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São Luís – MA
2009
MARKENNEDY SILVA JORGE
São Luís - MA
2009
Jorge, Markennedy Silva
A autogestão como modalidade de assistência à saúde
dos servidores do INCRA-MA: uma análise da baixa adesão ao
plano FASSINCRA-SAÚDE / Markennedy Silva Jorge. - São
Luis, 2009.
118 f.
Monografia (Graduação) – Curso de Administração,
Universidade Estadual do Maranhão, 2009.
CDU: 658.115(812.1)
MARKENNEDY SILVA JORGE
______________________________________
Gilson Martins Mendonça
Orientador - UEMA
______________________________________
Nome do Professor, Título
1° Examinador - UEMA
______________________________________
Nome do Professor, Título
2° Examinador - UEMA
São Luís
2009
Aos meus pais, Almiro (in memorian) e Tereza,
pelos ensinamentos e valores transmitidos, que
muito contribuíram para a minha educação e
formação do meu caráter.
Karl Marx
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo fazer uma avaliação sobre a aceitação da
autogestão como modelo ideal e economicamente justo para a prestação de
serviços de assistência à saúde aos servidores do Instituto Nacional de Colonização
e Reforma Agrária – INCRA, tomando como espaço de pesquisa a Superintendência
Regional daquele órgão no Estado do Maranhão. Neste estudo serão demonstradas
as situações que enfocam as características e vantagens dessa modalidade de
gestão em saúde para os servidores do INCRA, principalmente após a publicação da
Lei nº 9.656/98 que regulamenta a atividade das pessoas jurídicas de direito privado
que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde no segmento
conhecido como setor da saúde suplementar. A implantação desta Lei marca o início
da presença do Estado em um mercado que funcionou por aproximadamente 40
anos sem nenhuma interferência governamental. Convém ressaltar que o INCRA
mantém sua própria operadora de saúde, a FASSINCRA, que opera no setor a
pouco mais de 32 anos. São suas atividades e a relação com o seu público que o
presente estudo pretende demonstrar para, ao seu final, concluir se o modelo de
autogestão adotado pela FASSINCRA é adequado para prestar serviços de
assistência saúde aos servidores do INCRA e que ajustes esse modelo deverá
sofrer para atender às necessidades e exigências desses servidores.
The present work has as objective to make an evaluation on the acceptance of the
self management as ideal model and economically just for the rendering of services
of assistance to the health to the servers of the National Institute Colonization and
the Agrarian Reformation - INCRA, taking as research space the Regional
Supervision of that agency in the State of the Maranhão. In this study will be
demonstrated the situations that mainly after focus the advantages of this modality of
management for the servers of the INCRA the publication of the Law nº 9.656/98 that
it regulates the activity of the legal people of private law who more operate plans or
private insurances of assistance to the health in the known sector as suplemental
health. The implantation of this Law marks the beginning of the presence of the State
in a market that functioned approximately per 40 years without no governmental
interference. It bears mentionning that the INCRA keeps its proper operator of health,
the FASSINCRA, that little operates in the sector more than the 32 years. They are
its activities and the relation with its public who the present project intends to
demonstrate for, to its end, to conclude if the model of self management adopted for
the FASSINCRA is most appropriate to give to the assistance services health to the
servers of the INCRA and that adjustments this model will have to suffer to adjust
itself to the requirements of the servers.
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................4
1.4.1 Gerais..............................................................................................................8
1.4.2 Específicos......................................................................................................9
3 METODOLOGIA DA PESQUISA..........................................................................15
6.3 O plano-referência..........................................................................................53
7.4.1 Origens..........................................................................................................72
7.4.3 Financiamento...............................................................................................75
8 A FASSINCRA......................................................................................................85
8.1 História............................................................................................................85
10 CONCLUSÃO ...................................................................................................110
REFERÊNCIAS......................................................................................................113
APÊNDICES...........................................................................................................117
4
1. INTRODUÇÃO
A FASSINCRA foi criada, de acordo com seu estatuto (Art. 4º), com a
finalidade de prestar assistência a seus membros e respectivos dependentes,
concedendo-lhes, de acordo com suas disponibilidades, assistência médica
(hospitalar e ambulatorial) e odontológica além de auxílios especiais (excepcional e
funerário), tornando-se uma conquista e um patrimônio do servidor do INCRA em
todo o território nacional.
