tabla 1)

Criterio Mayor (requerido)

Alteración del nivel de conciencia, letargia, cambio en la personalidad por >
24 hs sin otra causa que lo justifique

Criterios menores: 2 requeridos para Posible, 3 o más para

probable/confirmada

Fiebre >38
Convulsiones de aparición reciente
Déficit focal nuevo
LCR con recuento de leucocitos > o = a5 cel./ml
Neuroimagen que demuestra anormalidades en el parénquima cerebral
sugestivas de encefalitis
EEG que demuestra anormalidades sugestivas de encefalitis

Otros virus causales de Encefalitis (Tabla 2)

Varicela zozter Virus (VZV)
Epstein Barr Virus (EBV)
Herpes 6 (HH6)
Citomegalovirus (CMV)
Influenza A y B
Enterovirus ( Echo, Coxaquie)
Arobovirus (Encefalitis del Virus del Nilo Occidenta, Encefalitis de San Luis, Encefalitis
Japones)
Rabia
Rubeola- Sarampion
ENCEFALITIS HERPETICA (EH)
Es la causa más frecuente de la encefalitis esporádica no epidémica en adultos y constituye
hasta un 75% de las encefalitis de origen viral (1, 2, 3, 4, 5) .El agente causal es el 90% de las
veces el HSV tipo I excepto en la población neonatal en donde predomina el HSV tipo II.
La incidencia reportada es de 1/250000-500000 habitante por año (4).
La mortalidad sin tratamiento es elevada (cercana al 70%) aunque ha caído marcadamente
con el tratamiento con Aciclovir a menos del 15% (1) . A pesar de eso, las secuelas siguen
siendo una preocupación con un elevado número de epilepsia y desordenes
neuropsiquiátricos secundarios (1)
Se presenta en 2 grupos etarios alejados: niños pequeños menores de 3 años (30% de las
veces) y la mayor parte de los casos en adultos mayores de 50 años sin predilección de sexo
ni estacionalidad (2) .

PATOGENIA:

Es aún motivo de debate y controversias.

Es sabido que El HSV llega a los tejidos del huésped a través de las membranas mucosas o
la piel dañada. Se postula que el mecanismo más probable de transmisión al SNC sería por
vía retrógrada a partir del nervio olfatorio o trigémino con estación en el ganglio de Gasser
hacia el lóbulo temporal y la parte orbital del frontal aunque la vía hematógena también fue
descripta (2,5) . En estadios tempranos el compromiso es unilateral pero en infecciones
subagudas y tardíamente en el curso de la enfermedad suele puede verse compromiso
bilateral por transmisión del HSV a través de la comisura anterior (2).
La mayoría de los casos la EH se da por reactivación de HSV latente en el ganglio
trigeminal pudiendo hasta en un 30% de las veces suceder en el contexto de infección
primaria (1, 2, 5) .
Desde el punto de vista anatomopatológico se produce una encefalitis necrosante y
hemorrágica que compromete predominantemente al lóbulo temporal, la parte orbitaria del
frontal, cíngula y la ínsula (5) .

DIAGNOSTICO

Se basa fundamentalmente en el cuadro clínico, la evaluación del líquido cefalorraquídeo

(LCR) y las neuroimágenes. La biopsia cerebral que antiguamente era el métodos de
diagnostico de elección solo se reserva en caso de duda diagnostica.
La electroencefalografía aun se sigue recomendando como parte de la evaluación de
pacientes con encefalitis aunque su contribución sea limitada (2).

1-Cuadro Clínico:

La EH puede tener un comienzo brusco o insidioso precedido de pródromos pseudogripales

pero con rápida progresión. Solo en el 10-25% de los casos habrá lesiones cutáneas
concomitantes. Ocasionalmente pueden tener evolución subaguda y más leve (15-25%)
que suelen corresponder al HSV tipo II.
El cuadro clínico es el que corresponde a un síndrome encefalítico con o sin irritación
meníngea. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: Cefalea, fiebre, confusión,
desorientación o cualquier alteración del estado de conciencia hasta el coma, convulsiones,
déficits focales, alteraciones conductuales y meningismo (2, 3,5) .
La EH y la encefalopatía de otra etiología (viral o inflamatoria) tienen manifestaciones muy
similares y son muy difíciles de diferenciar por el cuadro clínico.

2-Liquido cefalorraquídeo (LCR):

Debe realizarse una punción lumbar (PL) a todos los pacientes en donde se sospecha EH.
En el 95% de los casos el LCR es patológico y muestra una presión de apertura normal o
ligeramente elevada, moderada pleocitosis linfocitaria (10-200/mm3), presencia de
eritrocitos (recuentos mínimamente elevados son comunes), glucorraquia normal o muy
levemente disminuida y hiperproteinorraquia (50-100mg/dl) (2,5) .
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para HSV es en la actualidad el Gold
Standard para el diagnóstico y es el método de elección con una sensibilidad del 96% y una
especificidad del 99%.
Pueden ocurrir falsos negativos de la PCR en estadios precoces de la enfermedad por eso,
ante un alto nivel de sospecha debe mantenerse la terapia empírica con aciclovir y repetirse
la PCR en LCR para HSV entre el 3º y 7º día ya que la reacción se mantiene positiva aún
dentro de la primer semana de tratamiento especifico (1, 2, 3, 5) .

