2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso de Emiliano Zapata Salazar.

El Caudillo del Sur”

HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO

CICLO ESCOLAR 2019-2020

Con el propósito de prever y brindar atención oportuna y eficaz a su hijo(a) durante el ciclo escolar, se solicita contestar
con veracidad la siguiente información:

1. Nombre del alumno (Apellido Paterno, Materno y Nombres):

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______________________________________________________________________________________________
2. Domicilio: Referencia:
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
3. Tel. Casa: Celular: Correo Electrónico:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4. Edad: Años Meses Sexo Peso talla
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
5. En caso de emergencia avisar a:
Nombre, Parentesco, Lugar de Trabajo y Teléfono
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Nombre, Parentesco, Lugar de Trabajo y Teléfono

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo (a) ha padecido durante los últimos 12 meses:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia y mencionar sus recomendaciones.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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8. Institución que brinda el servicio médico a su hijo(a) como derechohabiente:
ISSEMYN_____ ISSSTE______ IMSS_____ OTRO_____
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN BÁSICA Y NORMAL
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA
SUBDIRECCION REGIONAL DE EDUCACIÓN BÁSICA CUAUTITLÁN IZCALLI

C, Chiapas S/N, San Juan Atlamica , Cuautitlán Izcalli Estado de México,

Tels.: 58 17 50 64 , Correo electrónico: 15ees0430h@dgeb.gob.mx
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9. En caso de no ser derechohabiente, proporcionar nombre y número de teléfono del médico

familiar:_______________________________________________________________________________________

10. Mencione si la madre del menor presento complicaciones durante el embarazo y/o al momento del nacimiento del
menor:________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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11. ¿Su hijo padece alguna de las siguientes enfermedades?

MARQUE CON “X” LA RESPUESTA SI NO SI NO

Sobrepeso u Obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
Enfermedades del corazón Desnutrición
Bronquitis Amigdalitis (anginas)
Hemorragias Anemia
Epilepsia(ataques, convulsiones) Hepatitis
Fiebre Reumática Neoplasias (tumores)
Cáncer ¿Otras enfermedades
crónicas)
Especifique:

HA DETECTADO EN EL NIÑO (A) QUE: SI NO SI NO

¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
¿Le da fiebre con frecuencia mayor a 40°? ¿Se desmaya con frecuencia?
¿Le falta aire después de hacer ejercicio? ¿Ha recibido alguna vez transfusión
sanguínea?
¿Presenta algún tipo de alergia? ¿Cuenta con algún antecedente
Especifique cual: médico que impida a su hijo (a)
Medicamento (s) realizar actividad física o deportiva?
__________________________________ Especifique Cual:
Alimentos__________________________ ____________________________
__________________________________ ____________________________
__________________________________ ____________________________
____________________________
Animales:__________________________
____________________________
__________________________________
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
En caso afirmativo mencione si existe
alguna secuela y cual.

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DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA
SUBDIRECCION REGIONAL DE EDUCACIÓN BÁSICA CUAUTITLÁN IZCALLI

C, Chiapas S/N, San Juan Atlamica , Cuautitlán Izcalli Estado de México,

Tels.: 58 17 50 64 , Correo electrónico: 15ees0430h@dgeb.gob.mx
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MARQUE CON “X” SI REQUIERE EL USO DE SI NO SI NO

ALGUNO DE LOS SIGUIENTE AUXILIARES
Auditivo Anteojos o lupa
Aparato ortopédico para su
Tratamiento ortopédico (plantillas, desplazamiento (andadera,
cuñas, zapatos y/o mangueras Muleta, bastón y/o silla de
ortopédicas) ruedas)
Especifique cual Especifique cual
________________________________ _________________________
________________________________ __
______

Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo (a) o
tutorado (a):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
que cursará el _____________________grado, del nivel educativo ______________________________, en
la escuela______________________________________________________________________________
del municipio de ________________________________________________________________________.

Nombre y Firma del Padre o Tutor

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Lugar y fecha

Cuautitlán Izcalli Estado de México a ______________________ de ____________________de 20______

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