7
1.2. Hipóteses
1.4. Objetivos
1.4.1. Geral
1.4.2. Específicos
segmento, facilitando sua escolha na hora de optar por um dos modais disponíveis
no setor.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
1
Para a presente pesquisa serão levados em consideração somente os relatórios e planos de gestão relativos aos
anos de 2007 e 2008.
15
3. METODOLOGIA DA PESQUISA
Vale lembrar que essa medida fazia parte da política populista praticada
pelo governo vigente que, face à grande aceleração do ritmo industrial, atendeu às
reivindicações da classe trabalhadora em crescimento. Foi também uma
oportunidade do governo intervir em um sistema que claramente gerava um
superávit considerável, pois ao final do primeiro ano de existência, o número de
2
A tentativa de corrigir esse caráter excludente, o qual se refere o autor, só ocorreria na década de
60 com a criação do FUNRURAL.
21
Sobre esse aspecto, Gama (2003, p. 35) considera que a partir dos anos
50 as empresas mantiveram e ampliaram sistemas próprios de assistência à saúde
em decorrência de alguns fatores como, por exemplo, a provisão de assistência
médico-hospitalar ser considerada um importante benefício para o controle da força
de trabalho, constituindo-se numa ferramenta essencial para a administração de
recursos humanos. Outro aspecto importante, diz respeito às tentativas das
empresas multinacionais em oferecer um padrão de benefícios semelhante aos
disponibilizados por suas matrizes. Essa assistência diferenciada foi também
adotada por algumas empresas estatais.
22
A criação da CASSI foi um exemplo que deu certo, sua fundação ocorreu
em janeiro de 1944 e é considerado, até hoje, um dos melhores planos oferecidos a
um grupo de trabalhadores específico. Constitui-se também como uma das
principais operadoras representativas das autogestões em saúde no Brasil.
Era notório que a estrutura existente não tinha capacidade para suportar
uma demanda muito maior que a oferta de serviços médicos. A solução encontrada
pelo governo foi pagar à rede privada pelos serviços médicos prestados à
população. Mais complexa, essa estrutura necessitava de modificações que
culminaram na criação, em 1978, do Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS), que ajudou o trabalho de intermediação dos repasses
para iniciativa privada.
expansão, de 1969 até 1984, o número de leitos privados cresceu cerca de 500%,
de 74.543 leitos em 1969 para 348.255 em 1984, segundo Polignano (200-, p. 15).
Gama (2003, p. 37) observa que, apesar de ser aceita como explicação
para o crescimento do setor suplementar, a tese da universalização excludente de
Favaret e Oliveira (op. cit) sofre críticas de outros autores quanto a esse efeito
direto. Vale lembrar que os mesmos autores concordam que a queda na qualidade
dos serviços prestados é decorrente da diminuição do financiamento do setor
público. Gama (2003, p. 37) lembra ainda que “os empregados do mercado formal
de trabalho foram os primeiros a ter planos de saúde e já tinham acesso diferenciado
ao setor público quando do surgimento das CAP’s e dos IAP’s”, ou seja, sempre
buscaram um atendimento diferenciado dos demais extratos da população.
tinham direito à assistência prestada pelo INAMPS e os que não tinham nenhum
direito.
setor, que trabalhava com um custo menor e atendendo a uma grande parcela da
população carente de assistência, segundo Polignano (200-, p. 20). Assim, a
Previdência passa a comprar e pagar por serviços prestados por estados,
municípios, hospitais filantrópicos, públicos e universitários. É nesse momento que
acontecem pressões em prol da descentralização do sistema público de saúde.