3-Neuroimágenes:

Tomografía computada (TC): ): a pesar de su menor sensibilidad (25-80% para

diagnóstico de hallazgos sugestivos de EH, fundamentalmente baja en estadios
precoces), es la neuroimágen que se suele obtener inicialmente por disponibilidad y nos
brinda una rápida valoración del paciente permitiendo ver diagnósticos alternativos,
presencia de edema o desviación de la línea media que hicieran imposible la punción
lumbar (1, 2, 5) .
Los hallazgos sugestivos incluyen lesiones hipodensas (fundamentalmente en el lóbulo
temporal) con edema o realce de contraste que pueden progresar a lesiones
hemorrágicas. (1,2,5)

Resonancia magnética (RM): es la neuroimágen de elección con sensibilidad y

especificidad superior a la TC particularmente en estadios tempranos de la enfermedad.
Los hallazgos típicos consisten en lesiones hipointensas en T1 e hipeintensas en T2 con
aéreas de edema, con o sin hemorragia en los lóbulos temporal, frontoorbital, y cortex
insular con realce irregular luego de la administración de contraste.
El compromiso bilateral tradicionalmente se lo consideró patognomónico (4) en EH en
estadios tardíos aunque actualmente en estudios recientes se ha observado que estaría
más fuertemente asociado a patologías autoinmunes/inflamatorias asimismo como la
demostración de lesiones cerebrales fuera de los lóbulos temporal, frontal y límbico(2, 4)
.
 Mas del 90% de los casos con PCR + en LCR para HSV tendrán imágenes sugestivas
en la RM (5)
En estadios precoces aun con PCR- en LCR para HSV se están utilizando técnicas de
RM con difusión en donde se evidencia una temprana restricción en la difusión en el
lóbulo temporal y corteza insular demostrando mejoría en la sensibilidad de esta técnica
por sobre el FLAIR (2) .

4-Electroencefalograma (EEG):

Es una herramienta útil fundamentalmente en descartar estatus epiléptico no convulsivo en

pacientes con alteración de la conciencia (5) pero contribuye poco al diagnostico y
pronostico de la enfermedad (2) .
El patrón electroencéfalografico que más se asocia con EH es la presencia de descargas
periódicas epileptiformes focales o generalizadas y desaceleraciones focales (ondas lentas)
frontotemporales y occipitales entre los días 2 y 15 de enfermedad (2, 5) .

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Múltiples causas infecciosas y no infecciosas pueden confundirse con EH. (tabla3) (2, 5)

Tabla 3
Vasculares ( Accidente vascular cerebral-Hemorragia subaracnoidea-Trombosis del Seno
Venoso-Vasculitis)
Metabólicas (Encefalopatía hepática, urémica, hipoglucemica, hiponatremia)
Toxicas (abuso de alcohol, drogas)
Trauma
Neoplasias primarias o metastásicas
Epilepsia (estatus no convulsivo)
Infecciosas: Meningitis bacteriana aguda, otras meningoencefalitis virales, Meningitis
tuberculosa, Absceso de cerebro, empiema subdural, meningitis por Cryptococcus

MANEJO DE LA EH:

Habitualmente requieren manejo en unidad de cuidados críticos ya que pueden requerir

sostén hemodinámico y de la vía aérea.
El tratamiento de elección es Aciclovir endovenoso a dosis de 10 mg/kg cada 8 hs. y debe
ser iniciado precozmente mientras se continúa con el proceso diagnóstico ya que es el único
factor que ha demostrado mejorar el pronóstico y disminuir la mortalidad (2, 4) .
La duración del tratamiento es entre 14 y 21 días ya que terapias más cortas se asocian con
recaída.
El uso de corticosteroides para el manejo de la hipertensión endocraneana es controversial
(2, 4)
.
Antibióticos y dexametasona solo se iniciara ante la duda diagnostica y hasta los resultados
de exámenes de PCR y cultivos.
ALGORRITMO DE MANEJO

SOSPECHA DIAGNOSTICA
Sme. encefalítico
(Fiebre y deterioro de la conciencia/alteración de personalidad/conducta)

Imagen inicial TC (ante la presencia de edema de papila, foco, convulsiones)

y Punción Lumbar

Análisis del LCR: FQ con Pleocitosis

Se aguarda el resultado de PCR

Para HSV y RM

Inicio precoz de Aciclovir ev

BIBLIOGRAFIA

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724. doi: 10.1016/j.ncl.2018.07.001. Epub 2018 Sep 20. Review.PMID:30366550
2- Herpes Simplex Virus-1 Encephalitis in Adults: Pathophysiology, Diagnosis, and
Management. Bradshaw MJ, Venkatesan A. Neurotherapeutics. 2016 Jul;
13(3):493-508. doi: 10.1007/s13311-016-0433-7. Review.PMID:27106239
3- Acute Viral Encephalitis. Tyler KL.N Engl J Med. 2018 Aug 9; 379(6):557-566.
doi: 10.1056/NEJMra1708714. Review. PMID:30089069
4- Multimodal management of severe herpes simplex virus encephalitis: A case report
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H.Neurochirurgie. 2018 Jun; 64(3):183-189. doi: 10.1016/j.neuchi.2017.10.005.
Epub 2018 May 3. Review.PMID:29730051
5- Encefalitis. Llerena MC, Videla JJ, Saul P. Infectología crítica. Manejo de la
patología infecciosa en el paciente grave/ Carina Balasini, Maria Candela Llerena,
Rosa reina-11 ed. 1ºreimp-Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Médica
Panamericana, 2016