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HISTORIA CLÍNICA

LUGAR Y FECHA: Durango, Dgo. 10 de abril del 2019____________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Sara Teresita Hernández Arellano

Género: Femenino

Edad: 18 años

Ocupación: Estudiante

Escolaridad: universidad

Estado civil: Soltera

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Abuelo paternos sanos; abuelo materno desconoce su causa de muerte; abuela materna
fallecida por complicaciones en una cirugía a causa de una fractura de cadera;; una tía
materna fallecida por diabetes e hipertensión; dos hermanos en aparente buen estado de
salud.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

La paciente refiere haber tenido asma hace 9 años. Niega haber padecido hipertensión,
enfermedades cardiacas, psiquiátricas, o alguna otra infección grave. Niega cirugías y
traumatismos severos o convulsiones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

El paciente refiere tener todo el esquema de vacunación completo. Niega tener alcoholismo,
tabaquismo, toxicomanía, anabólicos, obesidad u otro antecedente no patológico.

MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Originario de Durango Dgo. Reside desde hace 18 años en el fracc. Bosques, Dgo.

Vive con sus padres en casa de cuatro habitaciones, con cocina separada de las
habitaciones y baño con excusado por separado; construida con ladrillo, techo y piso;
cuenta con todos los servicios públicos

Se baña y se cambia de ropa de dos a tres veces al día; cambia la ropa de la cama cada
semana; se lava las manos después de evacuar y antes de ingerir alimentos. Asiste una
vez al mes a consulta médica y no tiene contacto con enfermos infectocontagioso.
Come tres veces al día y suele consumir huevo diariamente, carne de res dos veces por
semana, pollo tres veces por semana, pescado o mariscos en forma muy ocasional, un
cuarto de litro de leche diariamente, frijoles, tortillas, pan (un bolillo por día), café soluble
dos tazas por día, dos piezas de fruta cada día, verduras tres veces a la semana. Guisa
con aceite vegetal. Come escaso picante. Sus comidas favoritas son las hamburguesas y
las pastas. Toma aproximadamente 2 litros de agua al día y refiere que no le gusta e
aguacate

PRESENCIA DE:

La paciente refiere aumento de apetito, niega cualquier otro padecimiento como vómitos,
anorexia, náuseas, disfagia, dolor gastrointestinal, poliuria, polaquiuria o incontinencia.

ACTIVIDAD/ EJERCICIO

TA 110/70, FC 70/min, FR 18/min, T° 37.1°C

PRESENCIA DE:

La paciente refiere tener fatiga y presencia de venas varicosas. Niega palpitaciones,


vértigos, lipotimias, diaforesis, cianosis, ortopnea, epistaxis, disnea, disfonía y tos.

SUEÑO Y DESCANSO

Menciona dormir 6 horas diariamente y refiere tener cansancio. Niega cualquier


padecimiento como insomnio, pesadillas, ojeras o alucinaciones.

COGNITIVO/ PERCEPTUAL

La paciente menciona no tener ninguna alteración como irritabilidad, acufenos, fosfenos,


calambres o falta de concentración.

AUTOPERCEPCION/ AUTOCONCEPTO

Menciona un buen estado de ánimo, pero con cambios repentinos de humor en cuanto a su
imagen corporal se acepta a si misma, pero refiere estar un poco pasada de peso. Menciona
tener ansiedad en ciertas situaciones. Niega algún tipo de fobia o temor.

ROL Y RELCIONES

Menciona tener un ambiente familiar positivo, convive diariamente con hermanos y padres,
menciona que de la persona que recibe mas apoyo es de su mama y el rol que desempeña
en su casa es de ayudar con las labores de su casa y cumplir con responsabilidades
escolares.
EXAMEN FISICO

CARACTERISTICAS DE:

Cabeza normocéfalo, con adecuada implantación de cabello, ojos simétricos con pupilas
isocóricas, normorreflexicas, oídos de implantación normal, con conductos auditivos
permeables, membrana timpánica con color normal. Cuello de forma, volumen y estado de
superficie normal, sin adenomegalias palpables. Lengua rosada, mucosa transparente sin
olor, ausencia de canino derecho, faringe en buen estado.

Tórax normolíneo con movimientos de amplexión y amplexación vibraciones vocales


normales, sonido claro pulmonar, campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de
estertores ni sibilancias, área cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad
y frecuencia.

Abdomen blando depresible, con dolor a la palpación superficial y profunda en hipocondrio


izquierdo y epigastrio.

Extremidades integras, simétricas, reflejos no explorados.

Uñas cortas, limpias, sin manchas, ni golpes. Así mismo una piel sana e hidratada.

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