[...] a parceria estava desfeita, à essa altura, nem os grupos médicos nem
as empresas precisavam mais do INAMPS. Uns porque já haviam
conquistado substancial fatia do mercado, vendendo diretamente seus
serviços a indivíduos ou firmas; outras porque preferiam dispensar o
controle exercido. (VIANNA, apud VILARINHO, 2003, P.62)
Uma das conquistas mais importantes desse evento foi a formação das
bases da seção da Constituição de 1988 que tratava da saúde, definindo-a como um
“direito de todos e dever do Estado”. Sobre esse texto constitucional, Polignano
(200-, p. 22) faz o seguinte comentário:
O que se viu a partir daí, porém, foi uma atuação do SUDS muito aquém
dos pressupostos iniciais. Parte dessa atuação ineficaz foi resultado dos vetos
presidenciais impostos ao SUDS, principalmente no tocante à descentralização dos
recursos financeiros, negando o repasse regular e automático aos estados e
municípios e mantendo a decisão sobre o repasse das verbas de acordo com a
vontade e os interesses do Governo central, dificultando também o gerenciamento
das ações em saúde em nível local. Foi vetado ainda o controle por parte da
33
Dois anos mais tarde, em 1996, o governo voltou a discutir a CPMF como
forma de dar um aporte a mais para a área de saúde. Em 1997 a contribuição voltou
34
a entrar em vigor com uma alíquota de 0,2% sobre toda movimentação bancária,
excetuando-se as negociações de ações na bolsa de valores, saques sobre
aposentadorias, seguro-desemprego, salários e transferência entre contas correntes
do mesmo titular. A partir de então a CPMF foi prorrogada diversas vezes com
alíquotas que chegaram a 0,38%. Em 2007, em seu último ano de vigência, essa
contribuição arrecadou 38 bilhões de reais.
Gama (idem) lembra que esses sistemas foram construídos por iniciativa
dos trabalhadores ao constituírem as inúmeras ligas operárias cujos reflexos se
materializaram nas caixas de assistência mútuas que tinham por finalidade proteger
esses trabalhadores dos riscos inerentes ao trabalho. A autora registra ainda que,
desde a década de 60 e durante toda a década de 70, as empresas médicas –
medicinas de grupo e cooperativas que comercializam assistência médica hospitalar
na forma de planos de saúde – cresceram impulsionadas pelas políticas
privatizantes promovidas pelo regime militar e pela operacionalização dos
convênios-empresa.
35
da massa assistida, porém, não foram criadas as condições estruturais para atender
essa demanda em crescimento.
Bahia (1999, p. 19) diz que em 1995 um documento publicado pelo Banco
Mundial destacava as diretrizes para a intervenção estatal no segmento de planos e
seguros privados. Esse documento previa a promoção de um ambiente competitivo a
fim de favorecer o aumento da eficiência, liberando ainda o Estado da exclusividade
da assistência e do financiamento do sistema como um todo. Assim, começaram a
ser discutidas as ações governamentais no sentido de instituir a regulamentação do
mercado de saúde suplementar a fim de estabelecer a padronização da cobertura e
coibir os abusos observados nas relações de consumo.
38
Para bem ilustrar essa situação, tomemos como exemplo uma ação
movida em 1995 contra a empresa Bradesco Seguros S/A, onde o autor da ação,
portador do vírus HIV, recorre à justiça do estado de São Paulo para tornar nula uma
cláusula contratual que estabelecia a exclusão de cobertura em caso de contração
do vírus HIV e conseqüentes doenças oportunistas associadas à AIDS. Nessa ação,
o juiz deu ganho de causa ao autor, anulando a cláusula contratual que restringia o
seu atendimento, entendendo que o autor fazia parte de um plano coletivo, cujo
contrato fora assinado pela sua empresa empregadora, e julgou improcedentes as
alegações da seguradora ré.
prossegue ressaltando que “os tempos são outros” e que “os direitos humanos são a
ordem do dia”. Concorda e ressalva que “é muito justo e imperativo de mercado que
o empresário busque o lucro, mas que o faça eticamente, humanitariamente,
respeitando os direitos maiores da raça humana, dentre eles a saúde e a vida.” Cita
o artigo 5º da Constituição Federal que “assegura o direito à vida” e, ao citar o artigo
196 da Constituição, “assevera que saúde é direito de todos e, como fez questão a
seguradora ré de ressaltar, dever do Estado”.
Esse último argumento, de acordo com Gama (idem, p. 29), foi mais
determinante na instituição do ressarcimento, devido ao registro de fraudes
relacionadas à dupla cobrança (ao SUS e a planos privados) por parte de hospitais
conveniados aos dois setores. Ao internar um paciente do setor privado, essas
instituições emitiam uma AIH (autorização de internação hospitalar) para o SUS e,
da mesma forma, enviavam o faturamento para as operadoras de planos ou seguros
privados de saúde.
6.3. O Plano-referência
Vilarinho (2003, p. 79) destaca o papel das autogestões através das suas
entidades representativas, CIEFAS e ABRASPE, que, devido as suas grandes
estruturas, puderam construir um modelo homogêneo de procedimentos em todo o
país, como por exemplo, a unificação de tabelas para remuneração de honorários
médicos, taxas de diárias, etc.
O autor não nega que é “preferível o mecanismo de controle que for mais
geral, mais difuso, mais automático” e afirma que o próprio mercado é o melhor dos
mecanismos de controle, já que, através da livre concorrência, em princípio, obtêm-
se os melhores resultados com os menores custos e sem a necessidade do uso de
poder. Porém, “há muita coisa que escapa do controle do mercado, seja porque há
outros valores além do econômico” (pois o mercado só controla a eficiência
econômica), seja porque, mesmo no plano econômico, o mercado deixa, muitas
59
Ademais, a ANS chega para regular uma atividade que não era antes
realizada por entidades estatais agora privatizadas – como no caso das
telecomunicações e de energia – mas para interferir em uma atividade privada que
nunca havia sido objeto de regulação por parte do Estado. Isto, por si só, já a
diferencia das demais agências.
7. O DESENVOLVIMENTO DA AUTOGESTÃO
organizadas em escala nacional. Em sua obra pode-se conhecer a célebre frase que
viria a se tronar o “lema da autogestão” na atualidade: “a libertação dos
trabalhadores será obra dos próprios trabalhadores” (NASCIMENTO, 2003, p. 1).
3
Indústria Wallig de fogões em Porto Alegre/RS; Tecelagem Parahyba, indústria de cobertores em Recife/PE e
S. José dos Campos/SP; Makerly, fábrica de sapatos da cidade de Franca/SP; e outras empresas de médio e
pequeno porte.
70
entidade importante na luta dos trabalhadores pela preservação dos seus postos de
trabalho e na prestação de assessoria para a criação e funcionamento de novas
empresas solidárias.
7.4.1. Origens
uma vez que, os custos dos tratamentos mais caros e complexos terminavam por
ser assumidos pelo INAMPS.
7.4.2. Conceito
7.4.3. Financiamento
De acordo com o CIEFAS (apud GAMA, 2003, p. 52) a maioria (62%) das
autogestões em saúde é formada por entidades jurídicas paralelas, sendo que,
destas, 21% são fundações, 21% são associações, 13% são caixas assistenciais,
5% são caixas previdenciárias e 2% são sindicatos. 24% são constituídas pelos
departamentos de benefícios das empresas e 14% são consideradas outros tipos de
autogestões.
A partir desse ano [1982] foi permitido que as empresas declarassem como
despesa operacional o gasto com planos de saúde para seus trabalhadores
no IRPJ, repassando-o para o preço dos produtos. Dessa forma, ao colocar
as despesas com planos de saúde de seus empregados como custo
operacional, o montante da despesa aumenta, diminuindo a quantidade de
imposto a pagar (GAMA, idem).
O termo “serviços próprios de saúde” era usado pelo governo na época para
caracterizar as empresas que ofereciam planos de saúde a seus
empregados e que, por isso, podiam fazer algumas deduções do
recolhimento à Previdência Social (CIEFAS, idem)
Teixeira (2007, p. 62) ressalta que essa prática abre caminho para
condutas médicas questionáveis, como o recebimento de bonificações por parte das
empresas fornecedoras desses materiais. De acordo com alguns representantes das
autogestões, os gastos com OPMES chegam a representar um quarto das contas
hospitalares das entidades e até o momento ainda não existem regras para essa
prática.
8. A FASSINCRA
8.1. História
4
Para criar uma fundação, far-lhe-á o seu instituidor, por escritura pública ou testamento, dotação especial de
bens livres, especificando o fim a que se destina, e declarando, se quiser, a maneira de administrá-la (Art. 24 da
Lei 3.071 de 01/01/1916 revogada pela Lei 10.406 de 10/01/2002 que institui o Código Civil Brasileiro).
87
5
Art. 18 do Plano FASSINCRA-SAÚDE
90
6
Para titulares com ou sem dependentes
7
Obedecendo os percentuais de co-participação por evento/procedimento do quadro 3.
91
Consultas 30%
Internações/cirurgias 20%
Exames 30%
8.3.2. Cobertura
8
Os valores de referência são da tabela CBHPM em vigência (4ª edição com redutor de 20%)
92
Vale lembrar que a Fundação, por sua natureza e finalidade, não gasta
com divulgação, estratégia muito utilizada por empresas de mercado em busca de
potenciais consumidores, o que não se aplica à FASSINCRA.
Gênero
Feminino 40%
Masculino 60%
Gráfico 1. Gênero
Faixa etária
mais de 50 20 a 30 anos
41 a 50 anos anos 5% 13%
18%
31 a 40 anos
64%
Grau de instrução
P. graduado
E. médio
8%
completo 28%
Sup. completo
44%
Sup.
incompleto
20%
Estado Civil
Outros 20%
Solteiro 33%
Divorciado 13%
Casado 34%
Dependentes
Não 45%
Sim 55%
Por este gráfico, percebe-se que mais da metade (55%) dos beneficiários
entrevistados declarou que possui dependentes, ou seja, 22 deles estão nesta
condição. Pelo gráfico 4 que avalia o número de servidores casados, já se percebia
que pelo menos 14 servidores possuíam pelo menos 1 dependente, o cônjuge.
Quando perguntados se possuíam dependentes, esse número saltou para 22.
casado, teria descontado 240 reais (8%) do seu salário para manter o plano de
saúde para si e para o seu cônjuge. Distribuído de forma per capta, esse valor cai
para 120 reais e assim sucessivamente à medida que o número de dependentes for
aumentando.
De 3 a 5 5% Mais de 5 0%
Menos de 3
95%
não quis ser solidário no passado agora quer usufruir das vantagens do presente e
do futuro como beneficiário.
Remuneração
Acima de
Até 1500,00 3%
4500,00 8%
De 3000,01 a
De 1500,01 a
4500,00 37%
3000,00 52%
Avaliação do SUS
Péssimo 87%
Pelo que se pode notar nesse gráfico, nenhum dos entrevistados tem uma
boa impressão da assistência prestada pelo Sistema Único de Saúde, o SUS. Boa
parte dos entrevistados concorda que o complexo formado pelo Hospital
Universitário e pelo Materno Infantil presta uma assistência razoável, porém, a
pergunta avalia o sistema como um todo.
Não 3%
Sim 97%
Sim 33%
Não 67%
Medicina de
Grupo 10%
Coop. Médica
23%
Autogestão
67% Seguro Saúde
0%
Muito
Insatisfeito 5%
Muito satisfeito insatisfeito 0%
30%
Satisfeito 65%
O nível de satisfação dos usuários com seu plano de saúde tem sido bem
avaliado desde a implantação da legislação específica em 1999. Se durante a
década de 90 os planos de saúde lideravam o ranking de reclamações nos órgãos
de defesa do consumidor, esse posto agora é assumido pelas empresas de telefonia
e bancos privados.
9
Excluindo-se o valor de co-participação máximo de R$ 260,00 mensais cobrado pelo uso do plano
106
Abrangência
70%
Conhecem
20%
Não conhecem
35%
Conhecem
pouco 45%
Baixo 13%
Alto 33%
Justo 54%
Como todo aumento de despesa, esse reajuste não foi bem recebido
pelos servidores beneficiários da FASSINCRA. No entanto, como compensação, o
valor do custeio (co-participação) de todos os procedimentos constantes no quadro 3
foi reajustado, para menor, em média de 15%.
108
Inferior 3%
Equivalente
30%
Superior 67%
Não 10%
Mais ou menos
20%
Sim 70%
Fraca 5%
Razoável 33%
Boa 62%
10. CONCLUSÃO
O que se percebe nos dias atuais, é que os servidores mais novos ainda
não absorveram o espírito mutualista dos antigos e ainda deixam prevalecer o
individualismo, característica muito prejudicial dentro de uma coletividade.
É pertinente afirmar que, por ser uma fundação sem finalidade comercial,
de natureza singular, de caráter contributivo e solidário, voltada a um grupo
específico de trabalhadores, a FASSINCRA atende sem distinção e de forma
equânime a todos os seus membros. O que parece ser justo para alguns, não o é
para outros. Os servidores mais bem remunerados alegam que toda a carga de
financiamento do plano recai sobre si, já que o desconto absoluto em folha é maior
que o dos demais.
REFERÊNCIAS
BAHIA, Lígia; VIANA, Ana L. Nota sobre a regulação dos planos de saúde de
empresas no Brasil. In: Regulação & Saúde: estrutura, evolução e perspectivas da
assistência médica suplementar / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde
Suplementar. – Rio de Janeiro: ANS, pp. 7-18, 2002.
FURTADO, Rogério. Previdência, 80 anos. Revista ADUSP, São Paulo, n. 30, p. 25-
33, jun. 2003. Disponível em: < http://www.adusp.org.br/revista/30/r30a04.pdf>
Acesso em: 17 jun. 2009
PINOTTI, José A. A doença do INAMPS. Folha de São Paulo. São Paulo, 26 Abr.
1993.
SANTOS, Marco Cabral dos. Revolta da Vacina: Osvaldo Cruz e Pereira Passos
tentam sanear o Rio. Disponível em: <http://educacao.uol.com.br/historia-
brasil/ult1702u39.jhtm> Acesso em: 25 jan. 2009.
116
STOTZ, Eduardo N. Movimentos sociais em saúde: notas para uma discussão. In:
Cadernos de Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação
Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, 1994.
APÊNDICE
1. Gênero
( ) Masculino ( ) Feminino
2. Faixa etária
3. Grau de instrução
4. Estado civil
5. Possui dependentes?
( ) Sim ( ) Não
6. Quantos?
( ) De 1 a 3 ( ) De 3 a 5 ( ) Mais de 5
7. Faixa salarial R$
9. ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
15. O desconto entre 6,5% a 8% da remuneração para cobrir gastos com plano
de saúde é considerado:
16. Como avalia os planos próprios das empresas (autogestão) frente às outras
modalidades de assistência (medicina de grupo, cooperativa médica, seguro-
saúde, etc.) que atuam em São Luís-MA:
( ) Sim ( ) Não